硬膜下血肿患者的快速康复护理

葛木子 袁佳程 李莎 梁鹤 赵津艺

硬膜下血肿是临床常见的神经外科疾病，血肿增大之后会压迫患者脑干、脑室，引发患者颅内压升高，出现头晕、呕吐、意识障碍等症状。

硬膜下血肿（CSDH）多发生在有不确定病史和轻度创伤病史的老年人中，症状通常在颅脑损伤后3周以上开始出现。主要症状是慢性颅内高压和神经系统症状。一些患者可能会出现精神智力症状，如失忆、理解力差、智力低下和精神障碍。血肿主要位于额叶、顶叶和颞区。在头颅CT扫描中，半月形或半月形混合密度或高密度阴影出现在颅骨内板下。钻孔排水是切割的首选方案。改善术后恢复（ERAS）它强调以患者为中心的服务理念，并指临床实践计划，旨在通过优化手术期间的临床路线，减少患者对手术的压力反应，减少并发症，缩短医院就诊时间，促进患者康复。临床路径以循环医学为基础，通过专门设计的临床路径表对特定疾病或临床活动实施护理干预，该表以流程、合理化和个性化为特征，具有广泛的临床应用。

硬膜下血肿通常来自严重的脑损伤，主要由交通事故、跌倒等引起。硬膜下血肿主要表现为硬膜下腔出血，当血肿生长时，会产生挤压脑干和脑室的空间消耗效应，导致颅内压异常升高、呕吐、头痛、意识障碍等。据报告，硬膜下血肿的整体发病率为每年每10万人1.72至20.6人，其中老年人的发病率尤其高。且随着人口的老龄化和越来越频繁地使用抗凝、抗血小板药，以及影像学的发展，硬膜下血肿在世界范围内变得越来越常见。据估计，到2025年，它可能会成为最常见的神经外科疾病。当前，手术清除血肿仍然是治疗硬膜下血肿症状患者的主要方法，但是硬膜下血肿手术术后患者若是护理不当，会提高术后并发症的发病率，甚至引发二次手术。有研究指出快速康复理念护理应用于硬膜下血肿术后护理临床效果较佳，有利于硬膜下血肿患者康复。

一、硬膜下血肿临床症状

近年来，慢性硬膜下血肿的发病率逐年增加，约占颅内血肿的10%。该病主要由轻度头部损伤引起，但其出血因素和来源尚未确定。慢性硬膜下血肿的主要表现是颅内压异常升高，主要原因是血肿扩大和大脑立即受压。该病的常见症状还包括头痛、癫痫、精神状态改变、虚弱、感觉障碍、构音障碍、步态障碍、恶心呕吐、中风和昏迷。

二、硬膜下血肿患者的快速康复护理

1.快速康复护理概述

快速康复外科理念由 Kehlet 医生于上世纪 90 年代首先提出并应用，也称术后促进康复计划（enhanced recovery after surgery program ERAS program），是一种新围术期处理方法。ERAS以外科学、麻醉学、康复治疗学、护理学为基础，在充分评估病人病情的基础上，以病人为护理重点，开展预测护理评估，有针对性的治疗和快速康复路径可以显著缩短患者的手术时间，加快患者术后第一次下床的时间，减少失血，减少并发症，缩短患者的康复时间。因此，ERAS治疗计划是一种围手术期治疗计划，可以减少患者的手术创伤，减轻患者手术前后的生理和心理创伤压力，加快患者手术创伤恢复时间，缩短医院就诊时间，降低医院成本。

2.硬膜下血肿患者快速康复措施

（1）术前护理

进行入学培训，改进各种术前测试和检查，并及时向医生报告异常结果；监测患者意识、生命体征和肢体运动，并帮助进行必要的生命护理。进行术前健康宣教：在责任护士指导下按照要求进行术前准备，医护人员手术前对患者各项手术指征进行评估，护理人员确认各项检查是否完成，指导患者术前8小时不再进食，术前6小时不再饮水；评估患者心理、营养水平及体质状况，说清快速康复外科理念护理的具体做法；对患者进行心理支持，指导术后呼吸方法、拍背方法、预防压疮及其他不良反应的措施。快速康复理念下，术前一般给此类手术患者留置腹腔引流管。手术过程中，根据每位患者的情况评估是否放置了污水管。手术后，根据污水管的特殊情况和腹部超声检查结果，将污水管拉出。

（2）术中护理

预防手术中低体温发生，注意调节室温防止病人着凉，保持内镜室温度在22℃～25℃；注意患者保暖，對患者暴露的身体部位要加盖毛毯棉被等，尤其是冬季，冬季手术在术中可使用加温毯、液体加温等方式保持患者体温在 36.0℃～36.5℃。夏季手术室空调开启，温度低，注意给患者进行保温护理，老年患者更要注意保温。术前及时去除患者湿冷衣物。根据患者实际情况控制液体输量，或者采取输液保温措施。采用气管插管全身麻醉；对患者的各项生命指数进行监测，如心电监护等等。

（3）术后护理

待手术结束，观察麻醉后清醒与否，送病人回病房，与责任护士做好交接手续，交待术中情况及护理要求，责任护士应了解患者的各项情况。落实看护工作，给与体位护理，全麻清醒前的体位一般是去枕平卧位6小时，为了防止误吸，要叮嘱家属帮助病人头偏向一侧。麻醉清醒后，平卧满6小时，血压稳定的患者，允许低平枕卧位，这样保持顺畅的呼吸还有助于血液循环、伤口愈合、止痛和舒适。正确固定IV。引流囊在头部以下20cm。保持流量稳定。仔细监测引流液的量、颜色和性质，以避免引流速度过快时出现颅内低血压。根据排空体积和头颅CT检查，术后48至72小时常规移除硬膜下排空管，一些患者可能会延长排空时间；与医生一起检查脑部断层扫描并移除引流管，在此之前确保已有导管通畅，妥善固定各种引流管路，防止脱落，并观察引流液的流量﹑颜色﹑性质等，以此去判断病人康复效果。

指导病人切换饮食。术后6小时进食流质饮食，术后24至48小时指导病人由流质饮食逐渐改进食半流质饮食，随后在过渡到普食。根据病人实际情况，指导病人进行简单的康复训练，术后6小时，与家人或护理人员一起下床，引导他们逐渐增加锻炼和活动，而不会造成疼痛，如果他们在行动中不适头晕，建议他们停止并留在床上。手术后3个月，可以进行散步、慢跑、上下楼梯等日常活动。

三、硬膜下血肿患者的快速康复护理研究成果

随着医学模式的不断发展，快速康复（FTS）的概念逐渐出现，并广泛应用于胃癌的临床治疗。快速康复护理是根据患者的病情、需求和身体制定针对性治疗措施的模式。在快速康復护理理念的要求下，护理人员需要更重视术前术后对患者的营养状况、心理情绪等具体情况的了解，关注情绪对治疗的影响，督促患者接受快速康复理念，提高护理的有效性。

国内陆波、陈刚等学者研究快速康复理念，认为快速康复护理能够减少或消除手术造成的心理和身体创伤压力，促进患者早日康复。一些研究人员认为，康复手术中的护理理念鼓励患者尽快康复，促进血液循环，促进功能恢复，并降低并发症的可能性。尽量减少患者在围手术期的疼痛，降低手术风险。

在上述措施的基础上，ERAS在治疗中引入了一种多学科的密切合作形式，包括：1.告知患者计划的麻醉和手术治疗计划，减少患者的恐惧和焦虑，并确保患者的睡眠质量；2.告知患者手术治疗的预期目标、可能的并发症、应急计划和治疗过程等；3.告知患者术中最重要的ERAS快速康复措施，鼓励患者术后第二天早点吃饭，拔管当天早点活动，术后吸氧，告知术后疼痛程度、控制措施、理疗和其他相关医学知识；4.出院后告知患者注意事项；5.术前完成肺功能评估，术后进行早期肺康复锻炼。呼吸高反应性和肺功能降低的患者，尤其是70岁以上肥胖、长期吸烟、肺哮喘和慢性阻塞性肺病患者，应在手术后使用糖皮质激素和支气管扩张剂吸入治疗。患者在手术前6小时禁食，手术前2小时禁止喝水。以前没有糖尿病的患者在手术前2小时接受治疗。

四、加速康复理念

加速康复理念的早期概念被称为快速康复外科理念，由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年首次提出。在不断改进之后，欧洲临床营养和代谢委员会于2005年提出了这一概念，并将其定义为“加速康复手术”。其核心内容是将手术、麻醉、营养和护理的新技术和概念与手术、麻醉和营养和护理手段有效结合，以促进手术期间的康复，并引入基于循证医学的围手术期优化方法，旨在减少患者的应激反应和并发症，从而显著减少康复所需的时间。目前，许多学科的研究表明，其概念具有一定的有效性和安全性。研究表明，随着中国社会的老龄化，年龄≥65岁的老年人慢性硬膜下血肿的患病率持续增加，这对于使用加速康复手术治疗此类患者的物理治疗具有非常重要的社会意义。因此，本研究旨在将加速康复外科理疗应用于老年慢性硬膜下血肿患者，优化围手术期的各个方面，减少此类患者的并发症发生率、住院时间和费用，从而改善患者的医疗体验，并为未来的研究提供一些参考。在术前准备过程中，加速康复理疗小组与医疗护理和麻醉等医疗团队一起成立了一个由外科医生领导的诊断和治疗小组，介绍相关的围手术期信息、手术方法和各种建议，以促进患者及其家属的康复，缓解患者的焦虑，以便在治疗过程中获得患者的最佳理解和合作。同时，我们应充分优化一些术前准备工作，如缩小皮肤准备范围，缓解患者对手术的心理恐惧，指导床上大便训练，尽量减少术后放置导尿管的可能性，减少尿路感染的发生率，避免疼痛和其他不适。此外，手术前喝糖水可以减少胃肠道对饥饿的应激反应。在手术期间，加速康复理疗组的麻醉应在局部麻醉的基础上辅以右美托咪定镇静，以减少手术期间的疼痛、不适、恐惧和焦虑。在手术和转移过程中，应特别注意保存来自环境的热量、消毒、输液、生理盐水冲洗等方面，以减少低温的发生。手术过程中，保持微创理念，在手术过程中缓慢冲洗和排空血肿，逐渐释放颅内压力，减少手术等因素引起的机体应激反应。

经对文献综合分析并结合临床经验，总结快速康复的显著特点是患者康复快、住院天数短，当时护理工作量较大，护理人员护士围绕治疗必须的输液、管道护理等护理操作，还有提供更广泛的健康教育、饮食活动指导，在新病人接待时候说服交流，术前要安慰要准备工作，当日手术病人基础护理，工作非常忙碌，但是都是很有价值的，有利于患者康复，最终节约了医疗资源。由于良好的健康教育使患者对快速康复护理的接受程度更高，因此健康教育是快速康复护理取得较好效果的关键环节。

（作者单位：山东中医药大学）