特殊中药饮片调剂注意事项*

周从辉,陈树和,陈洪燕,闫斌,黄正德,杨国营,李学林

(1.湖北省中医院药事部,武汉 430061;2.湖北中医药大学附属医院药事部,武汉 430061;3.湖北省中医药研究院中药研究所,武汉 430074;4.河南中医药大学第一附属医院药学部,郑州 450000)

中药饮片调剂是指中药学专业技术人员按操作规程调剂处方药品,主要包括审核处方、调配、复核、发药等过程。特殊中药饮片主要包括特殊煎服方法中药饮片、医疗用毒性中药及有毒中药饮片、麻醉中药饮片、妊娠禁忌中药饮片、具有肝肾毒性中药饮片、需临方炮制中药饮片等几大类。特殊中药饮片在中药饮片调剂中占有十分重要的地位,其调剂质量往往直接影响中药使用安全与疗效,是中药饮片调剂的一个极其重要的环节。笔者针对这几类特殊中药饮片的调剂注意事项,进行分类归纳总结,并对调剂关键技术点进行探讨,以期不断提高中药饮片调剂质量,保证临床疗效和安全,更好地为患者服务。

1 特殊煎服方法中药饮片的调剂

中药的煎服方法是由中药饮片的性状、功能主治以及病证的缓急决定的。特殊煎服方法包括先煎、后下、包煎、另煎(另炖)、溶化(烊化)、煎汤代水、其他(如冲服和吞服)等[1]。先煎有利于降低某些有毒中药饮片的毒性[2],也能促进矿物、贝壳以及动物角甲类饮片有效成分的溶出。后下则可减少对不稳定有效成分的破坏或挥发性成分的散失。另煎(另炖)主要包括一些贵细饮片,如人参、西洋参等。包煎主要用于含淀粉多、易糊化的饮片,如车前子等;漂浮于液面或沉于锅底的中药,如蒲黄、海金沙等;以及带绒毛,有刺激性的饮片,如辛夷、旋覆花等,调剂时采用单包方式。具体中药饮片品种见表1和表2。

表1 需特殊方法煎煮的中药饮片品种

特殊煎服方法饮片的调剂注意事项主要有:

1.1处方中有特殊煎煮要求的中药饮片 如处方有脚注,包括特殊煎法、服用方法等,应按脚注要求进行调配;如处方未标明脚注,建议也按《中药汤剂煎煮规范》《中药饮片调剂技术规范专家共识(2021年版)》[3]规定的中药特殊煎服方法进行调配,充分发挥中药疗效,保障中药用药安全。

1.2处方中有先煎、后下、另煎、烊化(熔化)类中药饮片 ①应另包,不与其他群药同包;②调配时需分剂量包装并注明其煎煮方法;③包装时应将其放置包装袋上部明显位置,以便提示复核发药人员交代患者煎煮方法、注意事项,有效避免交代遗漏和用药差错。

1.3处方中有包煎类中药饮片 ①应单包,分剂量单独包装并注明用法,可与其他群药同包;②可采用预包装的形式提前包装并标识清楚,以利于提高中药调配效率。

1.4处方中有贵细中药饮片 ①应指定由专人负责调配,便于管理;②分剂量误差控制在±2%以内。

1.5发药及用药交代 重点向患者交代处方中特殊煎煮饮片品种及煎煮方法,如先煎、后下、另煎、烊化等,以及加水量、煎煮时间、煎煮次数、火候大小等要求。

目前部分患者对中药饮片先煎、久煎的要求缺乏认知,从而出现因某些特殊中药饮片煎煮不当导致的临床疗效不佳及不良反应等情况时有发生,这就对中药调剂人员提出了更高要求,关键是要做好分类包装、标识和用药交代。中药师要熟练掌握特殊煎煮方法中药饮片性味特点以及煎煮要求,充分煎出中药有效成分,保障临床疗效。

2 医疗用毒性中药及有毒中药饮片调剂

医疗用毒性药品是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近,使用不当会致人中毒或死亡的药品。《医疗用毒性药品管理办法》规定的中药品种有28种[4]。其用法用量必须符合《中华人民共和国药典》《医疗用毒性药品管理办法》《医院中药饮片管理规范》[5]等有关规定。28种医疗用毒性中药用法用量详见《中药饮片临床应用规范》附录B[6]。

有毒中药饮片是指在正常用法、用量情况下,容易对患者机体造成不同程度伤害或死亡的中药。品种包括除《医疗用毒性药品管理办法》中的28种医疗用毒性中药品种以外,《中华人民共和国药典》(2020年版一部)或各省、自治区、直辖市中药饮片炮制规范等收载的标示有毒性的中药,包括有大毒、有毒和有小毒三类[7-8],共83种。有毒中药饮片品种用法用量详见《中药饮片临床应用规范》附录A[6]。

医疗用毒性中药及有毒中药饮片的调剂注意事项主要有:

2.1处方中含医疗用毒性中药 ①内服时严禁超剂量使用,一次处方不得超过2 d极量,即使医师双签字也不得调剂;②调剂时,总剂量和分剂量误差控制在±1%以内;③处方未注明“生用”的,应给付炮制品;④调配人员应采取相应的防护措施,须执行专人负责、专柜加锁、专用账册。

2.2处方中含有毒中药饮片 ①单味有毒中药饮片剂量不应超出《中华人民共和国药典》或各省、自治区、直辖市中药饮片炮制规范规定的上限;②如因病情确实需要超剂量使用时,应当请处方医师双签名确认后方可调配;③如在审方时对有毒中药饮片处方有疑问,需与处方医师联系,经处方医师重新审定后方可调配。

2.3发药及用药交代 ①严格执行“四查十对”,交待毒性中药饮片的用法用量、特殊煎煮法、服药禁忌以及可能出现中毒的症状,耐心解答有关用药安全等方面的咨询;②交代服药期间若有不适,应立即停药,咨询医师或药师,必要时复诊;③若与其他中西药同时服用,注意药物间可能的相互作用,建议间隔1～2 h,并咨询医师。

中医药学十分重视中药毒性,古代医籍中包含大量关于安全用药的论述。《本草纲目》收载有毒中药草部74种,金石部33种,虫部41种[9-11],并详细描述有毒中药的毒性分级、配伍禁忌以及中毒解救方法等内容,如对某些有毒中药采用炒、烘、焙等高温炮制方法或者特殊的煎煮方法(先煎、久煎)等,可以达到很好的减毒增效作用,为临床使用有毒中药提供借鉴和指导。随着中药研究的不断深入,对毒性中药饮片煎煮的技术要求还需进一步完善,对毒性饮片煎煮过程中毒性成分的变化规律还需进行系统研究,最大限度地降低中药毒性,保障临床用药安全。

3 麻醉中药饮片的调剂

在《麻醉药品品种目录》[12]中,中药罂粟壳是唯一列入的中药品种(蜜罂粟壳按各省当地管理规范执行)。调剂罂粟壳应参照《医院中药饮片管理规范》[4]执行,注意以下几个方面:

3.1罂粟壳处方合法性审核 ①处方必须是淡红色麻醉药品专用处方;②处方必须有具麻醉药品处方权的执业医师签名。

3.2处方中罂粟壳用量 成人一次常用量3～6 g·d-1,每张处方不得超过3 d常用量,连续使用不得超过7 d。

3.3罂粟壳不得单方发药 ①对于散装饮片,应混入中药复方中,不得单包;②如为小包装饮片,应按规定将其他小包装的中药饮片拆包后,与罂粟壳混合后发药。

4 妊娠禁忌中药饮片的调剂

妊娠禁用药是指某些能损伤胎元以致坠胎或对孕妇有严重不良反应的毒性较强或药性猛烈的中药,孕妇严禁使用。主要有千金子、巴豆、川乌等毒性饮片以及三棱、莪术、阿魏、麝香等中药。妊娠禁用药详见《中药饮片临床应用规范》附录D[6]。

妊娠慎用药是指可能导致妊娠期妇女流产等副作用的中药饮片,如行气破滞类的枳实、大黄、番泻叶等;通经祛瘀类的桃仁、红花、三七、牛膝、蒲黄、五灵脂等;辛热燥烈类的干姜、肉桂等,滑利通窍类的漏芦、瞿麦、木通等,以及制川乌、硫黄、蟾酥、小驳骨等中药饮片。妊娠慎用药详见《中药饮片临床应用规范》附录E[6]。

妊娠禁忌药的不良影响主要有以下几个方面:堕胎、难产、延长孕期、致畸、影响胎儿发育、影响母体健康等。妊娠禁忌中药饮片的调剂注意事项主要有:

4.1对育龄妇女患者 应详细询问是否怀孕或预期怀孕,注重配伍禁忌以及用药合理性审核。

4.2处方中有妊娠禁用药 孕妇应严禁使用,即使医师双签字也不得调剂。

4.3处方中有妊娠慎用药 ①如临床确需使用,医师应双签字确认方可调剂;②交代妊娠慎用药服用方法、用量、注意事项,避免滥用误服或发生意外;③提示妊娠患者用药期间若有不适,应停药,并及时咨询医师或药师。

目前,祖国医药学对妊娠禁忌积累了丰富的临床经验,《神农本草经》收载6种可导致堕胎的中药,《本草纲目》收载有硫黄、雄黄、水银、锡粉等多种有妊娠禁忌中药。应当根据妊娠用药临床、药理研究成果以及中医临床实践,不断补充完善妊娠禁忌用药知识,使妊娠用药更加科学、规范[13]。

5 具有肝肾毒性中药饮片的调剂

随着中药研究的不断发展,部分中药被报道具有肝肾毒性,如含马兜铃酸成分的中药细辛、寻骨风等。《中华人民共和国药典》收载的有毒中药,其中明确标示对肝肾功能不全者禁用的有朱砂等,慎用的有苦楝皮等[14]。对于有明确依据表明可引起肝肾功能损伤的中药饮片,调剂时注意以下几点:

5.1处方中有肝肾毒性中药饮片 ①应辨证准确、药证相符,注意用法用量;②控制肝肾毒性中药饮片剂量误差,保障用药安全。

5.2对肝肾功能异常的患者 在采取必要监护措施的前提下慎重使用。

5.3发药及用药交代 ①向患者交待服用后可能出现的不良反应;②提示长期用药患者需注意采取必要监护措施(如定期做肝肾功能检查等);③用药期间若有不适,应立即停药,并及时咨询医师或药师。

6 需临方炮制中药饮片的调剂

中药临方炮制是按照中医药理论,根据中药饮片的自身性质,为提高调剂、煎煮与制剂的质量及效率,满足临床(特殊)需求,对中药饮片进行加工的一项制药技术,如捣碎,为保存药性或有利于有效成分煎出。逢子必捣:如酸枣仁、火麻仁、砂仁、草果等;川贝、龟板、鳖甲、穿山甲、鸡内金等,用时捣碎;贵细药材(三七、沉香、琥珀、血竭),打粉入药。常用中药饮片需破碎的临方炮制品种详见《中药饮片临方炮制规范》附录A[15]。调剂时注意事项主要有:

6.1需临方炮制的中药饮片 参照《中华人民共和国药典》《全国中药炮制规范》和各省、自治区、直辖市中药饮片炮制规范以及《中药饮片临方炮制规范》有关方法,进行临方炮制。

6.2临方炮制有毒性及刺激性中药 ①应与其他中药饮片分开处理;②临方炮制人员应采取防护措施;③炮制完成后彻底清场,剩余辅料及浸液应妥善处理,以防中毒或污染。

6.3预先炮制 需临方炮制的中药品种可按照有关炮制规范预先炮制并检验合格。

6.4发药及用药交代 向患者交待临方炮制后中药饮片的服用方法以及储存方法等。例如,捣碎的中药不可久放,易失油、走味而影响药效,如莱菔子、火麻仁、瓜蒌子、白芥子、豆蔻、砂仁等,一般保存不超过两周。

7 讨论

特殊中药饮片在疾病防治中发挥着重要作用,其调剂质量直接影响着中医临床疗效和安全,加强特殊中药饮片调剂的管理,明确特殊中药饮片调剂注意事项,对于落实药师是中药饮片处方审核和调剂第一责任人的责任,规范中药饮片处方调剂行为,具有重要的意义。

特殊中药饮片调剂要严格落实“四查十对”,严把处方审核第一关,对于处方审核发现的问题,如“十八反、十九畏”等配伍禁忌、用药禁忌等,要及时与医师沟通确认或修改。要加强特殊中药饮片处方调配、复核、发药等过程管理,严格落实特殊中药饮片调剂注意事项,使患者充分掌握特殊中药的煎服方法,促进中药合理用药,保障患者用药安全。

本文对特殊煎服方法中药饮片、医疗用毒性中药及有毒中药饮片、麻醉中药饮片、妊娠禁忌中药饮片、具有肝肾毒性中药饮片、需临方炮制中药饮片等特殊中药饮片的调剂注意事项进行了系统的梳理和总结,旨在提醒调剂人员认真落实特殊中药饮片调剂的关键技术点和注意事项,逐步建立和完善特殊中药饮片调剂标准操作规程,为中药调剂人员做好药学服务提供借鉴和参考。