论“上工治未病”的现实意义

宋梧桐　曹洪欣

【摘要】“上工治未病”源自《黄帝内经》，作为防治疾病的重要理念，后世演变逐渐被作为“上医治未病”。溯源《内经》可知提及“治未病”之处所言为“上工”，与后世所谓“上医”从概念、意义上实不等同，在格局、视角上存在差距。本文基于“上工”与“上医”内涵辨析，阐述“未病”所涵盖的疾病不同阶段与内容，以期进一步揭示治未病的精髓，从而为临床运用提供思路与启示。

【关键词】上工；上医；治未病；天人合一；未病

【中图分类号】R211【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）12-0005-04

On the True Meaning of Preventive TreatmentSONG WutongCAO Hongxin*

Institute of Basic Theory of Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， ChinaAbstract：“Shanggong cure disease” originated from Huangdi Neijing， as an important concept of disease prevention in Traditional Chinese medicine， later evolved into “Shangyi cure disease”.The analysis of shanggong and Shangyi shows that there are differences in cognition， connotation and pattern. It is difficult to cover the whole meaning of shanggong with Shangyi. Through the discrimination of “shanggong” and “Shangyi”， the rich connotation of “Treating weibing” is understood， the different stages and contents of diseases covered by “Weibing” are elaborated， and the theoretical system of “Treating Weibing” is perfected， providing reference and guidance for health maintenance and disease prevention and control.

Keywords：Shanggong; Shangyi; Preventive Treatment; Unity of Man and Nature; Preventive Disease

“上工治未病”源于《黄帝内经》“是故圣人不治已病治未病”［1］9的说法，是基于天人合一的自然运动整体观所提出，蕴含上工把握疾病先机进行诊断治疗的智慧。《隋书》曰：“十步之内，必有芳草。”［2］通过运用天人相应的自然规律，总结人体随自然运动的变化以及疾病发生发展的趋势，进而发现防治疾病的方法与药物，逐渐形成丰富的理论与临床实践体系。

“上工治未病”在后世发展演变中逐渐被理解为“上医治未病”，即高明的医生在疾病尚未发生时，综合人体的各种表象、征兆、心身症状而对病情进行早期的诊断、治疗以及预防，防止疾病发生发展。对于“未病”往往解释为三层含义，分别是未病先防、既病防变及愈后防复。溯源《内经》可知，提及“治未病”之处所言为“上工”，与后世所谓“上医”从概念、意义上实不等同，在格局、视角上存在差距。因此，仅从“上医”来解析“上工治未病”的内涵，恐难窥其全貌，故本文基于“上工”与“上医”内涵辨析，阐述“未病”所涵盖的疾病不同阶段与内容，以期进一步揭示治未病的精髓，从而为临床运用提供思路与启示。

1上工治未病内涵

1.1上工与上医之辨“上工”一词在《内经》中多处出现，反映出不同的内涵。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“能参合而行之者，可以为上工。”［3］12体现出上工立足整体视角对事物进行全面的了解与恰当的应用。其次，在治疗中具有较高的治愈率，如“上工十全九；行二者，为中工，中工十全七；行一者，为下工，下工十全六”［3］12。再者，善于诊断疾病进展的趋势，从而把握治疗机会，防止误用乱用而加重病情。如《灵枢·逆顺》言：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。”［3］98上述可知，上工即指知识全面，具有天地自然整体格局视角，善于运用自然中的条件与机会，可以对人体疾病进行调理、诊断、治疗与康复。上述可知，《内经》所言“上工”者，立足于天人一体的格局，视角上从天地自然运动与人体运动相结合联系出发，善于把握天人一体运动中的相应性与规律的一致性，从中发现疾病形成的病因、病机发展、治则治法以及演变趋势与预后。

上医专指医术上等、技术精湛的医生，可以综合考虑人体的各种表象、征兆、心身症状而对病情进行早期诊断、治疗以及预防。《新唐书·方技传·许胤宗》云：“古之上医，要在视脉，病乃可识。”［4］汉王符《潜夫论·思贤》说：“上医医国；其次，下医医疾。”［5］所指医理与治国之理有相通之处，从治人的道理中可以获得治理国家的智慧。唐代孙思邈《备急千金要方·诊候》记载：“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病。”［6］24上述可知，医国、医人、医疾等，皆以人为中心，格局上从人为主体出发，视角围绕人的思想意识而形成对事物的认识判断。

综上所述，上工与上医，所处的格局、视角不同，内涵存在差距。上工者，处于天人一体的整体格局与视角之中，认识人体疾病的发生、发展，从而进行预测、诊断、治疗与康复。由此，有效地避免人的自我主体意识所形成的认知限制，客观考虑到天地自然对人体的影响，以及人体在天地自然之中的运动变化，从符合于自然及人體运动变化规律的基础上来进行疾病的诊疗运用。上医者由于视角未离于以人为主体的认识，所以在格局上有所限制，对于天人一体运动变化规律难以及时把握与全面认识。

1.2治未病之解唐代孙思邈将疾病分为“未病”“欲病”“已病”［6］24。《丹溪心法》记载：“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先。”［7］张景岳指出：“贵在谨于微，此诚医学之纲领，生命之枢机也。”［8］清代《世补斋医书》［9］提出“疾”“病”异同，指出疾甚为病，则“未病”即指已疾之后，未病之先，需早用药。根据疾病变化的趋势，可将疾病分为未生之病、未发之病、未传之病、未复发之病等不同阶段，所处阶段不同，病机不同，关系到临床治则治法。治包含调理、治疗等含义，即对人体进行一定措施的调整、维护和保养等。所言“未病”是指已经出现病的先兆及发生、进展、传变的趋势，虽然当前尚未有明确表现与诊断，但是如若不及时调理，则疾病的发生、进展以及传变则会成为必然的结果。

在疾病的动态预测之中，未生之病，指疾病处于尚未显现典型症状阶段或有发病趋势状态，即疾病的萌芽阶段，如能把握疾病所生的征兆而予以调理治疗，则可有效防止疾病发生；未发之病，即疾病尚未达到兴盛的阶段，根据病情发作的趋势及过程进行先期治疗以防止病情演变进展；未传之病，指疾病尚未传变到所生克乘侮的脏腑，根据传变的趋向予以提前治疗以防止疾病传变；未复发之病指疾病经过治疗之后得到恢复，但仍存在复发风险，通过调护保养防止疾病复发。

上述可知，中医所谓治“未病”与现今提倡的防病意义有所不同。所谓防病是预防疾病，所预防之疾病尚未有发病的趋势以及病因出现，而提前采取人力、物力进行防护。然未病之病，即已经出现病因以及发生、进展乃至传变、复发的趋势，及时调理治疗就能有效控制疾病的发生发展，这即“治未病”的独特优势所在。

2天人一体运动规律

天地自然处于不断运动中，四时更替形成六气变化，人处于自然中，时刻受到自然之气的运动影响。反之，由人体变化与行为结果亦可影响及自然。因此，天人运动相应，互相影响。然而，天地运动遵循自然本有规律，在运动中变化，在变化中运动，只有运行的本来状态，所发生的变化亦是运动中形成。因此，天者无“病”，运行本着自然的发展以及运行规律；而人体有“病”，需要及时的治疗，受益于“治未病”之功，来维护人体生命的健康发展。

2.1天地自然变化异常从宇宙起始，自然演变，遵循本来的规律和规则，不断地运动，形成寒暑往来，四季更替，节气交换，六气变化。人也作为天地自然的产物，随其运动变化。“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固。虽有贼邪，弗能害也，此因时之序”［1］10。人之生气与天相通，若天气清净，柔和光明，则人的意志平和，顺应天地四时之气的变化之道，身体阳气固护，可以具有一定的适应变化能力。《素问·四气调神大论》言：“天地四时不相保，与道相失，则未央绝灭。”［1］9天地所生万物受自然的养护，若天气晦暗、阴阳失序，导致阳气闭塞、地气沉浊，天地之气不得交感，则万物菀藁不荣。当自然变化过于剧烈或者异常，人体适应能力有限，而六气致病，侵害人体形成六淫邪气。“八风发邪，以为经风，触五脏，邪气发病”［1］15，异常的气候变化，循人体经络而入引发经风，乃至伤害五脏而发病。

2.2人体适应能力不及人以自我为主体，具有思想、情志、欲望，可以进行言语、动作、行为等，具有个人的体质，性格，心理，生活方式等。中医学注意人体养生维护，积累实践经验，倡导日常善养，注重遵循自然规律。并在日常维护的过程中注意德行培养以及善良性格的形成，在生活中养成良好的生活习惯，主张节制欲望和避免不良的情绪，以免伤及五脏精气。如若人违背自然规律，形成不良的生活习惯，产生过激的欲望及情志等，都会形成致病因素。自然四时有序，从于发陈、蕃秀、容平、闭藏之规律，在天人一体的整体格局中，天地自然变化影响于人，人的变化亦会影响于自然。所谓“逆之”，相逆出现之时，即天人一体的运动协调平衡状态得以打破。在季节更替、六气运动之中，人由于自身主体变化不能及时适应自然规律，与自然相违背，则会形成相应疾病。《内经》所言“治未病”以天人合一整体观为基础，若人能适应天地之变，则可以与自然平衡协调，如若人无法适应天地之变，则受气候之变化，六淫邪气之侵入的影响。因此，四时有序，六气运动如常，人体随之相应，则不易发生疾病。

3临床运用优势

中医学立足天人合一整体观，善于运用自然运动对人体的影响来达到对疾病先机的把握，做到早期诊疗，同时利用自然相应的方法治疗疾病。基于天人合一运动规律可知，天、人的状态不是固定不变的，而是在变化中推进运动，产生于人体的疾病，亦是处于运动中。在天人合一的基础上，上工者可以察知疾病的演变发展层次与阶段，根据疾病变化而进行动态预测与诊断，预先防范疾病的发生、发展趋勢。从未生之病、未发之病、未传之病及未复发之病的不同阶段中，切实发挥“上工治未病”的优势作用。

3.1未生之病疾病初期体现在脏腑系统生理功能失常，根据发病所处的时节以及表现出的生理、心理症状，可以对内在发病的脏腑系统进行定位，以及对将要形成的疾病进行预测，从而防范病邪由浅入深进一步发展。

《素问·刺热》记载：“肾热病者颐先赤，病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”［1］129《黄帝内经素问集注》言：“脏气热于内，必先见于色，病虽未发者。”［10］脏气积热，于面部相应部位可以见到，虽然疾病尚未发生，但是根据所见色部表现，把握疾病尚未发生之先机，进行针刺治疗，可以达到未病而愈的效果。《金匮要略》云：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞、即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”［11］如导引、吐纳、针灸、膏摩等法，不同方法的运用结合发病时节、所处地域等，结合自然条件而适时地运用，可以达到事半功倍的治疗效果。

3.2未发之病由于脏腑生理功能失常日久而病邪循经侵犯及脏腑，损伤脏腑精气及脏腑生理功能，治疗时要注意疾病发展的规律，不同脏腑疾病，随季节更替与六气变化，结合相应加重或缓解的特点。在把握疾病规律的基础上及时治疗，适时地补益脏腑精气，有助于防止病变的深入，维护脏腑生理功能。

《素问·阴阳应象大论》记载：“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”［1］32当病邪轻浅之时，可用针刺方法即可调整治愈，如若病邪偏盛，损及脏腑功能及精气，则需要补益精气，使失调功能恢复正常。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。”［3］81在一日之中，疾病有着慧、安、加、甚的变化规律，因此可以根据病邪在人体内的进退规律来进行治疗。根据五行生克原理，病至所生之时日而愈，如木生火则肝病愈于夏季，愈在丙丁火旺日。火生土则心病愈于长夏，愈在戊己土旺日。至其所不胜之时则病情加重，甚至恶化。如金克木则肝病加重于秋季，加重于庚辛金旺之日。至其所生之时而病情稳定不变，如水生木则肝病病情稳定在冬季和壬癸水日。根据疾病随四时节气及六气运动所发生的变化规律，可以先其发而治，不待其加重病情而采取早期治疗措施。

3.3未传之病人体随自然处于不断地运动状态之中，因此内在脏腑功能状态亦不是固定不变的。各系统脏腑与自然时节相应，亦随着自然时节的运动而变化。所谓传变即脏腑病变的转移变化，依据五行五脏生克关系而发生传变。在传变中，由于人体脏腑与自然时节变化的相应性，因此在传变中有规可循。《医学源流论·表里上下论》记载：“善医者，知病势之盛而必传也，预为之防，无使结聚，无使泛滥，无使并合，此上工治未病之说也。”［12］能够认识和掌握疾病的传变途径及其规律，就可以及时而适当做出防治措施，从而制止疾病的发展或恶化。

“诸病以传次相传”，各脏腑发生的疾病，皆按照一定的规律传变。根据传变的规律，临床上可以针对所要传变的脏腑，先期用药，维护其脏腑功能，补益脏腑精气，阻断病邪传变趋势。由于人体“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”［1］84。传变过程中，依据人体疾病随自然运动发生的变化趋势，把握传变规律，实施预见性治疗，以控制其病理传变。

3.4未复发之病未复发之病指所患痊愈，处于恢复期中，脏腑气血不足，正氣尚未复原的阶段。由于病人初愈，正气不足，需进一步康复医疗，采取综合措施，及时使脏腑功能恢复正常，达到病不复发的目标。根据人体随自然运动规律而形成的变化而采取适当的康复方法，在运用自然条件基础之上达到康复治疗的整体效果。同时，可以注意避免自然中有损所愈脏腑的时气、食物等，以免损伤脏腑功能导致疾病复发。

《素问·五藏生成》记载：“心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸，此五味之所合也。”［1］49根据五脏所合五味与所伤五味，病愈康复可以进行饮食调护，防止饮食不节而损伤脏腑功能。人的情志变化是脏腑精气功能活动的体现。由于人的思想、认知以及行为变化而影响情志，亦会损伤脏腑精气功能活动，进而减弱人体本身的整体适应能力则无以应对自然变化。因此，在康复过程中，注重调和情志，情绪平和，志意淡定，防止情志过激，有利于脏腑精气功能活动的正常。

4结语

中医本于天人合一整体观，把握天地自然运动与人的相互影响，从而掌握人的生命、健康与疾病在自然运动中的变化规律，为有效防治疾病提供可以借鉴的理论与方法，以达到对疾病发生、发展、深入、传变以及复发过程中的早期诊断与治疗。在临床中，善于把握疾病规律，运用自然条件来调节人体脏腑功能，通过传统中医中药及民族医药特色诊疗技术等综合调治方法来达到整体治疗效果，着力发挥上工治未病的优势，在现实临床中具有重要的指导意义。参考文献

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（收稿日期：编辑：刘斌）