下前牙拥挤非拔牙患者正畸治疗后牙龈黑三角发生的影响因素研究

2023-07-05 13:45张柯佳史学明胡丹艳钱心瑶刘璐玮
口腔医学 2023年6期
关键词:切角切牙前牙

张柯佳,史学明,胡丹艳,钱心瑶,刘璐玮,曹 丹,严 斌

黑三角又称为开放性龈楔状隙(open gingival embrasure),是指相邻牙齿间的牙龈乳头未能完全覆盖龈楔状隙而形成的三角形间隙[1]。黑三角的形成不仅影响美观,而且不利于口腔卫生清洁和牙周健康维护,因此在正畸治疗中越来越受到医生和患者的关注[2]。以往研究表明,黑三角在正畸患者中的发生率为22%~58%,且较常出现在上下颌前牙区[3-5]。对于下切牙轻中度拥挤的正畸患者,选择不拔牙矫治排齐牙列后,容易并发牙龈退缩、牙槽嵴高度降低等问题,在下前牙区表现为黑三角。本研究目的是探究采用不拔牙正畸治疗排齐拥挤下前牙后牙龈黑三角发生的危险因素,并对危险因素进行深入分析,为后期预防正畸治疗后下前牙区牙龈黑三角的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年1月至2021年12月在南京医科大学附属口腔医院正畸科完成正畸矫治的151 例患者。纳入标准为:①下前牙存在拥挤且行不拔牙矫治的正畸患者;②治疗前后具有完整的口内照、数字化牙模、锥形束CT(CBCT)等临床资料;③使用唇侧固定矫治装置完成正畸治疗;④下前牙区不存在牙龈炎或牙周炎,无牙龈退缩。排除标准为:①存在下前牙拔牙史,或先天缺失单颗或多颗下前牙;②下前牙间存在散在缝隙;③正畸矫治过程中下前牙区有邻面去釉史;④口腔卫生差,下前牙区存在牙结石;⑤下前牙区存在充填体或冠修复体;⑥无法按照正常预约时间复诊。

记录纳入对象的性别、年龄、牙列期,以及从开始矫治到结束矫治的矫治周期。所有纳入对象均使用New Tom ⅤG(美中意国际贸易(北京)有限公司,意大利)进行口腔颌面部CBCT的拍摄,选择视野为18 cm×16 cm,设定管电压110 kV,管电流7.3 mA,曝光时间17 s,图像间隔及层厚为0.3 mm。对所有研究对象进行全面的口腔专科检查,并在正畸矫治前和矫治中对其进行全面的口腔卫生宣教,以减少矫治过程中牙周组织炎症对研究结果造成的影响。所有患者治疗方案均由同一位主任医师进行制定,并由固定团队人员进行操作。

本研究纳入的所有患者均被告知研究目的和程序,并取得本人或监护人同意,签署知情同意书。本研究已通过南京医科大学伦理委员会批准(PJ2020-071-001)。

1.2 测量项目

1.2.1 口内照片测量项目 根据正畸治疗前和正畸治疗后即刻拍摄的正面口内照片,以确定下颌中切牙之间是否存在黑三角。根据De Rouck等[6]提出的牙龈生物型,将其分为A1型(薄扇形)、A2型(厚扇形)和B型(厚平形)。

1.2.2 数字化牙模测量项目 应用OrthoCAD 5.9.1.50软件(Cadent公司,美国),对矫治前研究对象数字化牙模上下颌前牙(33-43)的拥挤度进行测量,并依据测量的数据分为轻度拥挤(<4 mm)、中度拥挤(4~8 mm)和重度拥挤(>8 mm)。对矫治前牙模上前牙区的覆牙合(上切牙切缘盖过下切牙切缘的垂直距离)情况进行判定,将其分为正常、Ⅰ°深覆牙合、Ⅱ°深覆牙合和Ⅲ°深覆牙合。对矫治前牙模上前牙区的覆盖(上下前牙切端的前后距离)情况进行测量,将其分为正常(≤3 mm)、Ⅰ°深覆盖(3 mm<覆盖≤5 mm)、Ⅱ°深覆盖(5 mm<覆盖≤8 mm)和Ⅲ°深覆盖(>8 mm)。应用Dolphin Imaging Version 11.9.2软件(Dolphin Imaging &Management Solutions公司,美国),在研究对象的数字化牙模上,分别测量下颌两个中切牙近中切角间的前后向距离(图1A)和横向距离(图1B),以及切缘形成的角度(图1C)。

A:近中切角间前后向距离的测量;B:近中切角间横向距离的测量;C:切缘间角度

1.2.3 CBCT测量项目 应用Dolphin Imaging Version 11.9.2软件,在研究对象矫治结束即刻的CBCT影像中,调整三维坐标系,在矢状面中将绿线轴调整至下颌中切牙牙髓腔中央(图2A),在水平面中将绿线轴调整至同时通过下颌两个中切牙的牙髓腔(图2B),此时即可得到下颌中切牙的最大冠状面(图2C)。在此冠状面上,通过计算下颌中切牙近中釉牙骨质界(mesial cementoenamel junction,CEJ)和近中邻接点(interproximal contact point,ICP)与牙长轴的垂直距离之比来确定下颌中切牙的牙冠形态,定义为冠宽比(图3A);测量下颌两个中切牙长轴之间的夹角,定义为牙长轴成角(图3B),若成角在冠方为正值,若成角在根方为负值;测量下颌两个中切牙近中邻接点至牙槽嵴顶的距离(alveolar bone crest,ABC),定义为ICP-ABC距离(图3C);测量下颌两个中切牙近中釉牙骨质界间的距离和近中邻接点至釉牙骨质界的距离,分别定义为CEJ-CEJ距离和ICP-CEJ距离(图3D)。

A:矢状参考面;B:水平参考面;C:冠状参考面

A:牙冠形态(冠宽比)的测量,a:ICP到牙长轴的距离,b:CEJ到牙长轴的距离;B:牙长轴成角的测量;C:ICP-ABC距离的测量;D:ICP-CEJ距离和CEJ-CEJ距离的测量

1.2.4 头颅侧位片测量项目 应用Dolphin Imaging Version 11.9.2软件,以下颌平面和颏部为参照,将矫治前后的头影测量图进行重叠,测量矫治前后下颌中切牙与下颌平面间成角的变化,定义为△IMPA(图4A);测量下颌中切牙切端垂直于下颌平面的移动距离和平行于下颌平面的移动距离,分别定义为L1垂直移动距离(图4B)和L1水平移动距离(图4C)。若矫治后相对于矫治前下颌中切牙移动方向为唇倾、伸长、唇向移动,则上述值为正,反之为负。

MP平面:下颌平面;A:△IMPA 的测量;B:L1垂直移动距离的测量;C:L1水平移动距离的测量

1.3 统计学分析

所有测量均由同一个人完成,同一指标测量2次,每次测量间隔2周,组内相关系数均>0.9,一致性好。采用SPSS 27.0(IBM公司,美国)对数据进行统计学分析,类别变量用n(%)表示,采用卡方检验;连续变量首先采用正态分布检验和方差齐性检验,若服从正态分布且方差齐,则用均数±标准差表示,采用独立样本t检验,若服从正态分布但方差不齐,则采用t′检验,若不服从正态分布且方差不齐,则采用秩和检验;对所有单因素进行二分类Logistic回归分析,将P<0.05的因素纳入多因素模型。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者一般资料的描述性统计结果

151例研究对象中,男60例,女91例,平均年龄(14.95±4.92)岁,平均矫治周期(22.57±7.85)个月;牙龈生物型A1型34例(22.5%),A2型89例(58.9%),B型28例(18.5%)。固定矫治结束后,116例患者牙龈正常,35例患者下颌中切牙间出现黑三角,黑三角的发生率为23.2%。

2.2 正常组和黑三角组基线资料的比较

通过卡方检验发现正常组和黑三角组的性别、牙龈生物型、覆牙合、覆盖差异无统计学意义(P>0.05),表明性别、牙龈生物型、覆牙合、覆盖与矫治结束后下颌中切牙间是否出现黑三角关系不显著。但两组患者拥挤度存在统计学差异(P<0.05),黑三角组中达到中度拥挤和重度拥挤的患者分别为54.3%和2.9%(表1)。

表1 正常组和黑三角组类别变量的比较Tab.1 Categorical data of normal group and black triangle group n(%)

连续变量中,正常组和黑三角组的矫治周期、牙冠形态(冠宽比)、牙长轴成角、ICP-ABC距离、ICP-CEJ距离、△IMPA、L1垂直移动距离、L1水平移动距离差异无统计学意义(P>0.05),表明疗程的长短、牙冠形态、牙长轴间的角度、邻接点的位置以及矫治前后的牙齿移动量与黑三角的形成间无显著关联。而年龄、近中切角间前后向和横向距离、切缘间角度、CEJ-CEJ距离存在统计学差异(P<0.05)(表2)。

表2 正常组和黑三角组连续变量的比较Tab.2 Measured data of normal group and black triangle group

2.3 影响黑三角发生因素的回归分析

经过单因素回归分析后发现,以下因素对于矫治结束后下颌中切牙间出现黑三角存在重要影响:年龄、近中切角间前后向距离、ICP-CEJ距离、CEJ-CEJ距离和△IMPA(表3)。将其纳入多因素回归分析后,发现虽然单变量分析表明△IMPA与研究结果之间存在潜在关系,但在最终的多因素回归分析中未证实这种关联。最终的多因素回归分析结果显示,年龄(P<0.001,OR=1.204,95%CI=1.096~1.322)、近中切角间前后向距离(P=0.028,OR=1.830,95%CI=1.067~3.140)、ICP-CEJ距离(P=0.021,OR=3.330,95%CI=1.199~9.246)、CEJ-CEJ距离(P=0.001,OR=14.928,95%CI=2.920~76.313)与矫治结束后下颌中切牙间出现黑三角存在关联,差异具有统计学意义(P<0.05)。根据回归分析中筛选出的各项预测因子构建临床预测模型,ROC曲线分析显示,该模型预测正畸矫治后下颌中切牙间黑三角的曲线下面积(AUC)为0.840,提示该模型具有良好的预测价值(图5)。

表3 二元Logistic回归分析影响黑三角发生的因素Tab.3 Binary Logistic regression analysis of the factors affecting the occurrence of black triangle

图5 预测模型的ROC曲线Fig.5 The ROC curve of predictive model

3 讨 论

正畸矫治中黑三角的发生是正畸治疗常见并发症之一,影响最终治疗效果和牙周健康,已成为医生和患者关注的重点问题之一。因此,对黑三角发生的影响因素和防治方法进行探索具有重要的临床意义。以往研究表明, 正畸治疗后黑三角的发生率较高[1,3],An等[4]报道上下颌中切牙间发生率分别为22%和36%, 另有研究表明拔除1颗下切牙后黑三角的发生率为72.5%[7]。本研究中,正畸矫治结束后下颌中切牙间黑三角的发生率为23.2%,低于以往的研究,可能原因是本研究纳入的患者均为未拔牙的患者,以往有研究表明拔除下切牙会使黑三角的发生率显著增加[8],且拔牙矫治中牙齿的移动距离通常会增加,从而导致矫治周期的延长,影响黑三角的发生。但目前尚未有研究探究是否拔牙是正畸矫治后黑三角形成的危险因素。

本研究结果发现,患者的性别、牙龈生物型、矫治周期与黑三角的形成没有显著关系。但有研究表明,厚龈生物型较薄龈生物型的患者其龈乳头有更好的血供和组织回弹性,更不易发生牙龈退缩和黑三角的发生[9-11]。本研究中使用直视法对研究对象的牙龈生物型进行评价,一定程度上受检查者临床经验的影响,存在一定的主观性,后续可考虑配合牙周探诊等方式增加评估结果的准确性和可重复性。通过统计分析,本研究发现年龄与矫治结束后下前牙黑三角的形成存在显著关系,该结果与以往较多的研究结果一致,认为黑三角的形成与开始正畸矫治时患者的年龄相关,且早期矫治的患者其黑三角的发生率更低[12]。这可能是由于随年龄增长,口腔上皮角化龈变薄,牙龈退缩的风险增加[13-14]。

对于重叠牙、扭转牙是否与黑三角的发生间存在关系,目前还具有较多争议[15]。传统的观点认为黑三角的发生与牙列拥挤度间存在相关性[12,16],而Kurth等[1]研究发现治疗前上颌中切牙的扭转和重叠与治疗后黑三角的发生间无统计学相关性。本研究结果显示患者牙列的初始错位情况与黑三角的产生之间存在关联,回归分析结果提示下颌中切牙近中切角间的前后向距离为黑三角形成的危险因素,其前后向距离越大,黑三角形成的风险越大。在正常组和黑三角组基线资料的比较中,也发现下前牙拥挤度、下颌中切牙近中切角间的横向距离和切缘间角度存在统计学差异,这说明下前牙的拥挤度越大,下颌中切牙近中切角间的横向距离越大,下中切牙扭转程度越严重,黑三角的发生率越高。

本研究回归分析结果还表明下颌中切牙邻接点至牙槽嵴顶间的距离,以及下颌中切牙相邻釉牙骨质界间的距离是黑三角形成的危险因素。Tarnow等[17]的研究结果显示,当邻接点至牙槽嵴顶的距离≤5 mm时,龈乳头几乎100%存在充满龈楔状隙;当距离为6 mm时,充满龈楔状隙的位点为56%;当距离≥7 mm时,仅有27%或更少的位点充满龈楔状隙。Kolte等[18]研究发现,龈楔状隙的宽度越大,龈乳头充满龈楔状隙的可能性越低。这些研究结果证明,下颌中切牙间邻接点至牙槽嵴顶的距离以及龈楔状隙宽度是黑三角发生与否的关键因素。

对于正畸牙齿的移动方式是否会影响黑三角的形成,目前尚无定论[19-22]。An等[4]通过回归分析表明,上颌中切牙每向舌侧移动1 mm,黑三角发生的风险增加1.18倍。Kandasamy等[15]则认为唇向运动会增加黑三角的发生,因为随着牙龈边缘高度的降低和变薄,牙龈更容易发生退缩。本研究中,下颌中切牙相对下颌平面唇倾度的改变,以及垂直向和水平向的移动距离与黑三角的发生间无显著关联,提示下颌中切牙的牙齿移动方式对黑三角形成的影响不大。但上述结果的形成可能是由于本研究下颌中切牙移动量较小(垂直向和水平向的平均移动距离分别为(1.35±1.69)mm和(1.68±1.58)mm)。

综上所述,本研究回顾性分析了151例患者的口内照、数字化模型、CBCT等临床资料,通过单因素和多因素回归分析,发现年龄、近中切角间前后向距离、ICP-CEJ距离、CEJ-CEJ距离为矫治结束后下颌中切牙间出现黑三角的危险因素。通过矫治前和矫治结束后患者的临床资料来预估患者下颌前牙区黑三角发生的风险,为医生在治疗前评估患者下颌前牙区黑三角发生的可能性提供依据,具有重要的临床意义。

猜你喜欢
切角切牙前牙
骨性Ⅰ类女性下切牙先天缺失者颏部形态的三维研究
上游切角对串列双方柱气动性能影响研究
成年骨性Ⅱ类错患者上颌中切牙牙根与切牙管的位置关系研究
基于仿真计算下墩系梁增设切角对泵站进水塔结构抗震特性影响分析研究
紫地榆不同提取物对脱矿牛切牙再矿化的影响
拱坝加切角措施对坝肩拉应力的影响研究
微种植体与J钩内收上前牙后的切牙位置变化比较
纤维桩与金属桩在前牙修复中的疗效比较
前牙烤瓷冠美容修复的临床应用
全瓷贴面修复前牙切缘切角缺损的治疗效果