口腔修复美学评价量表的研究进展

邓淞文,邵湘庭,徐剑浩,王朝阳,傅柏平

口腔修复学是专注于改善患者口腔功能和口腔美学的一门科学,对美的需求常常是患者就诊的主要动机之一[1]。口腔颌面美观是口腔健康相关生活质量(oral health-related quality of life,OHRQOL)的重要部分[2],是人们美好生活的重要内容之一。

口腔前牙区尤其是上颌前牙是人们最为关注的美学区域,上颌前牙的缺失、缺损、变色可以引起一系列美学问题,并对患者产生不同程度的心理影响[3],在修复过程中需考虑其美学因素[4]。口腔美学评价量表可为修复效果的评价提供量化指标,有助于医师深入评估和了解患者需求,制定个性化治疗计划。本文将从口腔美学的客观评价和主观评价两个方面对目前国内外常用的口腔美学评价量表进行综述。

1 客观评价量表

标准化的客观评价量表有助于口腔美学效果相关研究的比较。此外,在美学指标的指导下,医师可以有条理地检查和诊断。

1.1 固定修复美学评价量表

Cvar和Ryge[5]于1971年提出了评价修复体的5个指标,即颜色匹配、表面染色、修复体解剖形态、边缘合适性以及继发龋。10年后Ryge[6]对这些指标进行了修订,并被美国卫生署(United States Public Health Service,USPHS)采纳,作为临床评价修复体的标准化方法,即USPHS/Ryge评价标准。其评价标准分为A、B、C、D四级,前两级为临床可接受的,后两级为临床失败。该标准常应用于前牙的贴面和冠修复体的综合评价[7-8],但其中仅有3个指标与美学相关。

随着时代的发展和修复材料不断的创新,Hickel等[9]提出了一种全新的口腔修复体评估标准,并在2007年由世界牙科联盟(World Dental Federation,FDI)批准通过使用,即FDI评价标准。FDI评价标准可分为美学、功能和生物学三类评价指标。美学指标包括4项指标:表面光泽、边缘或表面着色、颜色和透明度、美学解剖形态。但是,Kim等[10]在研究中发现FDI评价标准中的美学评价指标的主观性较强,其可靠性在三大评价指标中相对较低。此外,前牙修复体的美学效果与其周围软组织密不可分,FDI评价标准仅在生物学指标中提及牙周与周围黏膜健康,但并未对其进行美学评价。

1.2 种植修复美学评价量表

各种植单冠修复美学评价量表具体指标及细则详见表1。

表1 种植单冠修复体评价量表Tab.1 Esthetic evaluation scales of implant-supported single crow

1.2.1 粉白美学指数(pink and white esthetic score,PES/WES)

粉色美学(pink esthetic score,PES)由Fürhauser等[11]提出,主要用于种植体植入后的周围软组织美学评价,共7个评价指标。每个指标以0、1、2分表示,0分代表最差,2分代表最好,总分14分,临床可接受最低评分为8分。当前专门用于固定修复的周围软组织的美学评价量表较少,临床医师常借用PES作为修复体周围软组织的美学评价工具[12]。

Belser等[13]在PES的基础上进行改进,并与白色美学(white esthetic score,WES)联用,其中PES和WES各5项指标,龈缘水平的评价标准也变得更加严格,评分标准依旧采用0、1、2分表示,PES/WES总评分为20分,临床可接受最低评分为12分。Adam等[14]在试验中发现79%非口腔专业的评价者无法区分天然牙与>12分的种植修复体,该结果支持了Belser设定的临床可接受最低评分,也表明PES/WES需要评价者有一定口腔医学背景。

目前,PES/WES是临床上最为广泛使用的种植支持单冠修复体的美学评价量表[15]。Alessandro等[16]认为PES/WES同样适用于天然基牙固定修复的评价,并验证了可行性。Chen等[12]采用PES和WES评估了102名试验者的306颗天然前牙,其PES和WES平均得分别为13和9。PES为11～14分及WES为7～10分的天然牙约占95%,而PES和WES在该得分区间的种植体支持单冠仅占36%～57.5%和58%～93.3%,Chen认为PES/WES的临床可接受阈值应有所提高[12]。PES/WES用于评价前牙美学区的贴面、全冠、粘接桥以及固定桥修复需要更多试验进行验证和完善[16]。

1.2.2 种植体冠美学指数(implant crown aesthetic index,ICAI)

2005年Meijer等[17]提出ICAI,包括了九种美学评价指标,每种指标以0～5分进行评价,0分表示与参照牙一致,5分表示与参照牙差异最大,当一项指标为5分时,则为临床不可接受的结果。有学者发现ICAI的内部一致性较差,可重复性低,对于该评价量表的运用产生了质疑[18-19]。Vilhjálmsson等[20]将ICAI改为三分制,并将9项指标的修复体美学评分和软组织美学评分分开进行计算,即mod-ICAI。Vaidya等[21]验证了PES/WES与mod-ICAI的有效性和重复性,认为mod-ICAI在评价者之间具有更好的一致性。Vilhjálmsson等[20]比较了PES/WES、ICAI、mod-ICAI对于前牙种植修复的客观标准化评分与患者自我评价之间的相关性,mod-ICAI与患者满意度表现了最佳的相关性,Arunyanak等[22]也发表了相同的结论。

1.2.3 种植体周及冠指数(peri-implant and crown index,PICI)

Tettamanti等[18]在2016年提出了PICI,该美学评价量表中包括3项粉色美学评价指标、3项白色美学评价指标、3项主观总体评价。每项指标均采用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)进行评分,VAS的最左侧为最差,最右侧为最佳。Voutilainen等[23]表明VAS比对称Likert量表更不容易受到混杂因素和天花板效应的影响,同时VAS的限制性更小且更稳定。PIPC与PES/WES比较的研究中,研究者表明两者总体美学评价相似,并推荐在临床中使用[18]。

1.2.4 种植修复美学指数(implant restoration esthetic index,IREI)

Li等[24]提出了一个能全面、敏感地评价单个种植修复体粉色美学和白色美学的评价量表,即种植修复美学指数(IREI)。粉色美学和白色美学各有6项指标,每项指标均采用VAS进行评分,粉色美学评价指标和白色美学评价指标临床可接受阈值为400分,当两者均达到阈值时,其美学效果在临床上才被认为是可接受的。Hamdae等[25]在研究中发现IREI这类使用VAS评价标准的量表相较于使用数字计分标准的PES/WES的有效性更高,同时在微小差异上也更加敏感[24]。

1.3 口颌面部美学评价系统

各口颌面部美学评价量表评价指标及细则详见表2。

表2 口颌面部美学评价量表Tab.2 Evaluation scales of orofacial esthetic

1.3.1 修复美学指数(prosthetic esthetic index,PEI)

PEI是一个全新的口腔修复美学评价量表[26],包括13种评价指标,采用五分制进行评价,1分为最佳,5分为最差,其中牙齿缺失、固定修复体的边缘、可摘义齿金属部分这三项在患者口中不存在时,可以记为0分,以将患者进行分类。

PEI作为一个针对口腔修复患者的美学评价量表具有良好的可靠性、有效性和响应性,适用于不同类型牙列缺损的患者[27]。有学者表示PEI的临床评估仍受评价者主观性的影响,其指标评分标准未严格量化,但该量表在实际使用中简单快速,因此也是一种有效的评估工具[1]。

1.3.2 微笑美学指数(smileesthetic index,SEI)

Rotundo等[28]提出了SEI,以评价患者修复治疗前后的微笑美学,其内容包括两个面部特征、三个牙体特征、五个牙龈特征,采用二分法进行各指标的评价。二分法的使用使SEI具有较高的一致性和重复性,减少了评价者的主观性同时易于回答,但是这种方式将患者直接分为了两类,无法进行更为精细的比较[1]。

1.3.3 牙科美学筛查指数(dentalesthetic screening index,DESI)

Frese等[29]提出了一个具有良好的信度和效度的美学评价量表,即DESI,该量表分为口外三项评价指标和口内七项评价指标,采用五分制进行评价,1分为最佳,5分为最差。该量表将评价指标分级进行了量化,在Frese[29]的研究中,治疗前后DESI得分差异表明该量表可以区分是对一颗或两颗前牙的单一美学干预措施或是对多颗牙齿的复杂治疗。有学者认为DESI是临床口颌面部美学评估可靠有效的美学量表[1],但是其仍需要更多的临床研究和样本量进行验证。

2 主观评价量表

与客观评价不同,主观评价表达了患者期望的美学效果和满意度,对治疗计划的制定至关重要[30]。临床医师和患者对于某些参数(如颜色、龈缘水平)有共同的看法[31],但有研究者发现患者的个人满意度与临床的客观量化指标没有密切的相关性[32-33],该现象在先前的文献中也可见一斑[34],也表明了主观评价量表的必要性。

2.1 视觉模拟评分法(VAS)和李克特量表(Likert scale)

VAS是量化主观感受的一种方式,患者通过将自己的主观感受标记为10 cm线上的一点,左侧表示最小值,右侧表示最大值。而李克特量表将患者的主观感受分为3～7种不同程度的回答。两者是当前广泛用于调查患者满意度的测量方式[35]。

VAS和李克特量表没有固定的标准化评价指标,可根据研究者的需要选取指标。比如种植单冠修复患者的主观美学评价常选用修复体颜色、修复体形态、牙龈颜色、牙龈形态以及总体评价作为评价指标[20,24,32]。先前的文献中研究者更多选用VAS,原因可能是VAS可以准确地检测到细微变化,并且能减少天花板效应[21-22]。但有部分评价者在使用VAS评价时出现困难,并且多数评价位于极值边缘的附近[36]。Dourad等发现75%的评价者更加喜欢Likert量表,因为该量表更容易理解且能更好地表达他们的观点[35]。目前对于何种量表最合适作为患者主观评价的测量方式仍缺乏共识。

2.2 口腔健康影响程度量表(theoral health impact profile,OHIP)

OHIP是目前被广泛用于测量OHRQOL的量表[37],帮助医师了解患者如何看待口腔疾病和治疗操作的影响,同时选择更有效与合适的治疗手段[38]。OHRQOL的结构分为4个维度:口腔功能、口颌面疼痛、口颌面部外观和心理社会影响[39]。口颌面部美观被认为是患者口腔健康生活的重要组成部分[2]。

OHIP-49最初包含了49个题目[40],并衍生了适用于不同场景的短版本[41]。对于每个题目,患者以分数0(从未或不知道)、1(几乎没有)、2(经常)、3(相当频繁)、4(极度频繁)进行回答,研究者可以通过得分了解人群对于口颌面部外观的满意度,当得分越低时,表示对口颌面部外观越满意。

OHIP与文化有高度相关性,Pattanaik等[42]在回访研究中发现6个不同国家的口腔修复患者对于OHIP-49问卷有良好的接受度。刘佳钰等[43]将OHIP-49翻译为中文版,通过文化调试的OHIP问卷对于我国具有良好的适用性。

然而OHIP-49中仅有3个问题直接涉及口腔美学[2],Wong等[44]提出了OHIP-aesthetic用于主观美学评价,证明其在牙齿美白有更高的敏感性和可靠性。在前牙美学修复中除了颜色外,前牙形状、突度、比例、位置等也极其重要,研究者无法通过OHIP对美学修复患者进行深入评估,需要额外的美学测量指标[45]。

2.3 口颌面部美学指数(orofacialesthetic scale,OES)

Larsson等[45]提出了一种可以充分反应患者对于口颌面部外观满意度的评价量表OES,对脸部、侧脸、嘴唇、牙列、牙齿形状、牙齿颜色、牙龈、总体印象共8个方面进行评价;每一项均以0～10分进行评价,0分代表非常不满意,10分代表非常满意;前7项评价指标相加可作为OES的总得分,范围为0～70分;总体印象没有具体的美学元素故不作为总得分的组成,该指标与OES总得分有良好的相关性(r=0.92)[46]。

OES有不同语言版本[45-49],并被证实具有良好的内部一致性信度、重测信度、内容效度、区分效度以及聚合效度。Zhao等[48]译制了OES中文版,并发现有美学修复需求的患者与其他组别有明显统计学差异(P<0.01),肯定了其在华语地区适用性。

Andela等[50]提出了OES-1代替OES-8,即用总体印象评分代替其余七项评分,使量表变得简洁明了,利于在流行病学调查研究使用。

目前,OES已是国际上口颌面部美学研究中使用最为广泛的自我评价量表[1,46]。

3 总 结

综上所述,当前仅种植修复有公认的客观美学评价量表,应用最为广泛的种植单冠美学客观评价量表是PES/WES,而其余修复方式的公认客观美学评价方式仍需研究探索。在天然基牙固定修复评价中,研究者更偏向于采用综合性能评价量表(如FDI),而将PES/WES用于天然基牙固定修复体的美学评价仍需要更多的研究并予以完善。

对于各类牙列缺损修复的美学评价量表较少,口颌面部美学客观评价量表是近些年提出的评价方式,其中PEI和DESI的有效性及可靠性得到充分验证,但仍需要大样本量的检验。

VAS是目前较为常用的患者满意度测量方式,因其没有固定的标准指标,该量表的应用场景十分广泛,但是其有效性和可靠性缺乏验证。OES是当前口颌面部美学研究中应用最为广泛的主观评价量表,并在华语地区具有良好的适用性。