延髓分水岭脑梗死的影像学特征

邓德志 刘圆 许俊杰 曲娟 王宝祥

后循环缺血导致的脑卒中约占所有缺血性脑卒中的20%～25%[1]，其主要以同侧颅神经受累和对侧运动感觉障碍的交叉性损害表现为特征，可由脑干所有纬度上的病变引起。在前循环中，脑血流动力学损害、脑组织低灌注及微栓塞可导致分水岭脑梗死，缺血性病变分布在两个非吻合动脉区之间的边缘[2]。分水岭脑梗死在前循环中被广泛研究，但在后循环中却鲜被提及，脑干中也存在相应的动脉供应边界区，尤其是延髓段，因其血供丰富，病灶常不典型；MRI 弥散加权成像（diffusion-weighted，DWI）可以发现非常小的后颅窝病变，克服了CT 易受骨硬化伪影影响的缺点[3]。国外文献提出延髓分水岭病变可分布于椎动脉和小脑后下动脉的终末供应区[4]，影像学表现为在椎动脉和小脑后下动脉血管供应区域边缘出现逗号状病变，但因其发生率低、临床表现和影像学特征尚不清楚，临床中易被忽略，故此类病例国内报道较少。本文探讨延髓分水岭脑梗死的影像学特征，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2019 年1 月至2021 年12 月就诊于嘉兴市第一医院神经内科的延髓分水岭脑梗死患者6例，均为男性，年龄39～79（57.5±12.56）岁。纳入标准：（1）均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》相关诊断标准[5]；（2）经颅脑MRI 影像学检查确诊仅延髓分水岭处发生脑梗死；（3）首次发病。排除标准：（1）合并脑出血、颅内肿瘤、脑外伤等其他颅内疾病；（2）临床及随访资料不完整。本研究经嘉兴市第一医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022-LY-190）6 例患者性别、年龄、风险因素、临床表现、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、血流动力学损害、后循环大血管情况、急性卒中治疗Org10172 试验（trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST）病因分型及发病90 d 改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分比较见表1。

表1 6例延髓分水岭脑梗死患者的临床资料

1.2 方法 6 例患者住院期间均行颅脑MRI 平扫、DWI、磁共振动脉血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、颈部CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）。采用美国通用公司Discovery MR750W 3.0T MR 扫描仪行颅脑MRI 检查，扫描参数：层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，视野25 cm×25 cm。扫描序列：T1WI、T2WI、液体反转恢复序列（fliud attenuated inversion recovery，FLAIR）、DWI、矢状面T1WI。观察病灶位置、形态、大小、边界、与周围组织关系及MRI 信号特点等影像学表现。通过颅脑MRA、颈部CTA 影像，观察颈动脉狭窄程度、斑块性质等，评估后循环大血管情况。例5 处于溶栓时间窗内，排除禁忌证后接受重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissueplasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗。例1 因颈部CTA 提示左侧椎动脉颅内段囊状扩张，动脉瘤可能，为明确诊断，采用荷兰飞利浦公司Allura Xper FD10医用血管造影X 线系统行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。观察患者的影像学检查特征。

2 结果

2.1 后循环大血管情况 例1 行DSA 证实左侧椎动脉V4 段夹层伴动脉瘤。例6 颅脑MRA 示右侧椎动脉颅内段局部中重度狭窄。其余患者颅内后循环大血管无明显异常。

2.2 影像学检查特征 6 例患者缺血性脑梗死病灶均局限于延髓，仅单侧受累，MRI 影像上梗死病灶分布于延髓最外侧中橄榄核边界到中脑导水管周围区域，病灶表现为条带状或逗号状，DWI 呈现高信号，见图1～6。T1WI 呈稍低信号，T2WI、FLAIR 呈高信号，矢状面T1WI 未见其余部位受累，符合急性期延髓缺血性脑梗死的影像学表现。

图1 例1 患者MRI 影像

图2 例2 患者MRI 影像

图3 例3 患者MRI 影像

图4 例4 患者MRI 影像

图5 例5 患者MRI 影像

图6 例6 患者MRI 影像

3 讨论

延髓位于脑干最下部，与脑桥、中脑相比其血供更为丰富，侧支循环多，因此，延髓缺血性脑梗死的发生率较低，但延髓内神经核团、神经纤维分布密集，供血区域复杂，根据受累部位不同可出现多种临床症状，且症状多不典型，并受到病灶部位、内部组织结构、周围组织水肿程度及并发症的影响。近年来，随着影像技术发展，延髓梗死的检出率逐年上升，对其关注度及重视程度不断增长，特殊类型延髓梗死逐渐被报道。

综合本文6 例患者临床表现和颅脑影像学检查，发现其共有的特点包括急性起病和后循环缺血的临床表现，其梗死的部位均被颅脑MRI 证实。部分病例通过MRA 可进一步明确其责任血管。相较于国外文献所描述的延髓分水岭脑梗死影像表现为“逗号”形的弧形病变[4]，本组患者的MRI 中病例影像同样表现为一个从最外侧中橄榄核边界到中脑导水管周围区域的一个条带状或逗号状的缺血梗死区域。根据延髓中橄榄核的血供分布，髓质由脊髓前动脉或椎动脉在其前内侧区域供应，小脑后下动脉则供应后外侧区域。对比病例中的MRI 影像，梗死的区域似乎不符合单血管血供，而处于一个小脑下后动脉与椎动脉的动脉供应区之间的一个边界分水岭区域。

椎动脉闭塞导致的病变通常累及延髓前内侧区域，多局限于一侧，若闭塞靠近小脑后动脉分支附近，就可能扩大至小脑后动脉供应区域。相反，小脑后下动脉闭塞导致的病变常涉及延髓背外侧区域，临床可表现为延髓背外侧综合征，通常不累及延髓前部髓质[6]。既往研究表明，椎动脉夹层或动脉粥样硬化导致的卒中很少局限于髓质，超过80%的病例显示病变在小脑半球或其他枕骨下皮质区域[7]。本组例1 证实椎动脉夹层且病变局限于延髓部，临床较为罕见，其可能揭示了延髓分水岭脑梗死的病因线索。例2 入院时因大量呕吐而引起的低血压，与文献报道中的1 例因体位性低血压导致的分水岭脑梗死类似[4]，这或许可以印证其血流动力学损害而导致的局限于延髓分水岭脑梗死的病因猜想。

相较于前循环，分水岭脑梗死在后循环中少见[8]，单独累及脑干似乎相当少见[9-11]。缺血性卒中的病因分类至关重要，其治疗策略高度依赖于病因分类。分水岭脑梗死与局部血流动力学损害有关，可能由全身性低血压或动脉粥样硬化导致的栓塞引起[8，12]。因此，保持分水岭区域足够的血流灌注也许是限制缺血半暗带扩大的关键目标。避免因过度治疗和医源性低血压导致灌注不足[13]。同时，二级预防可以针对血压变异性，选用合适的降压药物提供更稳定的脑灌注[14]。

综上所述，对于此类病例的影像学表现，Merli 等[4]建议使用薄层MRI（层厚设置≤5 mm）扫描，以便容易发现。针对颅内动脉，目前临床上公认DSA 是诊断颅内动脉狭窄的一个主要评价指标[15]，但DSA 属于侵入性检查，对于早期患者的应用受限，CTA 和对比剂增强磁共振血管成像（contrast enchanced magnetic resonance angiography，CE-MRA）可以为治疗计划提供详细的参考，并且相较于CTA，CE-MRA 无辐射且不干扰钙化斑块的成像[16]。对于临床中疑似孤立延髓分水岭脑梗死的患者行CE-MRA 检查，可以更好地评估血管状况，以选择最适合的诊疗计划。