卒中患者病历出院小结现状及其与住院医师规范化培训的相关性研究

宋晓微，侯多朵，赵蕾，武剑

出院小结作为住院病历的一部分具有重要的概括和总结作用，是对此次住院就诊原因、诊疗经过的高度浓缩，同时也承担着出院后用药指导、临床随访以及为转诊患者后续转接医疗机构照护提供参考的角色，尤其是对于需要更长周期院后管理的慢性疾病。既往研究显示，出院小结的质量与再住院及疾病复发密切相关[1]。本研究以卒中为例，从病历书写质量基本要求及卒中质量管理要求两个角度针对出院卒中患者的出院小结进行调查，并比较不同级别住院医师在出院小结书写过程中暴露的问题差异，旨在了解目前卒中患者出院小结的现状，总结其中存在的问题，为今后提高卒中管理质量以及制定教学目标提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取清华大学附属北京清华长庚医院（三级综合医院，区域性高级卒中中心，教学医院）2021年8—9月连续2个月神经内科住院的所有首诊卒中病例，按照国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）编码进行检索，调取出院小结电子病历，共收集符合条件的病历105份，其中脑梗死患者病历93份，TIA患者病历7份，脑出血患者病历5份。无死亡患者。

1.2 方法 纳入病历分别按照本院标准病历质量评分表和卒中病历质控要求进行评定。本院标准病历书写质量评分（清华大学附属北京清华长庚医院住院病历质量检查表-内科版）是参考国家卫生健康委员会标准制定的，并结合医院情况进行修改，最终版本通过病历委员会审核通过，共包括7项评估指标，总分10分。卒中病历质控要求参考既往标准，主要从内容方面进行质控[2-3]，包括11项，每项1分，共计11分。由两名卒中医师分别对抽取病历进行各项评分，扣分项需备注原因，并计算两个表单的总分。最后首先对纳入病历的整体评分及各项目评分进行描述，明确存在的问题；同时根据是否经过一阶段培训将住院医师进行分组，分为未经过神经科一阶段培训组（即低年资住院医师组）和经过神经科一阶段培训组（高年资住院医师组），比较两组住院医师出院小结书写质量的差异，对比其卒中病历各细项指标书写质量。

2 结果

2.1 标准病历书写质量总体评分及具体存在问题 纳入病历质量评分构成如图1所示，根据本院病历委员会的标准病历质量评分标准，标准病历书写质量总体得分为6～10分，平均得分为（9±1）分。88份（83.8%）病历书写质量评分＞8分，10份（9.5%）病历评分8分，6份（5.7%）病历评分7分，1份（1.0%）病历评分6分。各项评分情况见表1，合格率最低的项目为出院后复诊时间及复诊项目，不合格率可高达50.5%（53/105），不合格原因为未写明具体的复诊时间及复查项目，大部分书写比较含糊，如“嘱定期复查生化指标等”。

表1 纳入病历出院小结评分（北京清华长庚医院住院病历质量评分标准-内科版）

图1 标准病历质量评分构成

2.2 卒中患者病历质量评分总体情况及具体存在问题 卒中患者病历质量评分总体情况见图2，结果可见总体得分在4～10分，总体平均分为（7±1）分，≥7分病历的比例为76.2%（80/105），不达标比例项最高在血压、血脂控制目标部分，达标比例分别只有6.7%（7/105）和1.0%（1/105）。其次为预后评估，大部分病历缺乏标准评分，如日常生活能力、NIHSS评分、mRS评分等，大部分病历有出院时神经系统查体，但少数病历只简要描述为“症状较前改善”，无具体客观查体改善情况。卒中病因分型方面，仍有18.1%的病历缺乏准确的卒中病因分型（表2）。

图2 卒中病历书写质量评分

2.3 不同级别住院医师在出院小结书写内容方面的完整性情况 对比不同级别住院医师病历书写质量及内涵结果提示，两组标准病历质量总评分及卒中病历质量评分总分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。经过神经科一阶段培训的医师在病历书写内容方面对于患者出院后进一步检查和治疗的书写建议部分合格比例高于未经过神经科一阶段培训组（95.6%vs.78.4%），差异有统计学意义（表3）。

表3 不同级别住院医师病历出院小结评分比较及内容分析

3 讨论

本研究通过对一个综合教学医院同时也是一个区域性高级卒中中心连续出院卒中患者病历的出院小结进行回顾，结果发现卒中患者病历的出院小结中尚存在诸多问题：①卒中患者病历出院小结书写质量整体评分尚可，能够涵盖基本要素，但具体内容方面，关于卒中个体化的一些指标仍存在不足；②经过一阶段培训的住院医师能够在诊疗计划方面给予更细化的建议，但关于卒中预后评估及具体血压、血脂等目标值方面仍有待改善。

出院小结是住院诊疗情况的高度浓缩，一份完整的出院小结应包括详细的患者信息、此次就诊的主要原因、入院时的病情、入院后的详细诊疗经过、出院诊断、出院后指导建议及用药等。出院小结的好坏不仅体现了病历书写的合格与否，还与患者的再住院率、卒中再发等密切相关[1，4]。同时，出院小结的出院指导也是此次就诊的延伸，对于慢性病的管理，如卒中的二级预防具有重要意义。既往研究提示改善出院小结质量有助于减少再住院比例，降低卒中复发风险[5]。

与卒中再发相关的因素中，危险因素的控制与否是影响卒中复发的重要指标之一[6]。由于对卒中这一疾病的认识不足，很多患者并不知道卒中出院后需要进行二级预防，卒中用药中断或依从性不佳的问题仍然很突出。清华大学附属北京清华长庚医院的出院小结中很重要的一部分就是关于出院后用药指导及后续随访。本研究结果发现，在所调查的卒中患者病历中，出院小结中关于血压、血脂的控制目标值描述不足的比例为10%，提示对于危险因素控制指标的重视不足，这也与国外同类研究结果类似[2]。国外一项研究数据表明，即使在依从性能够达到70%～80%的情况下，出院后3个月及18个月的血压、血脂控制达标水平仍不足50%[7]。而血压、血脂的控制又是降低卒中风险的重要措施之一[8]。虽然诸多研究证据提出了关于血压控制目标、血脂控制目标等，指南也做出了一系列推荐，但在具体实施操作方面仍缺乏落实，作为临床一线的住院医师，更应该增加对此的认识。

在卒中患者病历出院小结培训方面，既往文献提示住院医师受培训程度与出院小结书写完整性相关[9]，本研究调查结果与此类似，而且不同于国外的医学教育环境，我国目前的一阶段培训是针对神经科疾病的系统培训，卒中作为神经科常见病，虽然在培训中会提供足够多的病历进行学习，但是在内涵和专业度上还不够深入，而出院小结中关于个体化的进一步诊疗随访建议以及血压、血脂控制目标值等在一定程度上依赖于专业性较强的学科知识。此外，本研究结果还显示，对于卒中后的预后评估及神经功能评分不足的比例为10%，提示卒中诊疗不够规范和标准化，如出院小结的预后转归只写症状改善，没有具体的神经系统查体，缺乏客观量化的评分。这就提示在二阶段培训中突出卒中专科培训的重要性，包括利用一些量表进行定量化评估。而在一阶段的培训中，有必要在入科教育的宣导、教学查房等方面，采用一些教学策略弥补目前存在的不足，同时在专科培训阶段提高卒中专科医师对疾病诊疗规范化的重视性及教学意识。

4 策略与展望

针对以上出院小结中存在的问题，拟提出以下措施：首先，信息系统方面，结构化出院小结。针对专病的个体化模板，尤其是发病率较高的疾病，如出院病例占据临床工作50%以上的病种，既往文献提示标准化的模板及培训有助于规范疾病的诊疗，提高工作效率[10]。其次，增加对住院医师的培训，尤其是卒中专业知识的培训，如针对卒中患者病历书写的课程[11]。再次，发挥团队的作用，增加科室间的合作，如与临床药师、卒中个案管理师的合作等[12-14]，在出院小结基础上，携带出院用药指导建议小卡片等，增加出院预约回诊，完善卒中个案管理系统，做好出院后监测指标的衔接。多学科的协作及用药指导有助于减少再住院[5，15]。这些措施可在一定程度上与卒中患者病历的出院小结进行互补，共同提高卒中照护质量，降低卒中再发风险。