网络教学在儿科临床实习中的应用价值

原新慧 徐晖 李玉梅

目的：研究网络教学在儿科临床实习中的应用价值。选择2020年3月～2020年6月兰州大学第一医院儿科接收的临床本科专业96名实习生进行网络实习教学，作为研究组，另选取2020年7月～2020年10月在儿科进行线下实习的95名实习生作为对照组，评估并比较两组实习教学效果。结果实习成绩的优良率（90.00%）在研究组与对照组（83.33%）无差异（P =0.695）。研究组的团队合作能力、学习积极性、自我管理能力、掌握知识点的评分均高出对照组（P =0.038）。研究组理论成绩、病例分析、综合成绩与对照组无差异（P =0.238）。研究组学生满意度（93.33%）高出对照组（73.33%）（P =0.042）。结论：网络教学的效果与线下实习无差异，实习生考核成绩较高，同时提升其学习积极性及自我管理能力，增强团队合作能力，对教学满意度较高，值得推广。

由于网络教学不受时间和空间限制，能够整合各类教育资源，为学习者提供个性化指导，增加学习者获得信息和培训教育机会的优势，随着互联网和信息技术的发展，其使用日益广泛。在医学教育方面，在线教育的使用也越来越多。儿科学属于综合性临床学科，要求学生不但掌握儿童各系统常见病的理論知识，还要求在临床操作及诊疗实践方面达到教学目标。临床实习是衔接基础理论和临床实践的桥梁。新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，线下教学基本停滞。随着网络技术的飞速发展以及教育理念的不断更新，网络教学被广泛应用于各类院校。但因临床实习教学的特殊性，开展线上教学存在质疑：相比常规线下教学，线上教学不可控因素较多，难以保证教学质量。随着疫情复杂化，临床实习教学如何做到停课不停学，停课不停教，给临床医学教育带来很大挑战。因此，探索适合儿科临床实习的线上教学方法势在必行。本研究将线上教学应用于儿科临床实习，旨在评估适合的线上实习教学应用价值，以期对儿科临床实习带教提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院儿科教研室2020年3月～2020年6月接收的进行线上实习的96名实习生纳入研究组，另选择2020年7月～2020年10月儿科教研室接收的85名实习生作为对照组。研究组男49名，女47名，年龄20～22岁，平均年龄（21.50±0.44）岁；对照组男43名，女42名，年龄21～23岁，平均年龄（22.30±0.30）岁。两组学生的年龄、性别构成无差异（P ＞0.05）。

纳入标准：（1）研究对象均为我校医学院临床医学专业在校就读本科生；（2）均完成学校规定的临床医学专业的儿科标准理论课程学习；（3）研究组为参加线上儿科实习学生，对照组为进行传统儿科线下实习学生。排除标准：（1）在实习教学期间请假或旷课超过3次者；（2）未能遵守兰州大学第一医院实习规章制度者。

1.2 儿科学在线实习教学方法介绍

教学方法：无论研究组或对照组学生，每6人组成一组。研究组与对照组教学内容一致，研究组开展网络教学，对照组进行线下教学。（1）带教老师按照儿科实习大纲开展下列教学内容，包括：①儿科病例书写。按照儿科实习大纲将临床病例50份（每种常见病5份，少见病至少1份）提前导入超星学习通应用程序，由学生自主选择书写2份儿科大病历，然后将纸质版病历拍照提交学习通；②教学查房每周一次，由教师提前录制好视频，讲授儿童常见疾病，包括问病史、查体，症状、体征及诊断思路和治疗方案；③小讲课。利用基于问题的学习（problem based learning，PBL）在线教学方法，讲授儿科常见症状的诊疗思路；④理论问答。在校内执医考试培训应用软件上完成儿科执业医师考题；⑤出科病例汇报。由同学以PPT形式汇报完成1例病例；⑥提前录制儿科常见操作视频，讲解常见儿科临床操作；⑦出科考试。出科试题提前输入学习通APP上，由学生在规定时间内完成；（2）授课方法：①要求学生预习所学内容。带教前一周，首先将本次实习资料（电子版）发送给学生，要求其认真预习相关知识。临床教学病例资料提前采集自本科室病例，在获得家长允许的情况下，进行教学视频录制，教师在线上播放案例视频，引导学生分组讨论，采用本教研室Mini-CEX评价量表从“病史询问”“体格检查”“人文关怀”“临床判断”“沟通技能”“组织效能”“整体临床胜任力”方面对学生进行评价；②提前录制常见儿科临床操作视频，并进行讲解和指导；③案例教学。提前准备并挑选理论课讲授的疾病的典型临床病例，还包括一些理论课堂未讲授的疾病的典型临床病例，由实习生围绕“进一步检查”“诊断”“鉴别诊断”及“治疗方案”方面的问题进行病例分析，教师进行点评和讲解；④学生进行PPT形式的病例汇报，教师从病例内容、表达语速等方面点评；⑤在学习通上发布作业并评分。包括书写2份儿科住院病历和完成儿科执业医师考题。

对照组：教学内容与研究组相同，教学方式为线下教学。

1.3  实习教学观察指标

（1）对两组考核结果进行评价，满分100分，90分以上评优，70～80分评良，60～70分为合格，低于60分为差。优良率=（评优+评良人数）/实习总人数*%。

（2）比较两组实习理论成绩（病历书写10%，理论问答20%，出科考试10%）、案例教学（小讲课10%，教学查房20%，出科病例汇报10%）、综合成绩（Mini-CEX 20%），总分100分。

（3）教学后进行团队合作能力、学习积极性、自我管理能力评分，各项满分10分，总分30分。团队合作能力评价方面包括病例汇报、教学查房及小讲课中的团队合作情况；评价学习积极性和自我管理能力包括实习教学内容的各个环节。得分越高团队合作能力越强，学习积极性越高，自我管理能力越强。

（4）设计问卷对教学满意度进行调查，满分100分，85分以上为十分满意，65～85分为满意，不足65分为不满意。满意度等于（十分满意+满意人数）/调查总人数*%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对研究所有数据进行统计，χ±s为计量数据，采用t检验；百分比为计数数据，选择χ2检验，P ＜0.05为数据存在统计学差异。

2 结果

2.1 两种实习方式学生考核优良率的比较

考核优良率在研究组为90.00%，对照组为83.33%，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）（见表1）。

2.2 两种实习教学效果的比较

研究组的团队合作能力、学习积极性、自我管理能力方面的评分均高出对照组（P＜0.05）（见表2）。

2.3 两组实习学生考试结果

研究组理论成绩、病例分析、综合成绩与对照组无差异（P ＞0.05）（见表3）。

2.4 两组实习学生满意度比较

学生满意度研究组为89.58%，对照组为91.76%，差异无统计学意义（P ＜0.05）（见表4）。

3 讨论

随着互联网和信息技术的高速发展，医学教育因其超前性、复杂性、周期性等特点，传统的课堂教学模式显然已不能适应当前医学教育发展的需求，利用网络教学的优势探索医学教育改革。当线下教学存在困难时，网络教学提供了良好的学习支持，为学生获取知识、更新知识提供了保障，已经成为一种不可或缺的教学方式。互联网和人工智能结合的网络教学能够将分散在不同空间、不同时间的优质教学资源整合到一起，实现优质教育资源的共享。不同时间节点的学习资料，可以应用相关技术实现高效集成。这种学习空間和时间上的突破，为学习者带来了极大的便利，有利于加速优质教学资源的发展，满足学习者对于高质量教育的迫切需求。结合儿科实习教学的重点内容及教学的特殊性，其教学结构及方法应随着医学科学以及技术的发展进行改进：从“课堂、教师、教材”的老三中心到“学生、学习、学习过程”的新三中心。

3.1 传统实习教学面临的问题

线下儿科实习教学方式虽然经验丰富，有较高的应用价值，但仍存在一些问题：（1）实习学生人数多，并且教学时间固定，符合教学大纲的临床病例少，反复多次的临床实习教学容易导致家长不愿配合，加之患儿配合度差，病房实习存在一定困难；（2）医患关系相对紧张，患者是儿童，大多数家长不愿让实习医师给自己的孩子做体格检查，实习期间多以临床观摩为主，参与临床操作的机会很少；（3）开展实习教学极易出现实际病种与教学大纲要求不匹配情况，典型病例及体征出现与实习时机不吻合问题，因此一些情况下无法较好地完成教学任务；（4）儿科疾病病情变化快，不容易观察到阳性体征，且实习时间有限，在病房完成教学大纲内容存在困难；（5）病房实习情况复杂多变，由于时间固定、有限，一些情况下教师只能以填鸭式灌输知识为主，学生被动接受，机械性识记，无益于提升学习积极性、自我管理能力及团队合作能力。

3.2 儿科实习在线教学取得的预期效果和经验

由于临床实习具有很强的实践性，探索一套适合医学生的线上实习教学方法成为保障教学顺利进行的关键。教学环境、方法、技术好不好，关键看是否有利于学生自主发现和构建问题，自主探索和解决问题，以及是否有利于学生批判思考和自主学习。本研究显示，进行线上实习学生（研究组）的理论成绩、案例教学、综合成绩以及考核优良率与线下实习组无差异，学生对线上教学的满意度与线下教学无差异，且研究组的团队合作能力、学习积极性、自我管理能力评分均高出对照组。说明在良好教学设计及充分教学准备的前提下，网络实习教学没有影响学生的实习成绩，并且能提高学生的学习积极性、自我管理能力以及团队合作能力，达到了教学要求，并且获得了学生的认可。

本研究中，儿科在线实习课程安排设计将理论和实践紧密结合，由于教学内容安排紧凑，学生省去了通勤时间，线上实习比线下实习有更多时间进行训练及讨论，有利于增强学生对儿科知识和技能的理解和掌握。学生在实习过程中的收获达到了预期效果。通过本次研究，我们获得了儿科实习网络教学的一些经验，包括：（1）视频案例教学方法不受时间及空间的限制，给学生提供反复学习的机会，有利于他们牢固掌握儿科常见疾病，将理论应用于实践；利用视频模拟教学详细介绍复杂的临床操作，有利于掌握实践操作；（2）视频教学查房。提前录制准备好的教学查房视频，分解教学，围绕病例汇报、查体、临床诊疗的顺序分别展开讨论，使学生充分发挥主观能动性，参与互动，提高学习积极性和自我管理能力，从“以教为中心”到“以学为中心”；（3）小讲课将传统的以教师为主导转变为以学生为主体的远程PBL教学。教师减少单向知识输出，课前针对重点、难点设置问题，由简单到复杂、由基础到高级，鼓励学生由浅入深地进行探索；（4）出科病例汇报，将学生分组选出代表以PPT方式进行汇报，教师根据汇报情况进行小组打分、总结和答疑。既锻炼了学生的归纳总结能力，又提高学习积极性及团队合作能力；（5）由于教学内容安排紧凑，学生省去了通勤时间，线上实习比线下实习有更多时间进行训练及讨论，有利于增强学生对儿科知识和技能的理解和掌握；（6）网络教学还存在异步交互的特征，在教学期间提出问题，要求实习生分组讨论，学生可对儿科疾病及相关症状、体征进行深刻且全面的理解，促使学生主动表达自己的临床思维判读，加上正确引导，有效提升实习生的临床逻辑思维能力以及表达沟通能力。通过查房视频仔细分析患儿临床资料、症状及体征、检查结果以及治疗方案等，帮助学生提取有效信息进行归纳整理，促使学生自主发现问题和解决问题，充分调动学习主动性。

3.3 儿科实习在线教学存在的问题及改进措施

由于学生的自律程度不尽相同，大多数学生习惯和需要制度的规范及教师的督促来约束自己的学习行为。由于缺乏学校或实习基地管理，线上教学不能保证所有学生自觉学习专业知识，有时还会出现只进直播间、不听课，“刷”视频而非“学”内容的情况。因此在线上实习教学中，首先要重视加强师生实时交互问题，避免学习注意力不集中，教师难以掌握学生学习状态，课堂上一定要加强互动。授课过程中，要注重多提问，要求学生实时做出回应，这样可以给予学生一定压力，防止学生听课懈怠，甚至不参与教学活动。其次，加强监督管理以及检查评估，不断健全评估体系，激发带教实习老师的教学积极性，提升带教质量。本研究中利用Mini-CEX评价量表从临床诊疗技能、人文关怀沟通、组织效能及临床胜任力方面对学生进行评价，给予了学生较为客观具体的评价，有利于发现问题，改进教学方法，进一步完善教学方法。实习期间，实习生利用医院资源在带教老师指导下处理医患关系。病史采集是医患交流的第一步，是人文精神培养的开端，而网络教学不能完全展现临床实习的真实环境，实习生不能在真实的临床环境下采集病史、学习如何疏导患者情绪，导致人文关怀能力不足以及沟通交流能力缺乏。因此需要教师从平时临床工作中收集病例资料，做好课前准备，以期最大程度还原临床实际情况。线上教学，对于学生和老师来说，缺少临床实践的学习氛围及医患关系的处理，缺乏线下临床实习的丰富体验。因此，要求教师准备适宜且精彩的临床案例，包括临床教案，相关视频及音频的录制，病例实习方式，在教学中调动学生积极主动性，从专业、人文方面综合考查及指导学生，以期最大程度展现临床学习情景。加大教学经费的投入，积极创建教育资源库，为网络教学提供更多更好的资源，鼓励教师根据实际需要研发适合学生实习的教学活动。

随着后疫情时代的到来，线上教学必将从应急模式转为线下教学的常规辅助。适合的网络教学方法是线下临床实习教学的一种有益补充。本研究中线上实习教学达到了预期效果，获得了学生的认可，实习生考核成绩较高，能够提升学习积极性及自我管理能力，促进团队合作能力增强，具有推广价值。

通信作者：李玉梅

（作者单位：1.兰州大学第一医院儿科；2.兰州大学第一临床医学院）