住院医师电子交接班系统的设计与应用

□ 左锐 ZUO Rui 李文桓 LI Wen-huan 孙邦凯 SUN Bang-kai 张晨 ZHANG Chen 李维 LI Wei 计虹 JI Hong

交接班制度是《医疗质量管理办法》规定的“十八项核心制度”中的主要内容之一[1]，对确保医疗安全与医疗质量，减少医患纠纷有重要作用，是医务人员必须遵守的工作规范[2]。交接班作为医院医疗工作的交汇点与衔接点，是医生最基本的日常工作之一[3]，在医务人员交流活动中承担了重要的角色，交接班效果会直接影响到诊疗服务的效果，关乎着医疗质量和医院管理[4]。然而，传统的纸质版交接班工作繁重耗时，医生在进行交接班工作的同时，还需花费大量时间书写交接班记录本，传统的书写流程和繁重的书写任务显得愈发冗余繁琐，并且可能存在记录差错和疏漏问题，已经无法满足医院医疗质量管理需求。因此，利用信息化技术建立电子交接班系统十分必要。我院利用信息化手段优化交接班业务流程，实现交接班的电子化，提高了交接班工作效率的同时也加强了交接班管理的规范性。

系统架构设计

我院交接班采用书面交接班方式，医生手工在《交接班记录本》上以登记的形式进行交接班，手工书写交接班内容导致数据格式不统一且难以管控，也不利于长期保存，加之若书写者字迹不清甚至会对交接班人员信息交流产生障碍，进一步导致医疗差错。因此，为了解决目前医院交接班流程与质控管理所遇到的问题，规范交接班整体流程，实现各个科室交接班过程统一化，将全部科室的交接班数据交互由线下转为线上，形成满足医院各科室交接班需求与医务管理需求的电子交接班系统。通过需求调研分析，确认电子交接班系统使用的主要场景，包括交班内容、接班处理、病房嘱托、历史记录查询与质控管理五大功能模块。电子交接班系统使用人员为住院医师与质控人员，住院医生工作站作为住院医生完成日常诊疗工作的核心系统，因此，本系统以住院医生工作站为入口，结合医院全量实时数据中心，搭建电子交接班系统，系统整体架构如图1 所示。

图1 系统架构

系统实现

1.数据获取。本系统数据获取途径分为两个：(1)从住院医生站获取各病房在院患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、患者ID 号、住院次、交接班内容模板等数据；(2)通过患者基本信息从医院数据中心获取患者就诊数据，包括患者入院时间、住院科室、诊断、病历文书、医嘱、检查报告、检验报告、手术记录等数据。

2.交班内容。交班医生通过住院医生站进入本系统时，可选择交班患者，系统自动带入该患者基本信息与诊断等数据，交班类型中的是否新入院、是否术后、是否病危/病重也可自动带入，同时，也支持医生手动勾选。当医生书写交班内容时，可自动带入科室或个人交接班模板，也可自动带入患者本次住院及既往历史就诊数据，包括病历文书、医嘱、检查报告、检验报告等多类型数据，同时，支持医生选择不同交班班次，分别为白班、夜班与24 小时班，不同班次交接班时间不同。

3.接班处理。接班医生进入本系统后，找到相应接班记录，双击即可进行接班操作，同样地，医生进行接班操作时，支持自动带入交接班模板与患者相关数据。与交班内容相区别，接班处理分为接班已处理、已阅以及处理未完成转新交班，选择处理未完成转新交班时，系统自动生成相同交班内容供下一班次医生接班。同时，系统可供多位医生处理同一条交班内容，并自动记录接班操作医生与操作时间，全面支持三级医生交接班管理。

4.病房嘱托。不同于交班针对于病房指定患者进行交接班操作，病房嘱托则无关患者，对整个病房情况对下一任接班者进行嘱托。病房嘱托不受交班班次限制，可自定义交接班时间。

5.历史记录查询。医生可通过患者、交班医生、接班医生、交班时间、交班类型等对历史交接班数据进行查询，便于查看与跟进患者诊疗活动与病情进展。

6.质控管理。住院医师电子交接班质控管理为三级管理，第一级管理为医师自查，对于交班医生，在接班前医生可自查自纠，对交班内容进行修正；对于接班医生，在下一次交班前可自查自纠，对接班内容进行修正。同时超过36小时未接班系统自动进行黄色预警提示，超过48 小时未接班系统进行红色预警提示。一旦超过交接班时间则无法进行修改或删除操作。第二级管理为科室质控，系统自动生成科室质控报表便于科室质控员定期抽查科室交接班。第三级管理为院级质控，系统自动生成院级交接班质控报表，同时支持医务管理部门自主查询检索，辅助院级交接班质控管理。

应用效果

住院医师电子交接班系统以住院医生工作站为载体，梳理住院医生交接班流程，规范交接班质控管理，实现了医生交接班记录的电子化。系统自2020 年12 月上线运行至今，逐步覆盖医院37 个科室医生交接班工作，日均交接班记录370 余条，交班类型分布如图2 所示。住院医师电子交接班系统的应用改变医院传统交接班操作，由线下医生在纸质版交接班记录本上手动抄录患者病情、书写交接班内容转变为线上系统自动获取患者相关数据，医生只需调阅、引入即可完成，节省了纸质版交班的书写报告时间，提高了交接班工作效率。此外，系统建立在医院全量实时数据中心的数据基础上，患者诊疗数据连续且完备，进一步提升了交接班内容书写质量，交接班的电子化更是保证了交接班内容全程可追溯，为交接班的质控管理提供监管依据。

图2 交班类型分布

讨论

交接班在医生诊疗过程中承担着枢纽功能，是患者就医

传统交接班内容需医生在交接班记录本上手写，医生字迹差异导致交接班内容可阅读性差，且书写内容难以规范统一，导致管理部门无法对书写内容进行全面管控，甚至部分医生存在书写不及时的情况，可能造成一定的医疗差错，患者安全难以保障。基于以上痛点问题，以住院医生工作站为载体，在医院全量实时数据中心的数据基础上，建立住院医师电子交接班系统，实现了交接班的电子化，患者从入院到出院全流程交接班内容可追溯，实现各个科室交接班过程统一化，各科室可根据本科室特点建立相应的交接班模板，规范交接班内容的填写，确保交接班规范化管理。系统自动质控提醒保证交接班的及时性，强化了交接班的可监管性。交接班系统的使用使医院各临床科室交接班工作更加高效、规范、科学，提高了交接班的管理水平和医疗服务质量，优化了交接班流程，提升了医院的信息化水平和管理水平。

虽然住院医师电子交班系统已经取得一定成效，但仍存在一定不足。目前，医生仅在住院医生工作站进行交接班操作，导致床旁交班内容无法实时记录，存在一定延时性，未来考虑将住院医师电子交接班系统嵌入我院移动医生工作站，保证医生不受场地、时间、电脑设备限制，手机端随时随地可操作，进一步提升系统使用的便捷性。