椎动脉夹层动脉瘤延误治疗后破裂1例体会

卢瑞东 张国平△ 罗义琳 娄艳丽 唐修竹 刘明

(贵阳市第二人民医院,(1.影像科;(2.介入科,贵州 贵阳 550081)

1 病例介绍

患者男性,67岁,高血压10+年,血压控制不佳,实验室检查:低密度脂蛋白4.72 mmol/L、同型半胱氨酸24.1 umol/L、尿酸456 umol/L。体检MRI平扫发现左侧椎动脉V4段动脉瘤可能,脑血管DSA诊断夹层动脉瘤,因患者无明显临床症状,自请出院,半年后复诊,脑血管DSA变化不明显,行MRI检查发现:头颈部TOF MRA:见左侧椎动脉V4段轻度扩张高信号真腔、真假腔间低信号并边缘毛糙的内膜片、假腔内高信号亚急性期血肿(图1A、B);CE-MRA:左侧椎动脉V4段前外侧壁毛糙,管腔轻度扩张,在假腔区域可见多发浅淡絮状低信号状影(图1C、D)。头颅MRI磁敏感加权成像示瘤腔内呈低信号,SWI相位图内膜片见条现状高信号,有钙化灶(图2)。MRI血管壁高分辨率成像平扫加增强扫描:平扫示左椎动脉前外侧壁夹层动脉瘤,见被掀起的椎动脉内膜片增厚毛糙,假腔大,纵径14 mm,横径10 mm,并于瘤体头侧及足侧均见无信号内膜破口影。瘤内信号呈稍短T1、长T2信号,信号欠均匀,夹层动脉瘤壁及内膜片明显强化(见图3),考虑夹层动脉瘤有破裂风险。医师强烈建议行DSA支架植入术,患者再一次拒绝手术,于6月23日出院。出院后一周,6月30日患者晨起后突然晕倒,呼之不应,急诊CT示颅内大量蛛网膜下腔出血并脑室铸型(图4)。最后经抢救无效死亡。

2 讨 论

颅内夹层动脉瘤(IAD)最常见于椎动脉颅内段,其次是颈内动脉颅内段[1],是由各种原因,如先天性血管结构异常、感染、高同型半胱氨酸血症、高血压等引起血管内膜撕裂或滋养血管破裂引起的壁内血肿[2],本患者,高血压、高半胱氨酸血症、高脂血症,属于颅内动脉夹层高风险人群。夹层可位于内膜下或外膜下,前者可激发血管狭窄闭塞,后者则易导致管腔扩张[3]。由于颅内动脉中膜层和外膜层都比颅外动脉薄,血管周围缺乏支撑结构,因而颅内动脉夹层更易破裂,引起蛛网膜下腔出血[4-5]。数字减影血管造影(DSA)是诊断动脉夹层的“金标准”,由于不能直观观察血管壁的情况,也不能评估动脉夹层的破裂风险,同时属于需要大剂量使用碘造影剂的有创检查,因此有其局限性[6]。基于此,有学者们推荐应用管壁联合管腔成像等多模态成像技术对动脉夹层进行更清晰、更精准的病因诊断[7]。

其中,头颈部磁共振血管造影(MRA)常用时间飞跃法MRA(3D-TOF-MRA)和对比增强磁共振血管造影(CE-MRA)[8,9]。两者各有优势,3D-TOF-MRA不需要对比剂,利用血液流入增强与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管,主要反映的是管腔内血流速度和血流方式的血管功能方面的信息。CE-MRA需要高压注射器注入对比剂,利用对比剂明显缩短血液T1时间,产生较高的信号,其他组织的信号因饱和效应明显衰减,因此使血管内的血液与其他组织具有良好对比,主要显示血管腔的情况,血管狭窄程度的反映比较真实,其可靠性与传统DSA血管造影非常接近[10]。

磁敏感加权像(SWI)是利用组织间固有磁敏感差异来获得图像对比的成像方式[11-12]。以GE、飞利浦设备右手法则为例,静脉、含铁沉积在MIP图及幅度图像上表现为低信号,相位图上为低信号;钙化在最小密度投影图及幅度图上显示为低信号,在相位图为高信号。西门子左手法则,相位图信号表现刚好相反。本例患者图像为右手法则,通过以上信号的变化可以区分钙化及出血。

高分辨磁共振血管壁成像(HRMRI-VWI)在颅内血管壁病变的应用受到广泛关注,该技术具有高空间分辨率、高对比-噪声比、高信噪比等优势,可重复、在体、无创性评估颅内血管壁病变情况,特别是3D扫描,由于参数各项同性,可任意平面重建,清晰显示病灶与血管壁关系,为脑血管疾病的诊断与鉴别诊断提供显著的帮助和影像依据[13-15],HRMRI-VWI利用黑血序列抑制管腔内血流,在低信号血流对比下,清晰显示血管壁结构。一方面能观察血管腔情况,显示有血液流动呈低信号的真腔,根据假腔内有无血栓及血肿,以及血肿的分期而呈不同信号的假腔、真假腔间内膜片及内膜片的破口,同时还提供管壁形态学及成分信息[13,16]。目前,有大量研究表明,HRMRI-VWI可根据瘤壁的强化程度评估夹层的破裂风险,预测动脉瘤稳定性,强化明显的瘤壁表明炎性反应更明显,新生血管更丰富,发生破裂的风险更高[17],近期研究发现此结论适用于夹层动脉瘤[18,19]。HRMRI-VWI检查,不仅可以评估管腔情况,最主要是可以评估血管壁夹层动脉瘤病理变化,在大范围、多角度显示真假腔、内膜片、破口、评估动脉夹层破裂风险方面尤为重要。

由于椎基底夹层动脉瘤病程是一个动态过程,部分患者可自愈、部分可引起缺血性卒中或破裂出血,因此,对于未破裂、无症状的患者,常常采取内科治疗及长期随访观察。但大量研究表明,夹层动脉瘤强化是动脉瘤进展的独立危险因素[20],而本例患者也属于夹层动脉瘤未破裂、无症状患者,但通过MRI管壁联合管腔成像多模态检查,影像评估有近期破裂风险,患者拒绝介入手术治疗,导致延误病情。因此,今后迫切需要进行前瞻性的随机临床研究,探索MRI管壁联合管腔成像多模态检查在颅内动脉夹层治疗、评估预后中的应用价值,特别是对于高风险人群,在预测夹层动脉瘤破裂危险因素方面尤为重要,为临床医师诊治、评价预后提供更多信息。(图1～图4见封三)。