冠心病不稳定型心绞痛PCI术后并发恶性心律失常的风险预测列线图模型研究

陈愿，赵子明，崔留义，马翔宇，沈蕾

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见的心血管疾病，不稳定型心绞痛是冠心病的常见类型之一，随着我国人口老龄化加剧，其发病率和病死率也日益增加[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床治疗冠心病不稳定型心绞痛的主要方法之一，可降低病死率，改善预后，但部分患者术后仍存在不良心血管事件的发生风险，其中恶性心律失常如室扑、室颤，室性心动过速等是较常见的严重并发症之一，若未得到及时救治，可导致心源性死亡[2,3]。因此，及早对冠心病不稳定型心绞痛患者PCI术后并发恶性心律失常进行风险评估，并建立有效的风险预测模型，对于指导临床治疗具有重要意义。列线图模型具有直观、简洁、可视化的特点，可用于预测疾病的发生风险，近年来在医学领域方面的应用越发广泛[4]。国外相关文献报道[5]，建立老年急性心肌梗死患者冠状动脉（冠脉）疾病风险的列线图预测模型，可为预防该类疾病加重提供更直观的研究方法和临床价值。基于此，本研究回顾性分析486例行PCI的冠心病不稳定型心绞痛患者的临床资料，分析其并发恶性心律失常的危险因素，并在此基础上构建风险列线图预测模型，旨在为临床预防及治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组回顾性分析郑州市第七人民医院心内三病区于2018年1月～2021年12月收治的486例冠心病不稳定型心绞痛行PCI的患者，其中男性267例，女性219例，年龄40～80（61.48±10.62）岁。纳入标准：符合《冠状动脉粥样硬化性心脏病的防治》[6]中对冠心病不稳定型心绞痛的诊断标准；均经PCI；术后给予抗凝、抗血小板治疗并控制血压、血糖、血脂等；临床资料和随访资料完整；患者及家属均对本研究知情并签署同意书。排除标准：术前存在心律失常；短期内进行过重大手术；既往心脏手术史；先天性心脏病；严重肝肾功能障碍；合并其他心脑血管疾病；恶性肿瘤；严重感染性疾病或血液系统疾病；认知功能障碍或其他精神疾病。术后并发恶性心律失常63例（并发组），未并发恶性心律失常423例（未并发组）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集收集所有患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、病程、吸烟史、发病至PCI时间、术前心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级、冠状动脉病变支数、心功能Killip分级、并发症（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）、PCI术后复流以及患者入院当天超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血钾水平（血钾＜3.5 mmol/L为低血钾）等临床资料。

1.2.2 恶性心律失常的诊断标准[7]持续性室性心动过速（持续≥30 s室性异位搏动＞100 次/min）；频繁出现多形性室性心动过速；心室率逐渐发展为心室扑动或心室颤动趋势的室性心动过速；心室颤动（QRS及ST-T波无从分辨，呈现不规则波动）；伴有血流动力学障碍，出现休克或心力衰竭（心衰）的室性心动过速。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 26.0和R3.6.1统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用多因素Logistic回归性分析法对冠心病不稳定型心绞痛患者并发恶性心律失常的危险因素进行分析。采用R（R3.6.1）软件包，应用rms程序包构建列线图模型，以受试者工作特征（ROC）曲线评估列线图模型的预测效能，绘制校准曲线，采用Bootstrap自抽样法内部验证预测列线图模型的区分度，一致性指数越接近1表示区分度越好。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发组和未并发组临床资料并发组与未并发组患者年龄、hs-CRP和吸烟史、术前TIMI血流分级0级、冠脉多支病变、心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、并发糖尿病、低血钾、PCI术后无/慢复流占比均高于未并发组（P＜0.05），发病至PCI时间≥6 h占比大于未并发组（P＜0.05）；并发组与未并发组患者BMI和性别、病程、并发高血压、并发慢性阻塞性肺疾病占比比较均无统计学意义差异（P＞0.05），表1。

表1 并发组与未并发组临床资料

2.2 冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的多因素分析多因素Logistic回归分析结果显示年龄、吸烟史、发病至PCI时间≥6 h、术前TIMI血流分级0级、冠脉多支病变、心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、并发糖尿病、hs-CRP、低血钾、PCI术后无/慢复流均是冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的危险因素（P＜0.05），表2。

表2 影响冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的多因素分析

2.3 冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的预测列线图模型构建、验证及其预测效能将多因素Logistic回归分析筛选的9个危险因素作为预测指标，构建冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的风险预测列线图模型（图1）；ROC曲线分析结果显示，列线图预测冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的曲线下面积（AUC）为0.794（95%CI：0.755～0.829，P＜0.05），灵敏度为73.02%，特异度为86.05%（图2）；采用Bootstrap自抽样法，重复抽样1000次验证列线图模型的区分度，一致性指数为0.796，提示区分度良好；校准曲线图显示校准曲线与标准曲线贴合较好（图3）。

图1 冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常预测列线图模型

图2 列线图模型预测冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的ROC曲线

图3 列线图模型预测校准曲线图

3 讨论

冠心病不稳定型心绞痛是心内科常见且多发的一种临床综合征，其发病原因复杂，并具有病程长、病情凶险、并发症多的特点[8]。虽然多数患者经PCI术后可获得良好的预后，但仍有部分患者术后可并发恶性心律失常等不良心血管事件，影响术后恢复，甚至导致死亡，严重威胁患者身体健康和生命安全[9]。本研究结果显示，486例冠心病不稳定型心绞痛患者中并发恶性心律失常63例，发生率为12.96%，与李晨等[10]研究报道基本一致，表明冠心病不稳定型心绞痛患者PCI术后具有发生恶性心律失常的风险。因此，探讨冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的危险因素对临床防治有重要价值。

本研究结果发现并发组与未并发组患者年龄、hs-CRP和吸烟史、术前TIMI血流分级0级、冠脉多支病变、心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、并发糖尿病、低血钾、PCI术后无/慢复流占比均高于未并发组，发病至PCI时间≥6 h占比大于未并发组，且经多因素Logistic回归分析结果显示上述指标均是冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的危险因素。随着年龄的增加，患者血管壁弹性降低，病变易引发心脏缺血，导致心腔内压增大，再加上高龄对手术刺激的耐受能力逐渐下降，更易导致恶性心律失常发生。厍广东等[11]研究报道存在吸烟史的患者心率控制不佳，香烟燃烧后产生的有害物质可导致心脏发生器质性病变；同时，吸烟还能增加心肌耗氧量，造成血氧饱和度不足。术前TIMI血流分级0级的患者无血流灌注，血管完全处于闭塞状态，病情危急，影响手术效果，容易发生心血管不良事件；PCI术后无血流和慢血流是指开通相关动脉后无有效血流灌注，心肌血供改善不佳，易诱发恶性心律失常的发生。冠脉血管病变支数越多，患者病情越严重，手术难度越高，术后并发症发生的风险也较高。郑曦等[12]研究报道术前TIMI血流分级0级、冠脉多支病变是老年冠心病PCI术后并发室性心律失常危险因素，与本研究结果相符。随着患者发病时间的延长，心肌损伤越严重，挽救坏死心肌的时间越拖延，则手术效果越差，术后出现并发症的概率越高。心功能Killip分级是评价新功能的常用指标，心功能Killip分级可直接反应心肌损伤程度，心功能Killip分级越高，说明心肌细胞损伤就越严重，发生不良心血管事件的风险也就越大。并发糖尿病的患者长时间高血糖导致糖代谢紊乱，易引发各种血管病变，加重心脏神经功能紊乱程度，降低心律失常抵抗力，并由于长期服用降血糖的药物而受到不良反应的影响，更易增加恶性心律失常的发生风险，与梁伟国[13]报道一致。hs-CRP水平升高提示患者炎症反应较为严重，可诱导炎症因子释放，造成心肌细胞损伤，从而导致恶性心律失常的发生。低血钾是诱发恶性心律失常的重要危险因素，与杨芳等[14]研究报道相符。冠心病患者体内发生应激反应，交感-肾上腺髓质系统被激活，儿茶酚胺合成与分泌增加，Na+泵活性升高，进一步促使K+内流，导致细胞外血钾水平降低。

列线图模型因具有便于理解、准确度良好的优点，且能够对某种不良事件的发生进行个体化评估，近年来已在国内外临床预测疾病或不良结局的发生风险中得以广泛应用[15,16]。本研究基于多因素Logistic回归分析筛选的9个危险因素作为预测指标构建冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的风险预测列线图模型，并经内部验证发现本研究列线图模型特异度、灵敏度均较好，且预测冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的风险与实际发生恶性心律失常的风险相贴合，具有较好的准确性，说明该列线图模型临床应用价值高。临床医师可根据该列线图模型预测冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的可能性，提前做好预防工作，尽可能减少冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的发生。

综上所述，年龄、吸烟史、发病至PCI时间、术前TIMI血流分级0级、冠脉多支病变、心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、并发糖尿病、hs-CRP、低血钾、PCI术后无/慢复流均是冠心病不稳定型心绞痛并发恶性心律失常的危险因素，基于此构建的相关列线图风险预测模型对指导临床筛选高风险患者以减少术后并发症的发生具有重要的预测价值。