分析冠状动脉钙化斑块对CTA诊断冠状动脉狭窄准确性的影响

王 宁

（济宁市兖州区人民医院<济宁第三人民医院>影像科 山东 济宁 272114）

冠状动脉钙化阳性往往提示伴随相应的动脉粥样硬化，高钙化面积在预测动脉系统中有无狭窄存在较高特异度[1]。两者间有一定联系，但没有显著正相关，无法借助某条或者某段冠状动脉钙化面积来评估冠状动脉管腔狭窄程度，冠状动脉钙化积分情况仍然无法代替经皮冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查结果[2-3]。多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）具备了更高的扫描效率，将薄层扫描与心电触发门控技术相融合，可明显减少病人呼吸以及心脏搏动对扫查过程的干扰，有着更好的空间以及时间分辨率，能够更为清晰直观地呈现出冠状动脉病变[4]。并且可以定量检测冠状动脉钙化，因此在当前临床早期诊断冠心病中体现出较高价值[5]。基于此，本文主要分析冠状动脉钙化斑块对CTA诊断冠状动脉狭窄准确性的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月—2022年9月于济宁市兖州区人民医院就诊并行CTA和经皮冠状动脉造影（CAG）检查的患者200例，其中男性120例，女性80例；年龄40 ～79岁，平均（59.38±6.34）岁；并发症情况，其中120例合并高血压，102例合并高脂血症，89例合并糖尿病，43例合并冠心病家族史；平均体质量指数为（25.38±1.35） kg/ m2；平均心率为（65.06±6.83）次/分。患者及家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①心电图检查发现存在窦性心律，接受或者不接受药物干预的情况下心率每分钟在100次及以下；②单次呼吸屏气时间达到十秒以上；③具有完整的病史资料者；④意识清晰者。排除标准：①存在房颤、心率严重不齐等；②患有肾功能衰竭，即血肌酐含量在132.0 μmol/L以上；③存在碘对比剂过敏史；④因心脏内植入金属物而形成严重伪影；⑤无法耐受高压注射器静脉注射；⑥处在妊娠或哺乳阶段的女性；⑦合并精神障碍、认知异常者。

1.2 方法

全部患者入院后均接受CTA和CAG检查，检查间隔时间不超过两周。

CTA检查：检查前告知患者禁食3 h以上，教会患者正确的呼吸技巧，检查设备使用GE Revolution 256排512层超高端能谱CT机，扫描参数：管电压设置为120 kV，探测器14 cm，增强扫描时间0.5 s。协助患者保持仰卧体位，两侧手臂上举，连接心电导联，在肘前静脉进行穿刺留置20G留置针。首先进行心脏平扫，扫描范围从气管隆嵴下开始，直到心脏横膈面平面。钙化积分扫描：非增强方案应用前瞻性心电门控技术。常规平扫后进行增强扫描，对比剂使用碘佛醇74.1g:100 mL，将60 mL碘佛醇与40 mL生理盐水混合后使用高压注射器经肘前静脉注射，注射速率控制在5.0 mL/s，实施冠状动脉增强容积扫描。

CAG检查：检查设备为GE INNOVA 3100血管造影机。通过Seldinger's穿刺法经右侧桡动脉穿刺置入6F导管，静脉注射25～35 mL的造影剂（碘佛醇）。采取Judkins开展左冠状动脉和右冠状动脉造影，进行多体位投照。其中左冠状动脉投照体位包括左前斜位、右前斜位、足位、头位；右冠状动脉投照体位包括左前斜位、右前斜位、头位，具体结合实际情况合理增加投照体位。通过自动血管分析软件计算分析左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉的狭窄程度。参考美国心脏协会推出的冠状动脉树状结构模型，共把冠状动脉细分成15段，对直径在2 mm以上的血管开展评估，若存在至少一支冠脉管腔狭窄在50%及以上，表示为阳性；若冠脉管腔狭窄在50%以下，即表示阴性。

图像后处理：将CTA图像数据上传到工作站，通过联影工作站钙化和心血管分析软件进行容积大小与积分计算。钙化积分：在图像中对血管名称进行标注（标记点为血管分支），并开展分段测量。根据CTA钙化示意图对血管分段，通过软件计算钙化积分和容积。图像分析：使用冠状动脉探针顺沿血管纵向剖面CPR图，手动测量管径在5 mm以上的血管狭窄情况。CTA和CAG统计均按照AHA15节段标准开展分析，描绘出CTA中钙化位置示意图，进一步观察管腔狭窄情况。长段钙化选取其中最窄部分记录狭窄情况，从轴位辨别模糊的钙化斑块，血管起始点尽量选择在没有出现病变的部位。

1.3 观察指标

分析不同钙化斑块负荷的准确性、不同钙化容积对CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性及不同钙化积分对CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性一般；＜0.4则表示一致性较差。

2 结果

2.1 不同钙化斑块负荷的准确性分析

在200例受检患者中，共840个钙化的冠状动脉段。根据15段来进行计算，将50%作为判断是否存在管腔狭窄的分界线。以经皮CAG检查情况作为标准，CTA诊断灵敏度为99.38%（640/644），特异度87.76%（172/196），准确率96.67%（812/840），阳性预测值96.39%（640/664），阴性预测值97.73%（172/176）；Kappa=0.903，与CAG检查具有高度一致性。见表1。

表1 CTA检查钙化斑块情况 单位：个

2.2 不同钙化容积对CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性分析

在每段钙化容积在0～＜27 mm3时，CTA诊断冠状动脉狭窄的灵敏度为100.00%，特异度100.00%，准确率100.00%，阳性预测值100.00%，阴性预测值100.00%；在钙化容积处于27～＜80 mm3时，CTA诊断冠状动脉狭窄的灵敏度为94.96%，特异度96.61%，准确率95.51%，阳性预测值98.25%，阴性预测值90.63%；在钙化容积处于80～＜204 mm3时，CTA诊断冠状动脉狭窄的灵敏度为98.08%，特异度64.29%，准确率88.36%，阳性预测值87.07%，阴性预测值93.33%；在钙化容积处于204～1 457 mm3时，CTA诊断冠状动脉狭窄的灵敏度为85.56%，特异度34.78%，准确率75.22%，阳性预测值83.70%，阴性预测值38.10%。其中钙化容在积0～＜27 mm3时，CTA诊断管腔狭窄程度的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值显著高于其他钙化容积组（P＜0.01），见表2。

表2 不同钙化容积对CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性分析[%（n/m）]

2.3 不同钙化积分对CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性分析

在钙化积分0～＜66分时，CTA诊断冠状动脉狭窄的灵敏度为100.00%，特异度100.00%，准确率100.00%，阳性预测值100.00%，阴性预测值100.00%在钙化积分66～180分时，CTA诊断冠状动脉狭窄的灵敏度为98.60%，特异度75.93%，准确率92.39%，阳性预测值91.56%，阴性预测值95.35%；在钙化积分＞180分时，CTA诊断冠状动脉狭窄的灵敏度为94.12%，特异度70.00%，准确率91.58%，阳性预测值96.39%，阴性预测值58.33%。钙化积分在0～＜66分时，CTA诊断管腔狭窄程度的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值均显著高于其他钙化积分组（P＜0.01），见表3。

表3 不同钙化积分对CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性分析[%（n/m）]

3 讨论

现阶段在临床对冠心病的筛查中，钙化积分扫描是一项不可或缺的重要手段，得到临床医务工作者的广泛认可支持[6]。相关研究指出，针对冠状动脉内存在明显钙化的患者，可将钙化积分作为在开展冠状动脉造影之前的有效筛查手段或者CTA辅助诊断方法[7]。并指出对于可疑冠心病的患者，可首先开展钙化积分扫描，当前，有临床研究报道了钙化积分和其他预测冠心病的风险因子，均可作为评估患者冠心病发生风险的主要指标[8]。但是钙化积分扫描在对冠心病进行评估以及预测的过程中，仍然有较多不足之处[9]。与此同时，冠状动脉CTA检查作为当前临床判断冠状动脉狭窄程度的一项重要方法，伴随相关软硬件技术的持续发展更新，相比于CAG这一冠心病诊断金标准而言，其诊断准确性也可达到90%以上，因此逐渐发展成为临床判断冠状动脉管腔狭窄程度的一种可靠方式[10]。基于CT技术原理，由于高密度钙化病灶所导致的部分容积效应，即使在当今软硬件技术快速发展的背景下，仍然无法得到有效解决[11]。虽然部分技术能够解决一些容积效应对诊断带来的不良影响，但是冠状动脉钙化斑块依然对CTA评估管腔狭窄程度产生一定影响。

为此本研究进一步观察钙化病灶冠状动脉CTA检查结果并和CAG检查结果进行对照。将冠状动脉节段作为单位，分析不同钙化负荷对CTA诊断冠状动脉狭窄准确性的影响，结果发现CTA诊断不同钙化容积和不同钙化积分管腔狭窄程度时，对于钙化容积0～＜27 mm3以及钙化积分0～＜66分的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值最高。从以上结果可以发现，冠状动脉钙化病变体积大小和斑块内钙化成分分布，直接影响到CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性。除此之外，从本次研究也能够发现，冠状动脉狭窄程度和钙化积分在一些病灶内并非完全一致，分析其原因可能和冠状动脉重构有一定联系，也提示了冠状动脉钙化形态学变化与管腔狭窄之间的紧密联系，需要对CTA图像开展深入分析。

综上所述，在应用CTA诊断冠状动脉狭窄期间，不同钙化斑块负荷的差异也会对CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性产生不同影响，通过深入探索钙化斑块负荷与冠状动脉管腔狭窄程序之间的联系，能够促进临床使用冠状动脉CTA诊断管腔狭窄准确性的进一步提升。