肺部超声在成人肺炎诊断中的应用价值

崔换弟，蒋均仕，周祖邦，杨 梅（通信作者），张立文

（1甘肃省人民医院超声医学科 甘肃 兰州 730000）

（2甘肃中医药大学附属医院心血管内科 甘肃 兰州 730000）

肺炎是最常见的疾病之一，传统的肺炎影像学诊断主要为X线及胸部CT检查，胸部CT对肺炎诊断具有很高的敏感性及特异性，更是被认为是诊断肺炎的影像学“金标准”[1]，但CT检查目前仍存在许多限制，如具有辐射性，慎用于孕妇和儿童患者，不能重复多次进行检查；面对重症患者，无法进行床旁检查，无法动态监测观察病情的进展；检查费用较高且设备昂贵。因此，临床上迫切需要一种简便易行、快速价廉且无辐射的影像学检查方式来解决这一系列问题。随着科学技术的不断发展以及临床、超声医生的不断探索，近些年来肺部超声发展迅速，由于其独有的特点，如方便、快捷、无辐射、价位低廉、可重复性操作等，在临床中也得到广泛应用[2-3]，在国际上超声诊断肺部疾病更是成为一种重要的检查和监测治疗效果的手段。自2020年初爆发新冠肺炎疫情以来，肺炎的及时快速准确诊断尤为重要，对于不能流动的人群，流动的设备床旁超声也给肺炎诊断提供了很大帮助[4-5]。本文旨在通过与CT对比，探讨肺部超声诊断肺炎的临床价值，为临床提供一种安全可靠的诊断肺炎的检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取甘肃省人民医院2021年3月—2022年2月收治的疑似肺炎患者165例，其中男106例，女59例。以CT检查为“金标准”诊断肺炎132例，其中男86例，女46例，平均年龄（62.19±15.63）岁；非肺炎33例，其中男20例，女13例，平均年龄（54.45±11.10）岁。纳入标准：有咳嗽、咳痰、流鼻涕、发热等呼吸道症状并疑似有肺炎的患者。排除标准：无法完成CT检查、肺部超声检查及二者检查相隔时间超过48 h的患者。

1.2 方法

肺部超声检查：使用GE-P70彩色多普勒超声诊断仪，使用低频凸阵探头及高频线阵探头，依据患者个人情况选择合适的探头；用十二分区法[6]对胸部进行扫查，以探头垂直于肋骨纵向、探头平行于肋间隙横向扫查为主，其他依据病灶情况灵活选择全方位扫查，每一个区至少留一张超声图。胸部超声观察内容：胸膜线、肺、胸腔。

胸部CT检查：采用飞利浦64排128层Incisive CT进行扫描，从肺尖向肺底逐层扫查，扫描间距5 mm，每层厚1 mm，记录所有患者的肺部影像。

1.3 胸部CT诊断肺炎标准

胸部CT诊断肺炎主要为三个方面影像学表现[7]：①肺部异常，双侧肺部或者单侧肺部局部或者弥漫出现渗出、结节状或絮片状高密度影、磨玻璃影、小叶间隔增厚等；②胸膜异常，表现为胸膜增厚、粘连；③胸腔积液，胸腔内出现液体密度影。

1.4 肺部超声诊断肺炎标准

肺部超声诊断肺炎主要包括三方面[6,8]：①胸膜异常，胸膜滑动征减弱或消失，胸膜线粗糙增厚；②肺部超声，首先观察B线，大于3条以上B线有临床意义，根据B线的密集程度将B线分为B7线、B3线、融合B线，当有肺实变时结合二维超声及彩色多普勒详细观察实变具体超声表现，为碎片征、肝样征、还是肿瘤性占位；③ 胸腔积液，胸腔积液的量、依据透声情况判断胸腔积液的性质，有无包裹。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；检验超声与CT诊断的一致性，Kappa值 ≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性一般；＜0.4则表示一致性较差。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断肺炎的声像图表现

超声诊断肺炎的声像图表现见图1。CT诊断肺炎的132例患者中，超声诊断肺部异常共123例，主要包括B7线（100例，76.33%）、B3线（81例，61.83%）、融合B线（49例，37.40%）、肺实变（62例，47.33%），在每一个肺部异常的病例中均出现B线（B 线阳性率100.00%），这四种征象也可在同一个病例的不同分区出现。CT诊断无肺炎的33例中，超声诊断肺部异常共5例，肺部异常征象主要包括B7线（5 例）、B3线（4 例）、肺实变（1例），其中2例CT诊断为肺纤维条索灶及肺纤维化、1例为肺不张（超声诊断实变）、1例为双肺散在小结节、1例为肺内转移瘤。CT诊断的132例肺炎病例中，CT诊断胸膜异常共64例（48.48%），主要影像学表现为胸膜增厚、粘连，CT 诊断胸膜无异常68例，影像学表现为胸膜薄而光滑；超声诊断胸膜异常共67例（50.76%），以胸膜线粗糙、增厚、胸膜滑动征减弱甚至消失为主要超声表现，超声诊断胸膜无异常65例，声像图表现为光滑纤细的强回声带，随肺滑动而动，两侧对称。132例肺炎病例中，CT诊断胸腔积液117例（88.64%），超声诊断胸腔积液112例（84.85%）。

图1 肺部超声的声像图表现

2.2 肺部超声与CT对肺炎诊断的价值分析

以CT检查结果为“金标准”，132例肺炎病例中，超声诊断肺炎123例，33例CT诊断非肺炎病例中，超声诊断肺部无肺炎征象共28例。超声诊断灵敏度为93.18%，特异度为84.85%，阳性预测值为96.09%，阴性预测值为75.68%，准确率91.52%，Kappa值为0.746，与金标准一致性接近良好，ROC曲线下面积为0.890（95%CI：0.815～0.966），见图2、表1。

表1 肺部超声检查与胸部CT检查对肺炎诊断结果 单位：例

图2 超声诊断肺炎的ROC曲线图（曲线下面积0.890）

2.3 超声与CT对胸膜异常诊断的诊断价值分析

CT诊断132例肺炎病例中，胸膜异常64例，其中超声诊断胸膜异常48例；CT诊断正常68例，超声诊断胸膜线正常49例，胸膜线异常19例。以CT诊断结果为标准，超声诊断胸膜异常灵敏度为75.00%，特异度72.05%，阳性预测值71.64%，阴性预测值75.38%，准确率73.48%，Kappa值为0.470，与金标准一致性一般，ROC曲线下面积为0.735（95%CI：0.648～0.823），见图3、表2。

表2 肺部超声检查与胸部CT检查对胸膜异常的诊断结果 单位：例

图3 超声诊断胸膜异常的ROC曲线图（曲线下面积0.735）

3 讨论

肺炎常见的影像学诊断方法为胸部CT、X线检查，虽然CT被认为是诊断肺炎的首选影像学技术，但因辐射、费用昂贵等原因，使用时会受到限制。另有研究指出，X线检查对肺炎、胸膜病变、胸腔积液诊断准确率偏低[9]，不及超声诊断，PARE等[10]研究肺部超声与X线对新冠肺炎的诊断价值中发现，肺部超声比X线诊断敏感性更高（88.9% vs 51.9%）。

肖甜甜等[11]研究发现肺部超声诊断新生儿肺炎的敏感性为86%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为45%，同时所有肺炎病例均出现B线，胸膜线异常占75%，提出肺部超声对新生儿肺炎有明确诊断价值；Jones等[12]研究胸部X线片与肺部超声对儿童肺炎的诊断后提出，肺部超声可以替代X线片作为肺炎的诊断工具，且不会引起不良事件的发生。有学者研究发现，对于合并有胸腔积液的小儿肺炎，肺部超声可替代胸部CT，对于病情复杂的肺炎，肺部超声合并X线片可替代胸部CT[13]。刘兴钊等[14]学者也提出床旁超声检查基本可以替代CT对行动不便患者进行检查。李虹等[15-17]学者研究发现肺部超声对于急危重症患者的肺水肿、胸腔积液、肺实变检查的敏感性和特异性非常高，可达90%以上，甚至有学者提出肺部超声可作为肺脏相关急危重症患者肺部检查的“金标准”。众多研究数据表明，肺部超声在儿童及急危重患者中具有很高的准确性，可帮助临床医生快速诊治，降低患者死亡率[14,18-19]。

本研究中，肺炎诊断仍以CT检查为影像学金标准，超声诊断肺炎的灵敏度为93.18%，阳性预测值为96.09%，准确率91.52%，Kappa值=0.746，说明二者对肺炎的诊断一致性较好，同时二者对肺炎的诊断差异无统计学意义（P＞0.05），说明肺部超声对肺炎的诊断有临床指导意义。本研究发现超声特异度与阴性预测值均偏低（分别为84.85%、75.68%），但与程飞飞等[20]研究的结果相近，结合纳入病例及操作方法各方面分析，可能有如下几种原因：①纳入病例数较少，同时纳入病例以轻症居多，重症肺炎患者较少，本研究中肺部超声异常征象多以B7线为主，实变病例较少（47.33%），有研究提出，肺实变对诊断肺炎的特异性为100%，当小叶间隔增厚时主要表现为B7线，当肺泡内的气体进一步减少或消失，炎症区以组织水肿增厚和渗出物蓄积为主要病理，B线消失，表现为肺实变，故当肺部出现实变时临床症状较重[21-22]。②肺部超声当遇到气体时不能穿透探查更深位置的病变，当病变位置较深时，肺部超声也无法探查此类异常病灶。③当病灶较小同时位于肋骨下方被肋骨遮挡时，也会容易漏诊，同时随着呼吸运动被肋骨声影遮挡也是假阴性出现的原因。本研究中CT未诊断肺炎的33例中，肺部超声表现正常为28例，表现异常的有5例，超声主要表现为B7、B3线，这5例均出现了B7线，这5例CT诊断为肺纤维化、肺内结节病灶，出现B线可能是由于局部肺间质发生病变，影像学诊断存在“异病同像”，故在最终诊断时需要结合病人实际的临床情况等综合做出判断。

肺部超声自胸壁向内首先观察的重点为胸膜线，胸膜线为气体界面，并非实际意义的胸膜组织，当两层胸膜发生炎症、占位时超声能够清晰显示，大部分人胸壁皮下软组织较薄，适宜选择高频探头探查胸膜情况，正常胸膜线为光滑的线样高回声，当胸膜发生炎症或肺炎性疾病累及胸膜时胸膜线超声表现为毛糙、增厚、粘连，胸膜滑动征减弱甚至消失。本研究发现，CT与超声诊断胸膜异常的一致性一般（Kappa值=0.470），准确率为73.48%，二者对胸膜异常检出率差异不显著（P＞0.05），这与朱林平等[23]的研究结果相近，他们对胸膜病变用肺超声检查与CT结果进行对照，发现二者的检出率无显著性差异，且诊断胸膜异常的一致性较高，但与肺部异常征象比较，其灵敏度、特异度以及准确率均较低，故在肺炎诊断时胸膜线异常可作为辅助诊断。

本研究中超声诊断胸腔积液112例，肺炎患者中胸腔积液阳性率84.85%，灵敏度88.03%，但其特异度很低（40.00%），这可能与本研究中病例以轻症为主以及超声与CT两种检查方法有关，本研究中超声探查胸腔积液方法为患者取坐位，从胸腔最低处探查，而CT检查胸腔积液患者为平卧位，故二者对胸腔积液的探查差别较大，由此可见胸腔积液对于肺炎的诊断起辅助作用。刘锦铭解读的英国胸科学会胸腔积液诊断指南中提出少量胸腔积液的探查超声更优于CT检查[24]。

综上所述，肺部超声检查与CT检查诊断成人肺炎有较高的一致性，灵敏度、准确度可媲美CT。肺部超声作为一种安全有效、渐变可靠的影像学检查方法，患者因条件限制不能完善CT检查的且疑似肺炎可首先考虑肺部超声检查，并可反复用于患者的随访复查，避免短期内接受多次CT检查带来的辐射损害。肺部超声可作为广泛人群肺炎诊断的一种可靠影像学诊断方法。