脊髓型颈椎病患者颈椎动态MRI检查价值与安全性分析

张 耀，沈忆新*，苗 胜，韩培峰，江永亮，濮梦阳

1.苏州大学附属第二医院骨科，苏州 215004

2.南京医科大学附属宿迁市第一人民医院骨科，宿迁 223800

脊髓型颈椎病（CSM）是一种慢性压迫颈脊髓的疾病，是成人最常见的脊髓损伤形式［1］。CSM 可由多种病理因素引起，包括退行性椎间盘疾病、关节增生和韧带肥大或骨化，这些变化通过直接压迫脊髓或脊髓血管导致脊髓损伤［2］。CSM 患者的脊髓损伤涉及静态因素与动态因素，在前置静态因素存在的条件下，动态因素引起的脊髓动态损伤及反复微创将导致脊髓损伤加重［3］。传统中立位颈椎MRI 可清楚显示椎间盘突出、脊髓受压和椎管狭窄等信息，却无法发现颈椎动态变化下的脊髓隐匿性压迫。为了进一步明确动态因素在脊髓损伤中的作用，颈椎动态MRI（DMRI）越来越多地应用于CSM患者的检查。Michelini 等［4］认为，颈椎DMRI 是很有前景的诊断工具，诊断轻微或隐匿脊髓压迫优于传统静态MRI。

目前，颈椎DMRI 检查仍有一定的盲目性，检查的指征主要是依据经验判断，缺少统一标准，关于DMRI 检查是否会引发脊髓动态损伤少有报道。有研究［5］认为，颈椎活动有加重脊髓损伤的风险，颈椎过度屈伸的机械应力可能导致脊髓过度拉伸或压缩轴突，导致脊髓传导功能障碍。有部分CSM 患者在经历轻微的创伤性事件后，导致原有脊髓功能障碍急性加重、甚至出现瘫痪［6］。因此，本研究通过分析行DMRI 检查的87 例CSM 患者临床资料，探究DMRI 的价值及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①颈椎X线、CT、MRI检查确诊为多节段CSM。②中立位MRI表现为脊髓压迫不显著，但症状、体征明显；或脊髓存在高信号改变。③精神状态正常、可配合DMRI检查。排除标准：①运动神经元疾病；②颈椎骨折脱位、严重畸形、手术、肿瘤及炎症史；③后纵韧带骨化症或创伤性脊髓损伤；④无法耐受DMRI检查。根据上述标准，纳入2019年1月—2021年9月在苏州大学附属第二医院行颈椎DMRI检查的87例CSM患者，其中MRI T2加权像无脊髓信号改变61例，病程中位数5（1 ～ 20）个月，高信号改变26例，病程中位数12（1 ～ 60）个月，患者一般资料见表1。本研究经苏州大学附属第二医院伦理委员会审批通过（审批号：JD-LK-2020-061-01）。

表1 患者基本信息Tab. 1 Basic information of patients

1.2 检查方法

患者取仰卧位，采用0.25 T 场强的G-SCAN（ESAOTE，意大利）行颈椎前屈、中立、后伸位DMRI 检查。用配套颈部项圈固定颈部，前屈位项圈为30°，后伸位项圈为-30°，对于难以维持屈伸角度的患者，则通过头下或肩部垫枕或去枕的方式维持检查角度（图1）。矢状位T2 快速自旋回波序列（TR：2 260 ms；TE：120 ms；层厚：4.0 mm）成像；横断面T2 快速自旋回波序列（TR：10 ms；TE：5 ms；层厚：1.7 mm）成像。1 名脊柱外科医师陪同患者进行DMRI 检查，如患者在检查过程中出现任何不适，则终止检查。

图1 颈椎DMRI检查体位Fig. 1 Position of cervical vertebrae in DMRI examination

1.3 观察指标

对屈、伸位与中立位MRI T2加权像进行对比，当中立位无明显脊髓受压，屈、伸位存在脊髓前方、后方或前后同时受压，脊髓形态因压迫发生变形视为存在动态隐匿性压迫。记录患者DMRI检查前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［7］。DMRI检查前后询问患者症状并进行查体，若检查后原有症状或体征加重或出现新的症状与体征考虑为短期内脊髓损伤加重。

1.4 统计学处理

将数据录入Office 2019 中进行记录与整理，采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验进行组内数据对比；以P＜ 0.05 为差异有统计学差异。

2 结 果

87 例患者中17 例（19.5%）存在脊髓隐匿性压迫，其中2 例在前屈位MRI 检查中发现，15 例在后伸位MRI 检查中发现（表2）。DMRI 检查后73 例患者无明显不适，出现颈肩部不适5 例，轻度头晕4例，呼吸不畅、轻度胸闷3 例，恶心2 例，患者新发不适症状均于次日查房时改善（表2）。DMRI 检查后VAS 评分无下降（表2）。85 例患者无脊髓神经损伤加重，2 例脊髓钳夹伴MRI T2 加权像高信号改变患者检查后症状、体征加重，其中1 例诉左手精细活动受限加重，双侧霍夫曼征较检查前更明显（图2）；另1 例诉手指麻木、感觉减退加重（表2）。

图2 典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case

表2 DMRI检查后不适主诉、VAS 评分及病情变化Tab. 2 Complaint of discomfort，VAS score and changes of patient’s condition after DMRI examination

3 讨 论

3.1 颈椎DMRI的诊断价值

有研究［8］表明，颈椎中立位MRI 上脊髓压迫表现不明显，但有临床症状恶化或进展的CSM 患者，DMRI 是检测动态脊髓压迫的有效工具。本研究的纳入标准及研究目的：①中立位压迫不显著但症状、体征明显，或脊髓存在高信号改变，探究症状是否与动态隐匿压迫有关，脊髓信号改变是否为动态挤压所致。②中立位MRI 表现为多节段压迫，有的节段压迫显著，有的不显著，探究动态变化时压迫是否存在差异，为手术减压节段提供参考。结果显示，19.5%的患者存在脊髓隐匿压迫，后伸位时更为显著。Hayashi 等［9］采用DMRI 检查对435 例CSM 患者的2 610 个颈椎节段进行分析，发现1.6%的节段在前屈位出现新的脊髓受压，8.3%的节段在后伸位上出现新的脊髓受压，证实常规中立位MRI 低估了脊髓受压情况。虽然，DMRI 可以发现脊髓隐匿压迫，但阳性率并不高，主要原因是缺少统一的指征，若能在中立位MRI 或动力位X 线片上发现动态隐匿压迫的相关指标，将会为预测脊髓隐匿压迫提供参考，为DMRI 检查提供依据，从而提高DMRI 检查的阳性率，减少不必要的检查。Chen等［10］发现，C7椎管直径≤10 mm，后伸位MRI 观察到脊髓发生撞击的概率从31%增加到79%。颈椎DMRI 的检查指征仍需要进一步探究。

颈椎DMRI 检查旨在最大限度地发现隐匿的机械性脊髓压迫因素，然而即便发现存在隐匿压迫，在解释压迫与症状间的关系或指导手术治疗时也应当谨慎。Kim 等［11］发现，在10 例无症状志愿者中有3 例在后伸位脊髓压迫水平增加，虽然观察到脊髓压迫，但是并没有引起显著的临床症状，因此，认为无症状的脊髓受压不是手术指征。Jha 等［12］对66例存在颈痛的患者行颈椎DMRI 检查发现，后伸位脊髓压迫发生率高于前屈位，然而，后伸位脊髓压迫加重并不一定会导致严重的脊髓病，这一发现对非手术治疗患者颈部体位的维持提供了重要证据。

对于存在屈伸位脊髓隐匿压迫的CSM 患者，应首先排除导致脊髓损伤的其他可能性，以动态隐匿脊髓压迫来解释症状时应该慎重。对于症状较轻的CSM 患者，脊髓隐匿压迫应该先进行非手术治疗，颈椎DMRI 发现的隐匿压迫为CSM 患者颈部的体位管理提供了直接的证据。脊髓隐匿压迫是否需要手术减压目前尚无统一意见，钟远鸣等［13］对常规MRI检查无明显脊髓受压征象，而DMRI 检查中脊髓呈波浪样压迹或念珠样改变的8 例CSM 患者采用颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗，术后7 例患者症状都有不同程度的恢复，1 例患者症状加重，术后半年改良日本骨科学会（mJOA）评分改善率都在50%以上。本研究认为，对于症状明显的CSM 患者，排除其他脊髓损伤因素的情况下，若合并有节段动态不稳、椎管狭窄等脊髓功能恶化的危险因素时，有理由对隐匿压迫节段进行手术治疗。但目前颈椎DMRI检查指导手术治疗尚缺少统一的预测标准。

3.2 颈椎DMRI检查的安全性

由于颈椎DMRI 需要在屈、伸位进行检查，且每个体位要扫描10 ～ 15 min，患者难免会因体位导致检查后出现不适症状。本研究中有14 例患者DMRI 检查后出现不适，其中颈肩部不适5 例，轻度头晕4 例，呼吸不畅、轻度胸闷3 例，恶心2 例，以上新发不适均于次日查房时改善。患者新发不适主诉并无特异性，主要是检查时颈部长时间处于屈、伸体位所致，还有幽闭的环境，可能导致患者出现胸闷、恶心等不适。检查后VAS 评分与检查前相比无显著变化，表明颈椎DMRI 检查不会显著加重颈部疼痛及不适。

有研究［14］表明，颈椎DMRI 检查安全性较高，在儿童颈椎检查中可在没有神经外科医师的监督下安全进行。本研究结果显示，DMRI 检查后85 例患者无脊髓神经损伤加重，2 例脊髓钳夹伴MRI T2 加权像高信号改变者DMRI 检查后，1 例诉左手精细活动受限加重，双侧霍夫曼征较前更明显，另1 例诉手指感觉减退加重，提示脊髓钳夹损伤伴MRI T2加权像高信号改变者行颈椎DMRI 检查应该谨慎，颈椎动态变化下有加重脊髓损伤的风险。当脊髓发生高信号改变时，脊髓在静态压迫及动态反复微创下已经发生损伤，此时脊髓在屈伸变化时的损伤风险可能更高。脊髓的钳夹会影响其在椎管内滑动、伸缩，形成节段性拴系，导致脊髓活动受限，屈伸时导致轴向拉力与剪切力集中，造成脊髓损伤。乔峰等［15］认为，压迫节段椎管矢状径的变化使脊髓的整体性和连续性发生改变，使脊髓产生相应的病理改变。受压后水肿的颈脊髓由于受到软脊膜约束无法继续扩张，致使受压节段内压力不断升高，引起轴突和髓鞘变性，从而表现出临床症状［16］。因此，对脊髓钳夹损伤伴MRI T2 加权像高信号改变者而言，生活中脊髓动态损伤风险相对较高，最好予以颈部制动，尽早手术治疗。脊髓高信号改变的CSM 患者，若中立位MRI 检查提示有前后方压迫因素存在，但脊髓压迫不重或中立位MRI 所示压迫无法解释高信号改变时，排除颈脊髓占位性病变后，可推测是动态隐匿压迫所致，尤其是后伸位的压迫，此类患者可在不做DMRI 检查的情况下推测存在隐匿性压迫。本研究中脊髓高信号改变而无钳夹损伤的CSM患者，DMRI检查未见明显的损伤加重。因此，脊髓高信号改变并非DMRI 检查的禁忌证，对存在脊髓高信号改变但无钳夹损伤、压迫不重的CSM 患者可行DMRI 检查。

颈椎DMRI 检查对于发现屈伸位脊髓隐匿压迫具有一定价值，但目前检查指征缺少统一标准，导致检查阳性率偏低，多数检查为非必要的，为避免造成不必要的浪费，未来应进一步研究规范检查指征，充分发挥颈椎DMRI 的临床价值。对于中立位MRI 上存在脊髓钳夹损伤伴MRI T2 加权像高信号改变的CSM 患者，颈椎在屈、伸位时脊髓压迫有加重可能，据此可判断脊髓信号改变源于动态压缩，无须行DMRI 检查，且DMRI 检查有加重脊髓损伤的风险。