单侧双通道内窥镜技术与经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术治疗单节段腰椎椎间盘突出症的早期疗效比较

陈 康，杨富国，罗园超，何仁建

自贡市第一人民医院骨科，自贡 643000

单侧双通道内窥镜（UBE）技术作为一种结合脊柱内窥镜和显微镜优点的新技术由De Antoni等［1］于1996 年首次报道，其在手术治疗腰椎椎间盘突出症（LDH）中得到广泛运用［2-3］。该技术在内窥镜术野下可使用脊柱常规开放手术器械，对于积累了较多后路开放手术经验的脊柱外科医师而言，学习曲线相对平缓。目前，UBE 技术被运用于LDH［4］、腰椎椎管狭窄［5-7］及腰椎滑脱［8］等多种腰椎退行性疾病的治疗。经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）作为微创脊柱外科技术治疗LDH 的标准术式，其临床疗效优良［9-10］。本研究回顾性分析采用UBE 技术及PELD 治疗的单节段LDH 患者的临床资料，比较2 种术式的早期临床疗效，旨在为临床治疗方案选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①术前明确诊断为单节段单侧LDH；②临床症状主要为下肢放射性疼痛，伴/不伴腰痛；③经≥3 个月规范的非手术治疗无效。排除标准：①既往有腰椎手术史；②合并椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎滑脱、腰椎不稳等。根据上述标准，纳入2020 年10 月—2021 年4 月接受手术治疗的单节段LDH 患者77 例，其中采用UBE 技术治疗30 例（UBE 组），采用PELD 治疗47 例（PELD 组，21 例采用经椎间孔入路，26 例采用经椎板间入路）。2 组患者基线资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。所有手术由同一团队完成。

表1 2组患者基线资料Tab. 1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手术方法

UBE 组患者全身麻醉后取俯卧位，两侧胸腹部垫空，C 形臂X 线机前后位透视定位责任节段，并标记责任节段症状侧上、下椎体椎弓根体表投影位置（左侧为症状侧时，观察通道取上位椎体椎弓根投影下缘，操作通道取下位椎体椎弓根投影上缘，通道距离3 cm 左右；右侧为症状侧时，观察通道取下位椎体椎弓根投影上缘，操作通道取上位椎体椎弓根投影下缘并略向尾侧，通道距离为2 cm 左右）。常规消毒、铺巾，依据拟定通道位置做切口，观察通道切口长约0.5 cm，操作通道切口长约1.5 cm，依次分层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。内窥镜镜头及扩张器分别经观察通道、操作通道插入，交汇于椎板窗或椎板表面，使用扩张器钝性分离椎板表面肌肉组织。再次采用C 形臂X 线机透视前后位及侧位，确认镜头和扩张器远端交汇于责任节段上位椎体的椎板与棘突交界处，连接内窥镜系统，镜下显露椎板窗、关节突关节及黄韧带（L3/L4及L4/L5节段需要咬除上位椎体部分椎板下缘，扩大椎板窗，咬除黄韧带，充分暴露硬膜及神经根；L5/S1节段椎板窗较宽大，可直接咬开黄韧带，充分暴露硬膜及神经根）。探查游离或突出于椎管内的髓核组织，摘除游离髓核，探查纤维环破口，经破口使用髓核钳摘除椎间隙内松散的髓核组织，探查确认神经根无受压，严格止血，拔出内窥镜镜头及工作通道，缝合切口。

PELD 组经椎间孔入路：患者取俯卧位，两侧胸腹部垫空，标记髂嵴轮廓及棘突后正中连线体表投影，采用C 形臂X 线机前后位透视定位责任节段椎间隙，侧位透视标记安全线。根据患者体型、责任节段，拟定穿刺点及穿刺路径，通常避开髂嵴，分别于L3/L4、L4/L5及L5/S1节段症状侧棘突后正中连线旁开8 ～ 10 cm、10 ～ 12 cm、12 ～ 14 cm 做穿刺点。常规消毒、铺巾，穿刺点用利多卡因+罗哌卡因进行局部浸润麻醉。按拟定路径穿刺至责任节段椎间孔下部，再次采用C 形臂X 线机前后位及侧位透视确认穿刺针位置良好，置入导丝并取出穿刺针，于穿刺点做一长约1.0 cm 纵向切口，沿导丝置入逐级扩张导管，并轻敲扩张导管使扩张导管顶端进入椎间孔。取出扩张导管，置入工作通道、内窥镜镜头和环锯，根据突出类型、位置及椎间孔狭窄情况，镜下使用环锯切除部分上关节突腹侧骨质行/不行椎间孔扩大成形，探查并摘除游离或突出于椎管内的髓核，进行硬膜及神经根减压，经纤维环破口摘除椎间隙内松散的髓核组织，探查确认神经根无受压，射频成形纤维环，拔出内窥镜镜头及工作通道，缝合切口。

PELD组经椎板间入路：患者全身麻醉后取俯卧位，两侧胸腹部垫空。常规消毒、铺巾，C形臂X线机行前后位及侧位透视定位责任节段椎间隙，取正对责任节段症状侧椎板间隙中部路径，沿责任节段症状侧棘突旁开0.7 cm纵向切开皮肤、皮下组织及深筋膜。扩张导管经手术切口穿刺至黄韧带表面，再次采用C形臂X线机行前后位及侧位透视，确认扩张导管置入责任节段椎板间隙，扩张导管未穿入椎管。取出扩张导管，置入工作通道、内窥镜镜头，根据突出类型及位置，镜下于椎板窗适当位置咬除部分黄韧带至关节突关节内缘。进入椎管可见硬膜及神经根，通常L3/L4、L4/L5节段经神经根肩上路径，L5/S1节段经神经根腋下-肩上联合路径，使用工作套管旋转保护神经根及硬膜，显露并摘除游离或突出于椎管内的髓核组织，经纤维环破口摘除椎间隙内松散的髓核组织，探查确认神经根无受压，射频成形纤维环，拔出内窥镜镜头及工作通道，缝合切口。

1.3 观察指标

记录2 组手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间及并发症发生情况。术前及术后1、3、6、12个月和末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［11］评估腰腿痛程度，采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）［12］评估腰椎功能。末次随访时采用改良MacNab 标准［13］评价临床疗效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组间不同时间点数据比较采用配对样本t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，患者随访＞12 个月。UBE组手术时间长于PELD组，术中出血量、透视次数少于PELD组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）；2 组住院时间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。2组患者术后腰腿痛VAS 评分及ODI 较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。UBE 组术后1、3、6 个月的腰痛VAS 评分高于PELD 组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）；2 组术后12 个月及末次随访时腰痛VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。2 组术后各随访时间点腿痛VAS评分、ODI差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。末次随访时按照改良MacNab 标准，UBE 组疗效优良率为90.0%，PELD 组为89.4%，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 2组患者临床疗效指标Tab. 2 Clinical efficacy indexes of patients in 2 groups

UBE 组2 例发生术中硬膜撕裂，1 例发生于黄韧带咬除时，硬膜与黄韧带粘连，硬膜裂口较大，术中进行缝合并留置引流管1 根，给予口服醋甲唑胺（每次100 mg，每日2 次）、卧床、补液等支持治疗，术后第7 天拔除引流管，切口一期愈合；1 例发生于髓核摘除时，但裂口较小，患者亦无明显不适，未予特殊处理。PELD 组术后2 年复发1 例，采用经椎间孔入路PELD 治疗，并口服塞来昔布（每次200 mg，每日2 次），症状缓解。UBE 组术后复发2 例，1 例为术后3 个月复发，于外院行微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）治疗；1例于术后6个月复发，给予口服洛芬待因（每次1片，每日2次）治疗后症状缓解。其余患者未出现血管/神经损伤、切口/椎间隙感染等相关并发症。典型病例影像学资料见图1、2。

图1 UBE 组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in UBE group

图2 PELD 组典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in PELD group

3 讨 论

UBE 技术结合了脊柱内窥镜和显微镜的优点，在内窥镜监视及生理盐水持续灌注下，完成显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）［14］。经椎间孔入路PELD 通过椎间孔、Kambin 三角从神经根和/或硬膜囊腹侧摘除突出髓核；经椎板间入路PELD 类似于MED，经后路绕过神经根和/或硬膜囊，侧方摘除突出髓核。有研究［15-17］显示，PELD 与UBE 技术治疗单节段LDH的早期临床疗效无明显差异。本研究结果也提示2种术式均可取得优良的早期临床效果。笔者的实践体会说明，UBE技术相对于PELD，尽管创伤较大，但手术技术却容易掌握，学习曲线较平缓。有研究［18-19］显示，仅12例手术实践后即可掌握UBE技术，32例手术实践后即可达到熟练。而掌握经椎间孔入路PELD需60 ～ 80例的手术实践［20］，掌握经椎板间入路PELD至少需20例的手术实践［21］。此外，UBE技术还具有使用常规开放操作器械即可完成手术的优点［10］。UBE 技术使用扩张器、双极射频刀头和连续灌注生理盐水在椎板间隙创建工作空间，结合肌肉分离和小范围肌肉剥离技术，术野范围大，可充分暴露椎板、椎间孔，甚至对侧椎板及椎间孔，为精细的神经操作和简单安全的减压创造了有利的环境［22］；可根据病变特点灵活选择通道位置，显露、减压范围广，操作空间大，可充分进行椎间孔、中央椎管及侧隐窝的减压［18，23-25］，并可完成椎间融合操作［8］。熟练掌握UBE 技术是后续开展UBE 复杂手术及使用UBE 技术治疗复杂疾病的基础。

本研究结果显示，UBE组术后1、3、6个月的腰痛VAS评分高于PELD组。笔者临床实践中也发现，UBE 组患者术后早期多有轻度腰部胀痛或酸痛，术后早期复查腰椎MRI 可见手术区域多裂肌呈高信号。有研究［15］显示，UBE 组患者术后3 d 内腰背痛较PELD 组明显，与本研究结果一致。分析原因，考虑为经椎间孔入路PELD 不涉及腰椎后方显露，经椎板间入路PELD 仅显露椎板窗内的部分黄韧带，但UBE 技术采用双横切口，通过不同的靶点显露椎板下缘、椎板窗及关节突关节［24，26］，镜下显露范围相对广泛，肌肉软组织损伤相对较重。但同时也应注意到，2 组术后6 个月时腰痛VAS 评分差异未超过1 分，且随时间增长差异逐减缩小，且2 组术后各随访时间点ODI 无明显差异，提示UBE 组术后早期腰痛未对腰椎功能产生影响。

UBE术后硬膜撕裂发生率为1.6% ～ 13.2%［27-29］，PELD 术后硬膜撕裂发生率为1.1% ～ 13.5%［30-31］，二者大致相当。一般PELD 术后硬膜撕裂口较小，多无明显临床症状；而UBE 术中使用常规开放手术操作机械，一旦发生硬膜撕裂，裂口较大，当硬膜裂口＞ 10 mm 时通常会出现脑脊液漏，并导致术后头痛，UBE 术后硬膜撕裂的患者约20%出现明显临床症状［27］。因此，UBE 术中应重视对硬膜撕裂的预防。其中56%的硬膜撕裂发生在术野不明时使用Kerrison钳咬除椎板、黄韧带的过程中，其余可因磨钻、刮匙等工具操作不当损伤硬膜［27-28］。结合本研究中UBE 组2 例硬膜撕裂情况，笔者认为，UBE 术中操作时须谨慎进行，注意以下几点。①视野不清或解剖结构分辨不清时，切忌进行钳夹操作或使用磨钻；②椎板切除时，切忌将椎板与黄韧带一并切除，通过保留黄韧带以保护硬膜；③黄韧带切除时，应分离黄韧带与硬膜的粘连。

本研究中所有患者均作探查并摘除椎间隙内松散髓核组织，UBE组均未行纤维环缝合，结果显示，2 组LDH 复发率无明显差异。但应注意的是，UBE组2 例复发病例发生在术后3 ～ 6 个月，可能与未行纤维环缝合相关。UBE 术中直接使用开放髓核钳钳夹髓核，纤维环破口相对较大，与MED 相似，虽MED 术中不常规行纤维环缝合，但有研究［32-33］显示，纤维环破口大小与LDH 早期复发有关。对纤维环破口较大的高风险病例，髓核摘除并纤维环缝合能有效降低LDH 复发率［34-35］。笔者认为，UBE 术中操作时若发现纤维环破口较大，同时患者合并LDH复发高危因素，应毫不犹豫地行纤维环缝合，以避免LDH早期复发［2］。

本研究为单中心回顾性研究，纳入样本量小，随访时间短，手术远期临床疗效及并发症仍需进一步行多中心、大样本随机对照研究。