早期梯度递增法饮食管理方案对肝癌肝叶切除术后患者胃肠功能恢复及炎性应激反应水平的影响

邱立帅,翟景明,李新颜

(1.河南科技大学第一附属医院手术室,河南 洛阳 471000;2.河南科技大学第一附属医院胃肠外科,河南 洛阳 471000)

肝叶切除术以清除率高、效果显著的优势被广泛应用于肝癌患者的治疗中,但其手术创伤较大,且肝癌本身属于消耗性疾病,术后患者易出现严重应激反应和肝功能损伤[1-2]。相关研究指出,营养干预对于降低肝脏手术患者术后应激反应、促进机体快速恢复具有重要意义[3-4]。目前临床所采用的常规围术期饮食管理强调术前8h禁食,6h禁饮,术后肛门排气后由试饮清水逐渐过度至正常饮食,该方法能够有效保障手术顺利进行,但欧洲临床营养和代谢学会指出,术前长时间禁食不利于手术创口愈合,缩短禁食时间有利于患者快速恢复[5]。早期梯度递增法饮食管理方案是基于加速康复外科围术期饮食管理所研发的新型饮食管理方案,该方案明确了肝癌行肝叶切除术患者术前、术后的标准化营养管理流程,缩短了术前禁食和术后进食的时间,目前已有关于该方案应用于肝脏手术患者中的研究,但对于其是否能够促进肝癌肝叶切除术后患者肝功能恢复尚未见报道。基于此,本研究现收集河南科技大学第一附属医院2020年10月至2022年10月期间107例肝癌肝叶切除术后患者临床资料,旨在分析早期梯度递增法饮食管理方案对肝癌肝叶切除术患者胃肠功能恢复水平,炎性应激反应水平和肝功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南科技大学第一附属医院2020年10月至2022年10月期间107例肝癌肝叶切除术后患者采用随机数字表法分组。对照组53例,其中男/女(28/25);年龄48～73岁,平均(61.52±5.42)岁;手术方式:中肝叶切除术17例,左半肝切除术16例,尾状叶切除术6例,右半肝切除术14例;受教育程度:文盲8例,小学6例,初中11例,高中15例,专科及以上13例;病理类型:胆管细胞癌8例,肝细胞癌45例。观察组54例,其中男/女(27/27);年龄46～72岁,平均(60.71±5.79)岁;手术方式:中肝叶切除术15例,左半肝切除术17例,尾状叶切除术7例,右半肝切除术15例;受教育程度:文盲7例,小学7例,初中10例,高中16例,专科及以上14例;病理类型:胆管细胞癌7例,肝细胞癌47例。选取标准:①符合肝癌诊断标准[6];②均于我院行肝叶切除术;③肝功能(Child-Pugh)分级为A或B级;④研究获得河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准;⑤签订知情同意书。排除标准:①术前接受放化疗;②术中联合其他脏器切除;③合并其他恶性肿瘤;④存在凝血功能障碍;⑤既往有心肺疾病;⑥研究期间参与其他试验者;⑦研究中途主动要求退出者;⑧拒绝随访者。

1.2 方法

对照组 给予常规围术期饮食管理,具体为:术前8h禁食,6h禁饮。术后患者肛门排气之前禁食、禁饮,排气恢复后试饮水,观察患者反应,确定患者无恶心、呕吐等不适,逐渐由清流质饮食过渡至正常饮食。

观察组 采取早期梯度递增法饮食管理方案,具体为:术前2h给予200mL碳水化合物营养制剂,营养制剂由我院营养科调配而成,含有钠3mg,碳水化合物48g,能量807kJ。术后早期以梯度递增法进行饮食管理,即患者麻醉完全清醒后立即给予温开水20～30mL口服,可根据患者耐受度适量增加饮水量,观察患者反应,确认患者无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等不适后,给予我院自制的营养制剂200mL口服,其含有钠13mg,钾30mg,脂肪1g,钙50mg,碳水化合物50mg,蛋白质8g,能量共979kJ,术后1d给予患者清流质饮食,后向半流质、软食、普通饮食逐渐过渡。

1.3 评估标准

(1)胃肠功能恢复水平:记录两组患者首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间。

(2)炎性应激反应水平:于术前和术后3d,采集两组患者晨间空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平。

(3)肝功能:于术后1、3、5、7天评估两组患者肝功能情况,确定Child-Pugh分级。

1.4 统计学工具

2 结果

2.1 胃肠功能恢复水平

观察组首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组胃肠功能恢复水平对比

2.2 炎性应激反应水平

术前两组患者CRP、IL-6水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);与术前相比,两组患者术后3d CRP、IL-6水平均升高,且观察组CRP、IL-6水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组炎性应激反应水平对比

2.3 肝功能

术前两组患者肝功能水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后5d和术后7d观察组患者Child-Pugh分级优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组肝功能对比

3 讨论

肝癌是一种具有高发病率和致死率的恶性肿瘤,其病因尚未完全明确,目前多认为与饮酒、化学致癌物质、水源污染、病毒性肝炎、遗传、免疫或营养等因素有关,对我国居民健康和生命造成严重威胁。手术治疗是肝癌的首选方式,肝叶切除术则能够将肝脏局部性病变切除,保留足以维持正常功能的肝组织,从而提高肝癌患者生存周期[7-8]。然而,肝癌患者在肿瘤的消耗下,其本身就存在不同程度的肝功能受损,再经手术治疗,会进一步加重机体肝功能损伤和炎性应激反应,不利于患者恢复[9-10]。围术期饮食管理是保证手术顺利进行、促进患者术后快速恢复的重要手段[11-12]。目前临床多采用常规围术期饮食管理,术前术后较长时间禁食、禁饮虽能够保证手术安全性,但对于促进患者机体恢复存在不利影响。我国加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南中指出,术前口服碳水化合物、术后早期进食有助于患者快速恢复[13],但由于围术期饮食管理优化不清晰,术前、术后饮食方案不明确导致目前患者依旧面临手术前后长时间禁食、禁饮的情况。而早期梯度递增法饮食管理方案倡导缩短术前禁食时间和早期经口进食,能够及时为机体补充能量和营养,维持机体代谢平衡,有助于术后机体快速恢复。

肝癌患者由于肿瘤消耗,本身存在较大的营养不良风险,再加上术后炎性应激反应、组织分解代谢增强等因素,肝叶切除术患者术后极易发生进行性营养不良和营养恶化,对患者术后康复造成严重影响[14-15]。相关研究指出,围术期提供科学的营养干预能够促进患者术后胃肠功能快速恢复,有利于提高患者术后营养吸收能力,从而促进患者康复[16-17]。本研究发现,与术前相比,两组患者术后3dCRP、IL-6水平均升高,且观察组低于对照组,观察组首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、术后住院时间均低于对照组,提示采用早期梯度递增法饮食管理方案能够有效减轻肝癌肝叶切除术患者炎性应激反应,促进胃肠功能恢复,缩短住院时间。常规围术期饮食管理中,术前禁食、禁饮时间较长,虽有利于保障手术安全性,但患者术后口渴、饥饿情况严重,会加重患者焦虑、烦躁等负性情绪的发生,且术后无法早期进食,患者胃肠道内缺少营养物质,不利于正常菌群增殖和胃肠道激素分泌,甚至会加重肠道应激,促进炎性介质释放,不利于患者恢复[18-19]。而早期梯度递增法饮食管理方案中,术前2h给予碳水化合物营养制剂既不会过度增加手术风险,还能够避免患者长时间禁食增加营养恶化风险,在患者耐受的前提下术后早期进食能够刺激胃肠活动,有利于维持患者胃肠道黏膜结构和功能完整,避免发生严重肠道应激反应,减少炎性介质释放,同时,在营养物质刺激下,能够快速激活胃肠道内分泌系统,维持肠道正常菌群平衡,促进患者消化功能恢复,提高患者康复速度[20]。

肝癌患者由于肿瘤细胞对肝脏的侵袭,其肝功能可出现不同程度损伤,肝叶切除术虽是治疗肝癌的有力措施,但其对肝脏同样存在较大损伤,导致患者肝功能降低[21-22]。本研究发现,术后5d和术后7d观察组患者Child-Pugh分级优于对照组,提示采用早期梯度递增法饮食管理方案能够有效保护肝癌肝叶切除术患者肝功能。手术麻醉、手术创伤可导致患者机体处于高分解状态,而常规围术期饮食管理禁食、禁饮时间较长,这加重了术后患者代谢紊乱状态,甚至会加剧患者营养不良状态和肝功能恶化[23]。早期梯度递增法饮食管理方案中,术前禁食时间短,能够缓解机体因手术造成的高分解异常代谢状态,术后早期梯度递增式恢复饮食能够在保证患者安全的情况下,维持胃肠道黏膜屏障功能,纠正术后应激状态下患者负氮平衡和营养不良状态,增加机体对营养物质的吸收,促进机体蛋白质合成,为肝细胞的修复和再生提供良好营养基础,同时,术后早期梯度递增式恢复饮食有助于快速改善患者术后门静脉和肝脏血流灌注状态[24],从而促进患者肝功能恢复。

综上所述,对于肝癌肝叶切除术患者,早期梯度递增法饮食管理方案效果明显,能够降低炎性应激反应水平,促进胃肠功能恢复,促进肝功能恢复,具有临床推广价值。本研究创新之处在于,分析了早期梯度递增法饮食管理方案对肝癌肝叶切除术患者肝功能的影响;本研究不足之处在于,未从患者营养指标分析早期梯度递增法饮食管理方案对于肝癌肝叶切除术患者的应用效果,今后研究中仍需继续改进。