缺血性结肠炎患者应用CT腹部检查+肠系膜上动脉CTA联合凝血四项检测的早期诊断价值分析

信亮亮 温 智

1.首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 (北京 10050)

2.乌海市人民医院消化内科 (内蒙古 016000)

缺血性结肠炎(IC)为肠道血管性疾病的常见类型，多由肠道血液供应不足引起，高发于50岁以上中老年人群，腹痛、便血是其主要临床表现。IC起病急骤且病情进展快，如若不及时治疗可发展为肠道坏疽穿孔、腹膜炎甚至多器官功能衰竭，严重威胁患者的生命安全[1]。然而临床资料显示，IC患者的临床表现各异，早期或轻症患者症状、体征常缺乏特异性，容易误诊、漏诊，多数患者在明确诊断时已错过最佳治疗时机，导致预后并不理想[2]。近年来随着老龄人口比重的增长和人们对肠道健康的重视，我国IC患病率呈快速增长趋势[3]。在此背景下，寻找有效的手段对IC患者进行筛查和早期诊断，便能尽早开展治疗，从而改善患者预后。影像学检查是当前诊断IC的常用检查手段，主要诊断技术包括腹部CT和CT血管造影(CTA)。腹部CT可显示腹部肠壁、密度改变及异常强化表现，而CT可观察肠系膜动脉(SMA)主干及其二级分支的解剖情况，二者被广泛用于肠道疾病疾病的筛查诊断中，具有良好的应用效果[4-5]。凝血四项包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(TT)，是反映机体凝血系统功能的重要指标。相关研究发现，IC患者处于明显高凝状态，而高凝状态引起的微血栓形成是引起IC发生、发展的重要原因[6]。本研究以我院IC患者为研究对象，探讨腹部CT检查+SMA CTA联合凝血四项检测对IC的早期诊断价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料将2017年6月至2022年6月我院收治的80例疑似IC患者作为研究对象，其中男性43例，女性27例，年龄32～78岁，平均(59.12±7.60)岁，所有患者入院时均伴随腹痛症状，疑诊为IC。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查及后处理 患者取仰卧位，采用飞利浦256层螺旋CT机(Brilliance 256iCT，Philips Healthcare)由膈顶至盆腔进行平扫，扫描参数设置：管电压120kVp，管电流60～175mAs，螺距=0.2，层厚为0.75mm，间隔0.4mm，平扫结束后，使用非离子型对比剂优维显(370 mgI/m1)，以3～4mL/s注射速率经肘静脉注入。层厚、为6.0 mm。将CT图像传至Syngo工作站行多平面重建(MPR)、CTA后处理。由本院2名具有5年影像诊断经验腹部影像诊断医师采用双盲法阅片，评估图像质量，并对患者进行诊断。腹部CT。

1.2.2 诊断标准 以结直肠壁肿胀增厚、肠腔周围絮状影、浆膜外渗液伴或不伴有腹腔积液、肠腔扩张积液、肠系膜增厚，满足其中至少一项定义为阳性；SMA CTA诊断标准：血管内充盈缺损定义为阳性，反之则为阴性。二者意见不一时经商讨达成一致。

1.2.3 凝血四项检查 取所有受检者入院当天空腹静脉血5ml，分离血浆后使用(ACL-POT700)全自动血凝分析仪测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(TT)。检验由同一人员进行，使用其配套定标品、质控品及试剂。

1.2.4 肠镜检查 完善术前准备和肠道准备，采用GF-HO290型电子结肠镜、单人操作法对两组受试者进行检查，对可疑病变取小块组织送病理检查。以肠镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂、出血、溃疡，满足其中至少一项定义为阳性。

1.3 观察指标(1)以肠镜诊断结果为标准，比较IC组和非IC组患者凝血四项指标水平差异。(2)绘制受试者工作特征(ROC)曲线确定凝血四项指标诊断IC的最佳截断值。(3)比较腹部CT、SMA CTA和凝血四项检测对IC的早期筛查结果和诊断效能。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件处理所得数据，计量资料用()描述，行t检验；计数资料用例或构成比(%)描述，行χ2检验；绘制ROC曲线确定PT、APTT、Fib、TT诊断IC的截断点；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠镜诊断结果80例患者中，肠镜检查诊断为IC者60例，非IC者20例。病变部位：全结肠13例，乙状结肠15例，降结肠19例，横结肠8例，乙状结肠至横结肠5例。

2.2 IC组和非IC组凝血四项指标比较与非IC组相比，IC组PT明显缩短，APTT和TT明显延长，Fib明显降低(P＜0.05)，见表1。

表1 IC组和非IC组凝血四项指标比较

2.3 凝血四项检测诊断IC的ROC曲线分析PT、APTT、Fib、TT诊断IC的最佳截断值分别为≤10.59s、＞29.16s、≤3g/L和＞18.41s。见图1。

图1 PT、APTT、Fib、TT诊断IC的ROC曲线。图2 典型IC患者的CT扫描图。图2A 患者，男性，65岁，因“腹痛1月余，近1周少量便血”入院就诊，行全腹部CT增强检查。该患者CT图像显示SMA局部管腔见充盈缺损，右中下腹部小肠部分增厚水肿，邻近肠系膜血管可见“缆绳”征，结肠镜检查后确诊为IC。图2B 患者，女性，72岁，因大便习惯改变3年来院体检，体检当天下腹阵发性绞痛，遂收治入院，行全腹部CT增强检查。该患者CT图像显示SMA及分支壁增厚、毛躁，管腔变窄，中下腹部肠系膜可见云雾状稍高密度影，其内有多发结节影，增强扫描见肠壁水肿，肠系膜呈“梳齿”样强化，系膜血管见有少量积液影，随后行结肠镜检查诊断为IC。

2.4 CT检查结果腹部CT检查显示80例受检者中35例显示肠壁、密度改变及异常强化，45例肠壁未见明显改变；SMA CTA结果显示11例SMA多发钙斑，12例SMA开口处狭窄，9例相应肠段肠壁增厚。

2.5 腹部CT、SMA CTA、凝血四项检测及其联合检查对IC的诊断结果比较腹部CT、SMA CTA、PT、APTT、Fib、TT及其联合诊断IC的准确率分别为63.75%(51/80)、61.25%(49/80)、61.25%(49/80)、63.75%(51/80)、57.50%(46/80)、65.00%(52/80)、92.50%(74/80)，联合诊断的准确率明显高于各单一诊断(χ2=19.346、21.973、21.973、19.346、26.133、18.077，P＜0.05)。见表2。

表2 腹部CT、SMA CTA、凝血四项检测及其联合检查对IC的诊断结果比较(n)

2.6 腹部CT、SMA CTA、凝血四项检测及其联合检查对IC的早期诊断效能腹部CT+SMA CTA联合凝血四项检测诊断IC的AUC值高于各项单一诊断(P＜0.05)。见表3。

表3 腹部CT、SMA CTA、凝血四项检测及其联合检查对IC的诊断效能

2.7 典型病例见图2。

3 讨论

IC是胃肠道缺血损伤的常见表现形式，占胃肠道缺血总病例的50%以上[7]，临床上以腹痛、便血、腹泻最为常见。目前认为，IC发病机制复杂，主要与以下几点有关[8-9]：一、高血压、糖尿病、吸烟等引起的血管病变导致血管内皮细胞受损，管壁增厚、狭窄，继发血栓形成；二、消化道大出血、充血性心力衰竭、休克等引起机体血容量下降，内脏血液灌注减少，累及结肠血管，致使肠道供血不足；三、凝血功能系统异常，增加血管阻力和血液粘滞度，影响结直肠供血；四、肠道功能紊乱、长期便秘、肠镜检查等压迫肠壁使结肠血供降低，导致不可逆肠道缺血性损伤。大多数IC患者经早期治疗后均能治愈，预后良好。然而IC的临床表现多种多样，症状和体征均无特异性，许多患者在发病早期因症状轻微而不被注意导致误诊、漏诊。因此，对于临床医师来说，IC的早期诊断仍是一大挑战。

国学有学者发现[10]，凝血因子V突变可引起凝血系统功能紊乱，使血液处于高凝状态，诱发肠系膜静脉血栓形成，导致不可逆结肠出血。故推测凝血功能检测在IC患者的诊断中有一定诊断价值。凝血四项中PT主要反映外源性凝血功能，是评估凝血水平的主要指标[11]；APTT反映内源性凝血功能，其缩短提示血栓前征象、弥散性血管内凝血(DIC)；Fib参与凝血过程，可促进血小板聚集和内皮细胞的生长、繁殖；TT表达缩短提示Fib降解产物增高、有出血抗凝物[12]。目前有关凝血四项检测与IC关系的报道十分少见，本研究分析PT、APTT、Fib、TT在IC早期诊断中的价值，发现与非IC组相比，IC组PT明显缩短，APTT和TT明显延长，Fib明显降低，提示IC患者普遍存在凝血功能异常表现，PT、APTT、Fib、TT或许参与IC的病程进展。进一步绘制ROC曲线进行分析，结果显示其AUC分别为0.688、0.682、0.631、0.687，特异度均较高，为80.00%～90.00%，提示凝血四项单一检测在IC的早期诊断中具有一定价值，但灵敏度均有待提高。

腹部CT是多种肠道疾病诊断的重要方法，可清楚显示受累肠段病变情况，明确是否存在肠壁增厚、肠管扩张分层、肠道积气积液及肠周间隙积液等病变，有助于医师评估疾病严重程度[13-14]。本研究结果显示，腹部CT平扫诊断IC的准确率、灵敏度、特异度分别为63.75%、58.33%、80.00%，可见腹部CT在IC的诊断中有一定价值，但灵敏度较低，考虑其原因可能是：IC患者的CT表现缺乏特异性，如肠壁增厚的CT表现亦可出现于其他炎症性肠病、肠道恶性肿瘤中，从而导致无政、漏诊。CTA在腹部CT平扫的基础上增加了对血管病变的敏感性，可观察病变血管的增厚、钙化情况，对肠系膜血管血栓形成或栓塞有较高的诊断价值[15]。本研究中，SMA CTA诊断IC的准确率、灵敏度、特异度分别为61.25%、51.67%、90.00%，说明SMA CTA诊断IC的准确率尚可，特意度较高，但灵敏度欠理想，与以往文献报道有很大差异[16]，这可能与本组病例中较多急性期IC患者由于内脏血供不足和微循环栓塞，不存在明显的血管狭窄或闭塞，因此SMA CTA未见阳性改变有关。此外，本研究分析腹部CT检查+SMA CTA联合凝血四项对IC的早期诊断价值，对比各项单一诊断，发现联合诊断的AUC、灵敏度均明显提升，提示腹部CT检查+SMA CTA联合凝血四项检测能提高IC的早期诊断效能。

综上所述，腹部CT检查+SMA CTA联合凝血四项检测对IC的早期诊断效能高，能指导临床早期治疗从而获取较好疗效，值得广泛推广应用。