肺癌手术后在院患者生命质量调查及影响因素分析

胡一凡，黄修明，肖 莎，周 静，王硕敏，吴祺晟，周炳贤，范世恒，范雅妍，陈献珊，张 静

（1.海南医学院公共卫生与全健康国际学院，海南 海口 571199；2.海南省人民医院胸外科，海南 海口 571199）

关于肺癌的流行病学研究和预防干预措施在过去十年发生显著变化，尽管对肺癌的风险、发展、免疫控制和治疗方案的认知有所进步，但肺癌仍然严重威胁着人民健康是仅次于心血管疾病的重大公共卫生问题［1，2］。为了控制肺癌患者病情发展，提高肺癌患者生存率，我国主要采用外科手术治疗为主，结合放、化疗、基因靶向药、免疫治疗为辅的方法进行治疗［3，4］。随着胸腔镜技术的发展与应用大大减小了治疗创面，手术治疗依然会对肺癌患者在生理和心理上造成不可避免的伤害。肺癌手术后在院患者在诊疗期间，不仅承受着手术及术后恢复所引起的多种包括咳嗽、咳痰、咯血、疼痛等症状，并且伴随着术后感染、肺功能受损、肺不张、肺漏气、心律失常等并发症，且患者对于自身疾病的认知存在局限性，以上情况相互作用加重了肺癌手术后在院患者的身心负担，从而影响治疗及远期预后［5-8］。

现代医学不再仅以病情和患者生存期观察来评价患者健康的生物医学模式，随着生物-心理-社会模式的发展，患者生命质量评价的重要性日益彰显。肺癌确诊及治疗过程会给患者身理心理造成诸多负面影响，研究发现肺癌患者在诊断与治疗的过程中会逐渐产生担心治疗费用昂贵、疾病预后差、为家人增加生活负担等负面情绪从而导致肺癌患者生命质量水平严重下降［9］。本课题组于2021年9 月～2022 年6 月调查了海南省某三甲医院肺癌手术后在院患者生命质量及其影响因素，相较于以往对于肺癌患者生命质量的研究，本课题组聚焦于短期内进行过手术治疗的肺癌在院患者，并结合海南省的社会人口学因素对患者进行调查，为提高海南省肺癌手术后在院患者生命质量提供相关的建议与改善措施。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本课题采用横断面研究，采用查阅病例资料结合问卷调查的方式获取肺癌手术后在院患者生命质量相关评价及所需资料。调查对象为 2021 年 9月～ 2022 年 6 月在海南省某三甲医院胸外科住院的肺癌术后五天内患者。纳入标准：（1）经手术或病理学确诊为原发性肺癌；（2）患者自愿参与调查；（3）患者无意识障碍及精神疾病史；（4）可自行或在他人帮助下完成调查；排除标准：患有精神系统疾病者患有严重的心、脑、肝、肾、血管系统疾病或泌尿、血液、消化系统疾病。共发放问卷211 份，回收有效问卷186 份，回收有效率为88.15%。本研究获得 了 海 南 医 学 院 伦 理 委 员 会 批 准（HYLL-2021-156），患者对本次调查内容知情签署知情同意书。

1.2 问卷内容

本调查采用根据海南省具体情况自行设计的社会人口学问卷结合临床病表收集研究肺癌手术后在院患者的基本资料以及诊疗特征。

1.2.1 EORTC 癌症核心量表QLQ-C30 量表 共计30 项条目包括：躯体、角色、认知、情绪、社会5 个功能领域；疲倦、疼痛、恶心呕吐3 个症状领域；1 个总体生命质量领域；气促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹泻、经济困难6 个单一症状条目；该量表 Cronbach's α 系数为0.92。

1.2.2 EORTC 肺癌特异性模块QLQ-LC13 量表共计13 项条目包括：气促、咳嗽、咯血、口腔溃疡、咽下困难、周围神经病变、脱发、胸痛、手臂/肩膀痛、其他部位痛等10 个症状领域；该量表Cronbach's α系数为0.68。

1.2.3 得分转换 通过线性公式转换各项条目原始得分为 0～100 的标准分。功能领域和总体生命质量领域得分越高表明患者功能状态越好、生命质量越好。症状领域及单一症状条目得分越高表明患者症状越重、生命质量越差。

1.4 统计方法

使用EpiData 建立数据库，双人录入数据，使用SPSS 25.0 进行数据分析。对患者人口统计学特点、临床特征与生命质量各领域得分进行描述性统计，生命质量各领域得分以（±s）表示。以生命质量各领域得分为因变量，患者的人口统计学特点、临床特征为自变量，采用逐步回归法，对肺癌手术后在院患者生命质量影响因素进行多重线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

研究对象年龄最小27 岁，最大86 岁，平均年龄（61.83±11.42）岁，≥60 岁者占60.8%，其中男性96名占51.6%。研究对象绝大部分为汉族（94.6%），有57.5%研究对象居住在农村，大部分患者受教育程度在高中及以下（82.8%），大部分有多个子女（79.6%），仅有5.4%的研究对象有恶性肿瘤家族史，中高水平收入者占63.4%，81.2%的患者对自己的病情知情了解，研究对象医保类型多为居民医保57.5%。研究对象病理类型主要是腺癌（91.9%）和鳞癌（5.4 %），临床分期主要是Ⅰ期（76.9%），Ⅱ期（8.1%）Ⅲ期（7.0 %）Ⅳ期较少（8.1%）。54.8%的患者没有吸烟史，53.8%的患者有二手烟的接触史，76.9%的患者不经常饮酒，17.7%的患者经常食用腌制类食物。见表1。

表1 肺癌手术后在院患者人口统计学特点和临床特征（n=186）Tab 1 Demographic and clinical characteristics of hospitalized patients after lung cancer surgery （n=186）

2.2 生命质量量表各领域标准化得分情况

在EORTC QLQ-C30 5 个功能领域中肺癌手术后在院患者的角色功能得分较低（54.75±25.54），认知功能得分较高（80.55±20.93）即肺癌手术后在院患者角色功能相对较差，认知功能相对较好；3 个症状领域中疼痛症状明显（61.56±28.51）；6个单一条目中便秘症状明显（71.51±37.90）。QLQ-LC13 的10 个症状领域中，胸痛症状较为突出（67.04±30.02）。186 例研究对象的生命质量量表各领域标准化得分情况，见表2。

表2 肺癌手术后在院患者生命质量各领域标准化得分Tab 2 Standardized scores of quality of life in various fields of hospitalized patients after lung cancer surgery

2.3 肺癌患者生命质量影响因素的多重线性回归分析

以 EORTC QLQ-C30 和肺癌特异模块QLQ-LC13 量表各领域得分为因变量、患者人口统计学特点、临床特征为自变量，采用逐步回归法，对肺癌手术后在院患者生命质量影响因素进行多重线性回归分析，分析每各领域得分的影响因素。赋值方法，见表3。其中：性别（X1）、年龄（X2）、民族（X3）、农村城市（X4）、子女个数（X7）、医保类型（X8）、知情（X10）、分期（X11）、吸烟（X13）、二手烟（X14）、饮酒否（X15）、腌制食物（X16）等变量分别进入不同的回归方程（P＜0.05），见表4。

表4 肺癌手术后在院患者生命质量领域得分影响因素多重线性回归Tab 4 Multiple linear regression analysis of factors influencing the quality of life scores of hospitalized patients after lung cancer surgery

3 讨 论

肺癌手术后在院患者的生命质量受多种因素影响，研究发现：年龄大（＞60 岁）的患者躯体功能领域得分低（β=-0.193），女性患者食欲丧失症状明显（β=0.245）。国内关于年龄对于生命质量的影响相关研究得出结论不一：年龄对生命质量的影响存在着两面性，随着年龄的增长、身体各项机能下降，导致罹患各种慢性疾病的可能性增加，躯体功能领域得分下降生命质量评价随之降低；但多个调查发现老年患者的牵挂相对较少，心理状态优于年轻患者，年轻患者日常需要承担的生活负担较重，且年轻的患者心理承受能力较低导致其对于癌症复发恐惧感更严重，容易受到疾病带来的负性情绪影响［10-12］。关于性别对于生命质量的影响发现：女性在认知功能领域得分低，恶心呕吐和食欲缺乏症状领域得分高，表明女性肺癌患者生命质量低于男性患者，这一结论与孙昊等［13］观点一致。

国内多项研究发现民族与生命质量相关。王宗燕等［14］通过对纳西族与汉族生命质量的研究发现，汉族生命质量得分低于纳西族，海南省民族分布主要以汉族与黎族为主，许伟玲等［15］发现其他民族较黎族的生命质量差，黎族的生命质量较汉族差。本研究所调查的海南人群民族主要为汉族、黎族、苗族，发现汉族角色功能领域得分低于其他少数民族躯（β=0.179），汉族（β=-0.162）疲倦症状重，少数民族总体健康水平较高（β=0.166），提示汉族肺癌手术后在院患者生命质量低于少数民族。

恶性肿瘤不仅疾病本身和治疗过程中产生的副作用损害患者的身心健康，其诊治过程中产生的经济压力也给患者家庭带来了沉重的经济负担［16，17］。分析发现医保类型为职工医保的患者情绪功能得分较低（β=0.194），认知功能得分较低（β=0.281），社会功能领域得分最低（β=0.188），其他部位痛的症状重（β=-0.227），生命质量较低。刘敏［18］对 102 例经手术治疗的结直肠癌患者生命质量分析显示，医保类型为新型农村合作医疗的患者其生命质量低于医保类型为城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的患者。郭磊等［19］研究发现城市居民较农村居民的总体健康水平高，生命质量评价较高；但是城市居民的健康不公平较农村居民差异大，同时也发现居住在城市的肺癌患者食欲丧失（β=0.192）与外周神经病变的症状更为明显（β=0.174）。

本研究发现有二手烟污染接触的患者认知功能得分较低（β=-0.158），口腔溃疡的症状明显（β=0.185），提示二手烟接触的肺癌手术后在院患者生命质量低；吸烟患者手臂肩膀痛症状重（β=-0.21），咳嗽症状比不吸烟患者轻（β=0.175）其原因可能与咳嗽症状轻的患者更倾向于不改变吸烟行为有关；经常饮酒的患者（饮酒频率＞1 次/天）咳嗽症状重（β=0.27）。国外多项研究表明戒烟行为对肺癌手术后在院患者的远期预后具有深远影响：肺癌患者戒烟时间越长患术后并发症的风险程度越低［20］。在确诊后戒烟可降低肺癌患者癌症复发的风险，提高患者各功能领域水平和生命质量［21］。以往的研究表明吸烟与肺癌的发生发展紧密相关，但最近一项研究认为吸烟不是肺癌发病的决定性因素，由于对吸烟产生的致癌物（如尼古丁）的代谢能力个体间存在着较大的差异，这些差异会影响肺癌的发病率［22］。有研究发现家庭二手烟接触的非吸烟肺癌患者生存率小于无接触的同类患者，且有家庭二手烟暴露的非吸烟肺癌患者的死亡风险是无家庭二手烟暴露的同类患者的1.83 倍。配偶与父母吸烟是患者二手烟暴露的主要来源。有无家庭环境烟草烟雾的影响，是影响肺癌预后的因素之一，当减少患者的二手烟暴露后，非吸烟患者肺癌预后的影响与其之前暴露在烟草烟雾环境下的时间和强度呈正比［23，24］。国外一项研究发现高尼古丁依赖的患者功能领域和总健康状况得分显著较低，同时吸烟会使胸痛风险增加［25］。白峰等［26］对于结肠癌患者的随访中发现吸烟患者生命质量低下：吸烟患者情绪功能与社会功能领域得分低，疲倦、恶心呕吐、腹泻症状及经济困难领域得分高。

目前关于子女数量对肺癌患者生命质量影响的研究较少，上海一项研究发现仅有1 个子女的肺癌患者疲劳、食欲丧失和腹泻等领域得分高、症状重生命质量低［27］；本研究分析发现子女数量较少（0～1 个）的患者咳嗽症状轻（β=0.178），这一结果出现的原因可能与单子女患者的经济压力较小有关。不了解病情的患者手臂肩膀痛的症状明显（β=0.151）。戚陆燕［28］认为隐瞒病情会导致肺癌患者出现焦虑、抑郁情绪并影响其生活质量，而诊断告知有利于肺癌患者调节情绪及形成积极的疾病感知，改善生命质量。病理分期分期较早（Ⅰ～Ⅱ期）的患者气促症状重（β=-0.159），疼痛症状重（β=-0.181），其原因有待于进一步研究。同时也发现经常食用腌制食物的患者疼痛症状重（β=-0.219），其他部位痛（β=-0.149）症状明显。

通过本次调查研究医护人员在治疗过程中可为病人实施个体化诊疗，对患者进行正向的情绪引导，关注病人身心健康可为病人搭建病友俱乐部增进患者间沟通交流、组织病患间支持活动、引导患者家属增加与病人的沟通交流支持，积极参与社交活动，并在病人存在心理困扰等问题时给予帮助指导。应对患者强调戒烟戒酒的重要性和益处，鼓励患者戒烟，减少腌制食物的食用以期提高肺癌手术后在院患者的生命质量和远期预后。