扶中散腺方治疗儿童腺样体肥大肺脾气虚证临床观察*

周小红 刘晓鹰 王文广 陈俞清 马慧聪 刘加男 姜 萌

1湖北中医药大学中医临床学院,武汉 430061 2湖北省中医院/湖北中医药大学附属医院/湖北省中医药研究所,儿科,武汉 430073 3秭归县中医医院儿科,湖北宜昌 443600

腺样体增生并引起相应症状者称为腺样体肥大(adenoid hypertrophy,AH),系儿科、耳鼻喉科常见疾病,近年来发病率逐步升高[1]。其临床表现为鼻塞、打鼾、张口呼吸等,常并发鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎,重者可出现呼吸暂停、低通气综合征,长期可引起患儿面颌骨骼发育异常及生长发育迟缓,甚至对患儿心肺功能产生影响[2-3]。本病目前西医以手术治疗为主,但术后可能出现免疫缺陷及复发,部分家长无法接受[4]。近年来,白三烯受体拮抗剂和鼻内皮质类固醇是除手术外的重要药物治疗方法,虽取得一定疗效,但存在运动亢进、睡眠障碍、抑郁等潜在风险[5-6]。中医药治疗AH不仅能有效改善临床症状,防止病情进展,而且能增强患儿免疫力[7],临床应用需求广泛。刘晓鹰教授是湖北省中医院二级教授,博士生导师,善从肺脾肝论治本病并自拟扶中散腺经验方,临床收效显著。本研究回顾性整理分析2021年3月—2022年8月就诊于湖北省中医院的AH肺脾气虚证病例,对其中使用该方治疗且临床资料完整的86例患儿进行疗效评估,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2022年8月于湖北省中医院诊断为AH肺脾气虚证并接受扶中散腺方治疗的患儿86例,其中男54例,女32例;年龄2～13岁,平均年龄(6.64±2.44)岁。

1.2 诊断标准

参考《诸福棠实用儿科学》(第八版)[8]及2014年《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[9],①主要症状:鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸;②伴随症状:耳鸣,听力下降,流涕,咳嗽,注意力不集中,发育迟缓,夜惊等;③辅助检查:鼻内窥镜检查显示腺样体阻塞后鼻孔>50%,或鼻咽部侧位X线片检查及鼻咽部CT检查提示腺样体增生。具备1项主症及1项辅助检查者即可诊断。

1.3 辨证标准

肺脾气虚证辨证标准:参考文献[9],结合刘晓鹰主任临床经验,主症:夜寐打鼾,张口呼吸,纳食欠佳,容易感冒。次症:间断性鼻塞;涕清稀或黏白;咳嗽,无痰或少量白痰;多汗;声音低怯;大便不调,磨牙或口臭;注意力不集中,儿童生长发育迟缓;下睑虚浮暗滞,面色少华,夜卧不宁。舌脉:舌淡红或淡暗,苔白,脉细滑。指纹淡红位风关。具备至少1项主症+2项次症,并结合舌脉即可诊断。

1.4 纳入标准

符合AH诊断及辨证标准;年龄2～14岁;使用扶中散腺方治疗;疗程>1个月且临床资料完整。

1.5 排除标准

合并心血管、肝肾等系统严重慢性疾病者,如脑瘫、先天性心脏病等;合并急性鼻窦炎、严重鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻部阻塞性疾病;2周内接受其他药物治疗者;使用扶中散腺方治疗时间不足1个月。

1.6 治疗方案

对患儿予以刘晓鹰教授经验方“扶中散腺方”口服,组方:桂枝10 g,赤芍15 g,茯苓20 g,白术20 g,柴胡10 g,炒栀子12 g,炒枳壳10 g,浙贝母18 g,辛夷18 g,三棱9 g,炮山甲3 g;剂型:中药颗粒剂;2～3岁患儿每日1/3剂,3～6岁患儿每日1/2剂,6～9岁患儿每日2/3剂,>9岁患儿每日1剂,开水冲服,每日2次。以1个月为一疗程,治疗1～3个疗程。

1.7 观察指标与疗效判定方法

腺样体分度积分:采用腺样体-鼻咽腔比率(A/N比率)判断腺样体肥大程度,根据鼻咽部影像学结果,若A/N>0.8,为重度肥大,记6分;0.7

主要症状积分:对患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸等症状采用0、2、4、6的赋分方法,记录并比较患儿治疗前及每个疗程治疗后的症状总积分。

腺样体分度积分疗效评价:①痊愈,腺样体分度积分下降至0分;②显效,腺样体分度积分下降1个等级及以上,但未降至0分;③有效,A/N值下降但腺样体分度积分下降不足1个等级;④无效,A/N无下降或上升。愈显率=[(痊愈+显效)例数/总例数]×100%,总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

主要症状积分疗效评价:参考《中药新药临床研究指导原则》,采用尼莫地平法,痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,N%>95%;显效:临床症状、体征明显改善,70%

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 腺样体分度积分及疗效评价

86例患儿中,47例在治疗3个疗程后进行了腺样体影像学复查,其中23例痊愈,8例显效,13例有效,3例无效。愈显率为65.96%(31/47),总有效率为93.62%(44/47)。

治疗前后腺样体分度积分不符合正态分布,采用配对样本秩和检验,结果显示,治疗后腺样体分度积分明显降低(z=-4.770,P<0.01)。见表1。

表1 治疗前后腺样体分度积分比较

2.2 主要症状积分疗效分析

86例在治疗1个疗程后,16例痊愈,12例显效,48例好转,10例无效,愈显率32.56%(28/86),总有效率88.37%(76/86)。1个疗程后,有12例终止治疗,其中11例有效,1例无效。74例完成2个疗程治疗,32例痊愈,23例显效,18例好转,1例无效,愈显率74.32%(55/74),总有效率98.65%(73/74)。2个疗程后,有25例终止治疗,症状均改善或消失。49例完成3个疗程治疗,37例痊愈,7例显效,5例好转,愈显率89.80%(44/49),总有效率100%(49/49)。见表2。

表2 治疗前后各疗程主要症状积分疗效评价(例,%)

治疗前后主要症状积分及差值分布均不符合正态分布,采用配对样本秩和检验,结果显示,与治疗前相比较,治疗1、2、3个疗程后患儿主要症状积分均显著下降(P均<0.01)。见表3。

表3 治疗前后各疗程主要症状积分比较

3 讨论

腺样体又称增殖体或咽扁桃体,是位于鼻咽顶壁与后壁交界处的淋巴组织,在儿童2～6岁时增生最显著,10～12岁左右逐渐萎缩,成人基本消失[1]。儿童时期,腺样体易受到各种因素影响引起增生,甚至永久性的肥大,严重影响儿童身心健康。

中医对腺样体肥大未有明确的病名记载,但相关描述并不在少数,如《灵枢·忧患无言》言:“颃颡者,分气之所泄也……故人之鼻洞涕出不收者,颃颡不开,气分失也。”其描述与腺样体有相似之处。依据临床特点,本病可归于“鼻窒”“鼾眠”“頏颡不开”“痰核”等范畴。刘师认为本病与肺脾肝三脏密切相关。腺样体位于鼻咽上部,鼻为肺窍,咽为肺胃之门户,儿童肺脏娇嫩,易受外邪侵袭,肺失宣肃,水津不布,聚液为痰,郁久化热,上蒸咽喉;“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,小儿脾本虚,加之饮食不节,运化失司,痰湿内生,而喉属肺系而为息道,故痰湿之邪亦停于鼻腔、咽喉。肝经“循咽喉之后,上入颃颡”,脾虚肝郁,肝气郁滞,气血津液并行,气滞则血瘀痰凝,阻遏气道,上郁鼻咽,共同导致腺样体肥大,出现鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸等症状。总之,小儿“肺脾不足”“肝常有余”的生理特点为其发病之根本,肺、脾、肝功能失调形成气滞、痰凝、血瘀等致病因素,此本虚标实之证,互为因果,使其反复难愈。

本研究中采用的扶中散腺方是刘师自拟经验方,法桂枝汤合四逆散之意,本病虽以肺脾气虚为本,但刘师未用补益肺气之品,而是从调和营卫入手。营卫二气的生成有赖于脾胃运化水谷之气,营卫二气的正常运转可以调节脾胃的生理功能,形成脾胃与营卫的反馈调节机制[10],因此调和营卫亦是调理脾胃。故治疗当调和营卫以固表养中,以治其本;疏肝降胆,消瘀散结以治其标。方中桂枝辛温散邪,从阳扶卫;赤芍清热凉血,益阴敛营;二者相配,营卫相和,气行血畅。柴胡归肝、胆经,调达肝气而疏郁结,调畅中焦气机,配以赤芍敛肝柔肝,二者一散一收,一升一降,疏肝理气,利胆和胃。《素问》言:“欲令脾实……宜甘宜淡”,茯苓健脾渗湿,白术益气燥湿,枳壳理气宽中,三药相配,健脾益气,燥湿止汗,有“培土生金”之意。患儿久病常气滞血瘀,痰瘀化热,以炒栀子清热利湿,浙贝母化痰散结;三棱为“血中气药”,与赤芍相合,行气活血化瘀。腺样体肥大为有形之邪,予炮山甲散结消肿;患儿多有鼻塞,予辛夷宣通鼻窍。本方不仅对腺样体肥大有积极的治疗效果,研究中发现大部分患儿外感次数明显减少,食欲增加,多汗、大便不调、夜寐不安、注意力不集中等表现也得到明显改善。

本研究通过回顾性自身前后对照,发现扶中散腺方可以有效缩小患儿的腺样体大小,改善临床症状。大部分患儿接受1个疗程治疗后症状明显改善,随着治疗时间的延长,治愈率与显效率呈上升趋势,研究中患儿均未出现不良反应。该方案安全可靠,值得临床推广应用及进一步深入研究。