基于DRGs的支气管肺癌临床路径实施效果分析

翟雨,刘乃鹏

我国支气管肺癌发病率位居肿瘤第一位,化疗仍是目前主要治疗手段[1-2]。由于化疗费用较高,有效控制医疗费用,减轻患者疾病负担是现阶段面临的困难。临床路径是以循证医学证据和指南为指导,针对某一疾病建立一套规范化、标准化的治疗模式与诊疗流程,可规范医疗行为,降低医疗成本,提高医疗质量[3-4]。自2009年以来,我国临床路径试点工作虽已见成效,但随着医保支付改革和疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)付费的推行,临床路径实施效果呈现出诸多不确定性[5-6]。本文借助DRGs工具,分析2019年安徽省某三级甲等医院支气管肺癌的临床路径实施效果,为探索精细化的临床路径管理模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月安徽省某三级甲等医院住院治疗的支气管肺癌化疗患者694例,按照是否完成临床路径将研究对象分为临床路径组(343例)和非临床路径组(351例)。临床路径组男267例,女76例;年龄64(56,68)岁。非临床路径组男269例,女82例;年龄65(57,68)岁,2组研究对象性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准:出院诊断为支气管/肺恶性肿瘤,并行化学治疗。排除标准:住院时间不足一天的患者。

1.3 方法 通过DRGs分组器进行死亡风险分级,即依据各DRGs组患者病死率进行分级[7],死亡风险共分5级,与评分的对应关系如下:(1)评分为“0”分,代表无风险组,表示归属于这些DRG组的病例没有出现死亡病例;(2)“1”分代表低风险组,表示住院患者病死率低于负一倍标准差;(3)“2”分代表中低风险组,表示住院患者病死率在平均水平与负一倍标准差之间;(4)“3”分代表中高风险组,表示住院患者病死率在平均水平与正一倍标准差之间;(5)“4”分代表高风险组,表示住院患者病死率高于正一倍标准差。

1.4 观察指标 (1)比较2组住院天数、住院总费用、药品费用、检验费用、检查费用及耗材费用;(2)比较2组间死亡风险分级构成差异;(3)比较不同死亡风险分级(低风险和中风险)患者2组间住院天数、住院总费用、药品费用、检验费用、检查费用及耗材费用差异;(4)比较完成临床路径患者低风险组与中风险组间住院天数、住院总费用、药品费用、检验费用、检查费用及耗材费用差异。

2 结果

2.1 2组研究对象住院时间和住院费用比较 临床路径组住院天数、住院总费用、药品费用、检验费用、检查费用及耗材费用均低于非临床路径组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组研究对象住院时间和住院费用比较 [M(P25,P75)]

2.2 2组研究对象死亡风险分级构成比较 694例患者中,死亡低风险组共616人(88.76%),中低风险组共13人(1.87%),中高风险组共65人(9.37%)。2组死亡风险分级构成比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。将中低风险组与中高风险组合并为中风险组,2组死亡风险分级构成比较,差异有统计学意义(χ2= 10.610,P<0.001)。

表2 2组研究对象死亡风险分级构成比较

2.3 不同死亡风险分级研究对象中2组住院时间和住院费用比较 低风险患者中,临床路径组住院天数、住院总费用、药品费用、检验费用、检查费用及耗材费用均低于非临床路径组,差异有统计学意义(P<0.05);中风险患者中,2组住院天数、住院总费用、药品费用、检验费用、检查费用及耗材费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同死亡风险分级研究对象中2组住院时间和住院费用比较[M(P25,P75)]

2.4 临床路径组患者中不同死亡风险分级的患者间住院时间和住院费用比较 完成临床路径病例按死亡风险分级分为低风险组和中风险组,结果提示,低风险组患者住院天数、住院总费用、检验费用、检查费用及耗材费用均低于中风险组,差异具有统计学意义 (P<0.05);而2组间药品费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 临床路径组患者中不同死亡风险分级的患者间住院时间和住院费用比较[M(P25,P75)]

3 讨论

2009年,我国在110家医院陆续开展临床路径试点工作。经过十多年的发展,临床路径管理取得了显著成果。2019年底,国家卫生健康委为进一步推进临床路径管理工作,对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,构建了224个病种的临床路径[8],为推行按DRGs付费管理打下基础。

本研究结果显示,该三甲医院2019年临床路径组支气管肺癌化疗患者住院天数和住院费用指标均低于非临床路径组。表明纳入临床路径管理有助于节约医疗成本,合理配置医疗资源,减轻患者疾病负担,与既往文献[9]结果基本一致。根据DRGs细化分组后发现,临床路径组死亡低风险患者多于中风险者。佐证了“伴有严重并发症和伴随症的患者一般不纳入临床路径”的观点[10]。本研究结果中非临床路径组的低风险患者接近43%,究其原因可能为这部分患者在实施临床路径过程中出现了变异,从而退出路径。

临床路径变异是指在实际诊断和治疗过程中偏离标准路径的过程。因患者个体差异,治疗并不总是遵循这一路径,变异不可避免[11]。虽然不是所有变异都需退出路径,但是部分临床医生从严把控指征,出现变异立即退出路径,造成出径率升高,影响路径实施[12]。三级医院按临床路径管理的出院患者应达到50%[13],若仅对低风险组患者实施路径管理,难以达到这一标准。因此,医务人员在临床工作中,应根据患者实际情况,主动对偏离路径的变异进行修正,从而提高临床路径完成率。

本研究结果提示,在死亡低风险患者中,临床路径组住院天数和住院费用均低于非临床路径组。而死亡中风险组患者中2组住院天数和相关费用指标比较差异无统计学意义,这与林家荣等[14]学者的研究结果类似,且完成率也较低(32.05%)。表明现有的临床路径不适用于病情复杂的支气管肺癌化疗患者,未能发挥其在控制医疗费用方面的作用。因此实际工作中应进一步调整细化临床路径管理[15]。

医院管理部门应在符合诊疗指南的前提下,优化并制定适合死亡中风险患者的分支临床路径,从而扩大路径病种的覆盖面,达到规范医疗行为,合理控费的目的。本研究中,完成临床路径的死亡低风险患者各项指标除药品费用外均低于死亡中风险患者。表明现有的临床路径对死亡低风险患者的医疗成本控制效果较为明显,此外可能由于死亡中风险病例多伴有并发症和伴随症,诊治过程相对复杂,涉及检查检验等诊疗环节相应增加,变异率升高[16]。针对病情较为复杂的中风险患者,除调整合适的分支路径外,临床医生应结合初步诊断进行综合评估,在保障医疗质量与患者安全的前提下,合理入径。

实施临床路径的初衷是为了规范医疗行为,保障医疗质量,但由于疾病严重程度不同,诊疗过程必然存在一定差异。简单根据是否完成路径进行分析,可能使真实的实施效果产生偏差。综上所述,作为精细化管理的一种新模式,将DRGs与临床路径相结合,可使临床路径的效果评价更为科学、合理。同时借助DRGs分组,通过引入并发症、合并症、患者年龄等影响因素,一方面细化现有的临床路径病种,为优化并制定分支临床路径提供新思路,另一方面可帮助临床医生完善病情评估,有针对性地入径,从而提高完成率。