血浆NGAL联合乳酸检测对老年脓毒症患者预后的评估价值*

张 巍,吴 颖,党宗彦,肖 烽,何再明

上海市普陀区利群医院急诊医学科,上海 200333

脓毒症是一种机体由于微生物感染而导致的、威胁生命或导致器官功能不全的宿主反应[1]。由于脓毒症患者常伴有器官功能不全、休克,所以其病死率高[2],特别对于老年患者,其致死率较年轻患者更高。早期的诊断、准确的病情分层、适当的干预措施都在减少脓毒症患者死亡中起到了关键性的作用[3]。目前,临床上仍没有精准的标准或理想的生物标志物来诊断、评估机体感染严重程度,并提示患者预后,这对于及早提醒医师做出临床决策不利[4]。血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)是一种相对分子质量为25×103的糖蛋白,属脂质运载蛋白家族。有研究显示:NGAL不仅具有参与免疫应答、促进肾脏细胞修复的功能,还可以提示人体中性粒细胞的活力,在急性炎症时NGAL 可明显升高[5]。有研究提示:血浆NGAL不仅来自受损的肾脏管状系统,也可来自肾外器官,与尿NGAL不同,该指标可能有助于脓毒症的诊断,并且随着脓毒症严重程度升高,持续高水平NGAL的脓毒症患者发生休克的可能性更高。因此,本研究拟探讨血浆NGAL水平对老年脓毒症患者死亡的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1月至2021年12月本院急诊医学科诊治的符合脓毒症诊断的老年患者112例作为研究对象,根据28 d后患者是否存活分为存活组74例和死亡组38例。

纳入标准:(1)脓毒症诊断符合2016年相关脓毒症诊断标准[1];(2)年龄>60岁;(3)发病至进入ICU时间<6 h,且ICU停留时间≥24 h。排除标准:(1)进入急诊前已经开始接受液体复苏患者;(2)妊娠期或哺乳期女性;(3)伴有外周动脉闭塞性疾病、雷诺综合征者、大面积肺栓塞、严重低温和高位截瘫患者;(4)伴有慢性器官衰竭、恶性肿瘤终末期患者;(5)长期使用免疫抑制类药物的患者;(6)临床资料不完整、随访失访、放弃治疗者。本研究所有纳入患者均自愿参加本研究,并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1血浆NGAL、乳酸、血肌酐、降钙素原(PCT)、血尿素氮检测 留取脓毒症患者静脉血,以3 000 r/min离心,移取上层血浆液2 mL贮存于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管,并保存在-80 ℃超低温冰箱直至检测;使用免疫增强比浊法检测各项指标(试剂盒购自迈克生物股份有限公司),严格按照试剂盒说明书进行操作,均经复孔后取均值。其中NGAL检测入院时、入院24 h、入院48 h水平,其他指标检测入院时水平。

1.2.2收集资料 收集患者入院时的年龄、性别、合并症、原发感染灶、血生化指标、全身性感染相关性器官功能衰竭(SOFA)评分等资料。

2 结 果

2.1两组患者基线资料比较 死亡组与存活组间年龄及入院时PCT、乳酸、SOFA评分差异均有统计学意义(P<0.05)。死亡组入院时、入院24 h、入院48 h的血浆NGAL水平均高于存活组(P<0.05)。见表1。

表1 脓毒症28 d存活与死亡患者基线资料或n/n或n(%)]

2.2脓毒症患者28 d死亡的影响因素分析 将可能预测脓毒症患者死亡的年龄、性别,入院时血PCT、乳酸、CRP、SOFA评分,以及入院时、入院24 h、入院48 h血浆NGAL进行多因素Logistic回归分析,首先进行普通多因素Logistic回归分析,发现入院时、入院24 h、入院48 h血浆NGAL水平及入院时乳酸水平影响患者脓毒症患者28 d临床结局(P<0.05);但入院时、入院24 h、入院48 h血浆NGAL水平VIF>10,提示3项指标具有较高的共线性,因此进一步使用渐进的Logistic回归分析,将入院时、入院24 h、入院48 h血浆NGAL水平逐一代入模型,进行共线性检验,发现纳入入院时血浆NGAL的效果最好,各指标VIF最低,因此以入院时血浆NGAL水平、PCT水平、乳酸水平、SOFA评分、年龄5项因素最终建立模型,结果显示入院时血浆NGAL、乳酸水平是脓毒症患者28 d死亡的独立影响因素(P<0.05)。Logistic模型各项参数情况见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3入院时血浆NGAL及乳酸预测脓毒症患者28 d死亡的效能 以存活患者为对照,分析入院时血浆NGAL及乳酸水平预测脓毒症患者28 d死亡的效能。以最终获得的渐进的Logistic回归方程Logit(P)=0.040×X入院时血浆NGAL水平+0.369×X乳酸水平+20.147作为2项联合检测的预测模型。ROC曲线分析显示:老年脓毒症患者入院时乳酸、血浆NGAL单项及2项联合检测预测脓毒症患者28 d死亡的曲线下面积(AUC)分别为0.875(95%CI:0.803～0.947)、0.863(95%CI:0.789～0.937)、0.898(95%CI:0.833～0.962),联合检测预测老年脓毒症患者死亡的灵敏度和特异度则分别为0.875和0.863。见表3和图1。

图1 入院时血浆NGAL、乳酸单项及联合检测预测脓毒症患者28 d死亡的ROC曲线

表3 入院时血浆NGAL及乳酸预测脓毒症患者28 d死亡的效能

3 讨 论

脓毒症患者常由于感染后机体存在摄入不足、体液丢失增加、血管渗漏、血管舒张等因素导致有效循环血量不足、多器官功能障碍、休克。乳酸来自红细胞(缺乏线粒体)以及进行高糖酵解的组织,在肝脏经回收、氧化分解为葡萄糖。在患者发生脓毒症时,由于获得性线粒体功能障碍,导致受伤组织的葡萄糖代谢的增加超过了线粒体的氧化能力,从而诱发无氧糖酵解增加,乳酸水平上升。因此,目前血乳酸水平常常被用来评估脓毒症的病情等。大多数研究将乳酸对脓毒症患者预测死亡的最佳截断值定为4.0 mmol/L(正常<2.0 mmol/L),但有研究显示,对比乳酸水平小于2.0 mmol/L,乳酸水平在2.0～4.0 mmol/L且血流动力学稳定的脓毒症患者存在高死亡风险[2,6];甚至在具有“正常高值”的乳酸水平(1.5～2.3 mmol/L)的脓毒症患者同样具有高病死率。因此,单独使用乳酸水平指标预测脓毒症患者28 d死亡仍存在争议[7]。

NGAL与先天性宿主防御功能有关。一些研究结果提示NGAL是严重脓毒症和脓毒症休克患者死亡及发生多器官功能障碍综合征(MODS)的独立预测因子,这提示NGAL可作为急诊科脓毒症患者病情评估与预后预测的有效生物标志物[2]。本研究结果发现:脓毒症死亡患者具有较高的血浆NGAL、肌酐、PCT、乳酸水平以及更高的SOFA评分(P<0.05),说明脓毒症患者病死率上升可能与患者年龄、肾功能水平等有关。此外,合并慢性肝病的脓毒症患者死亡构成比升高的原因可能与肝病患者低蛋白血症有关[8]。渐进的多因素Logistic回归分析结果提示:入院时血浆NGAL、乳酸水平均是老年脓毒症患者28 d死亡的独立影响因素(P<0.05),这与YANG等[5]的研究存在相似性,同时也初步验证了本研究的初始假设,为建立联合预测模型提供了依据。

ROC曲线分析显示:入院时乳酸、血浆NGAL单项及2项联合检测诊断脓毒症患者28 d死亡的AUC分别为0.875、0.863、0.898,2项联合检测预测老年脓毒症患者死亡的灵敏度和特异度则分别为0.875和0.863,说明血浆NGAL与乳酸均对脓毒症患者28 d死亡具有一定预测的价值,联合检测的AUC最大,这提示NGAL联合乳酸检测能提高对脓毒症患者死亡风险判断的准确性,特别是能够在一定程度上提高单纯乳酸检测的灵敏度。虽然联合检测降低了乳酸单独检测的特异度,但由于脓毒症为临床典型的危急重症,建立灵敏的指标更为重要[9-10],因此本研究仍建议采用入院血浆NGAL水平、乳酸作为联合指标对患者的死亡风险进行评估,有助于临床医师重视和及早确定临床救治策略[11-13]。

综上所述,本研究提示血浆NGAL对老年脓毒症患者预后,特别是28 d死亡风险有一定的预测价值,入院时血浆NGAL与乳酸联合检测有助于帮助临床医生提高对老年脓毒症患者死亡的评估价值。但本研究为单中心研究,样本量较小,并且由于本院就诊患者以中老年人为主,研究结果代表老年患者的情况,对其他年龄层患者的预测价值仍有待论证,在下一步研究中应联合更多医学中心共同进行更多的前瞻性临床研究,从而进一步论证血浆NGAL对于脓毒症患者死亡风险的预测作用。