顽固性呃逆为首发症状的视神经脊髓炎谱系疾病1例并文献复习

张汉卿,祁春雷,夏 虹,田鸿福,刘佳佳

南京医科大学第四附属医院神经内科,江苏南京 210000

视神经脊髓炎(NMO)是中枢神经系统急性或亚急性炎性脱髓鞘性疾病[1-2]。LENNON等[3]2004年报道在NMO患者血清中发现一种特殊生物学标志物,命名为视神经脊髓-抗体(NMO-IgG),其诊断NMO的灵敏度为73%,特异度为91%。2007年,WINGERCHUK等[4]提出“NMO谱系疾病(NMOSD)”的概念,2015年,国际NMOSD诊断小组更新NMOSD诊断标准,根据NMO-IgG检测结果分为NMO-IgG阳性、阴性或抗体状态未知的NMOSD[5]。近年来有越来越多的研究报道NMOSD患者常伴发非器官特异性自身免疫性疾病,流行病学调查发现,自身免疫性疾病合并NMO的发生率为10%～40%[6]。有研究显示,干燥综合征常合并视神经损害,其中血清水通道蛋白4(AQP4)抗体在发病机制中起重要作用[7]。NMOSD有6个核心特征,其中呃逆、恶心、呕吐是其核心症状。临床研究显示,呃逆、恶心、呕吐症状在NMOSD中出现频率为16%～43%,约12%的NMOSD患者首次以呃逆、恶心、呕吐起病。呃逆为首发症状是NMOSD复发或恶化的先兆[8-10]。本院收治1例以顽固性呃逆为首发症状的NMOSD病例,现结合文献分析如下。

1 临床资料

患者,女,55岁,既往有干燥综合征病史。此次因“反复呃逆4个月,右侧肢体进行性麻木、乏力1个月余”入院。患者于2020年7月2日无明显诱因下出现顽固性呃逆,伴有恶心、呕吐。至外院就诊,行腹部CT扫描提示胆囊水肿,头颅核磁共振成像(MRI)提示延髓区可疑高信号,未予重视及进一步诊疗。临床上考虑胆囊炎,予抗感染及对症治疗后患者呃逆症状缓解。2020年11月9日开始出现右侧面部麻木,1周后出现右侧肢体麻木、乏力,进行性加重,以右上肢明显。至外院行颈椎MRI检查显示:颈髓上段及延髓交界处髓内病变,考虑占位可能。转入本院脑外科准备手术治疗,术前完善颅、颈椎磁共振血管成像(MRA)增强检查提示:延髓及颈椎1～2(C1～2)水平异常信号,占位?脱髓鞘不能排除。血清免疫球蛋白G(IgG) 28.40 g/L,脑脊液(CSF)蛋白 0.57 g/L。考虑中枢脱髓鞘病变可能,予以静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg×5 d、静脉滴注人免疫球蛋白20 g×9 d及其他对症支持治疗后,于2020年12月13日转入本院神经内科。入神经内科后查体:神志清楚,双侧额纹、鼻唇沟对称,右侧下颌角膨出可诱发右侧三叉神经痛,余颅神经无异常,右上肢近端肌力4级,远端肌力3级,右下肢肌力4级,左侧肢体肌力正常,右上肢远端肌张力略有增高,余肢体肌张力正常。右上肢腱反射活跃,余肢体腱反射正常,双侧霍夫曼征阴性,双侧病理征阴性。右侧枕部、躯体针刺觉、音叉振动觉较左侧减退。脑膜刺激征阴性。入神经内科后脑脊液细胞学检查显示白细胞数50×106/L,细胞分类以小淋巴细胞为主。脑脊液蛋白定量 0.49 g/L,脑脊液IgG 48.00 mg/L。血清APQ-4抗体IgG ++(1∶32);CSF APQ-4抗体++(1∶10)。髓磷脂碱性蛋白(MBP)抗体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体阴性。APQ-4抗体CSF自身免疫性脑炎6项阴性;血清副瘤性肿瘤综合征12项阴性。入神经内科后继续予以静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠250 mg、1次/天,抗炎后逐步减量,最后改为口服甲泼尼龙片32 mg、1次/天,硫唑嘌呤100 mg、1次/天治疗。经治疗后患者右侧肌力、肌张力、腱反射正常,右侧肢体、头面部、枕部麻木,感觉过敏较前好转,复查颈椎MRI提示延髓、C1～2高信号,与术前相近。继续给予口服甲泼尼龙片32 mg、1次/天,硫唑嘌呤100 mg、1次/天维持,于2021年1月5日出院。

2 讨 论

NMOSD是一种自身免疫性疾病,是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱。目前关于NMOSD免疫学机制的研究逐渐增多[11-12]。B淋巴细胞免疫调节功能在NMO患者中明显受损,尤其是合并NMO-IgG阳性的患者[13-14]。同时脑脊液B淋巴细胞激活因子血清趋化因子配体13(CXCL13)水平升高提示鞘内B淋巴细胞募集和激活。以呃逆为首发症状的NMOSD患者的发病特点不同于经典的视神经炎、脊髓炎,其存在特征性的AQP4丢失特征,即围绕血管周围分布的“玫瑰花瓣”征,而经典的NMO在免疫病理上表现为不同程度、广泛的脱髓鞘、空洞、坏死和巨噬细胞的浸润[15-16]。

以呃逆为首发症状的影像学表现主要累及第四脑室髓底的延髓背外侧,常为双侧,可向下延伸至颈髓,可表现为经典的线样延髓征、线样延髓脊髓征,病灶也可由上颈段病灶延伸而来,轴位病灶多以延髓或髓中央管为中心对称性分布,主要累及灰质。NMOSD病程和MRI表现上均具有可逆性,在不治疗的情况下或启动免疫治疗后症状可自行好转和(或)MRI上的病灶消散,好转后多无后遗症[17]。

目前关于NMOSD的治疗主要参考NMO的治疗原则。急性期主张以大剂量糖皮质激素冲击治疗,对于反应较差者可改用血浆置换疗法或联合丙种球蛋白治疗。缓解期建议应用免疫抑制药预防和减少复发,对于上述治疗无效或已用最大剂量激素后病情仍有反复者,干细胞移植可以作为最后的选择。

以呃逆起病的NMOSD患者并不少见,往往首次就诊科室是消化科,但消化系统检查多提示阴性,出现神经功能缺损症状或体征后才至神经相关科室就诊。另一方面,由于MRI表现不典型,易误诊为占位疾病,行手术治疗,从而延误病情。本例患者为中年女性,有干燥综合征病史,亚急性起病,最初表现为顽固性呃逆、呕吐,至消化科就诊,曾行头颅MRI检查,结果提示延髓有可疑异常信号,未予进一步诊疗,仅仅考虑为消化道疾病,予对症治疗后,患者症状基本缓解。3个月后患者再次以肢体乏力、感觉异常,逐渐进展,双侧不对称发病,查颈部MRI提示延髓、脊髓异常高信号,占位?至脑外科行手术治疗,行术前增强MRA提示脊髓占位,不排除脱髓鞘可能,转至神经内科。结合患者顽固性呃逆起病,后自行缓解,此次发病主要以肢体运动及感觉障碍,予以完善血清及CSF相关抗体检查提示AQP4-IgG阳性,最终证实了NMOSD的诊断,经激素、免疫球蛋白冲击治疗后,患者症状基本消失。该患者多次就诊,反复入院治疗,从而病情迁延,给患者生活带来困扰。

综上所述,本例患者以顽固性呃逆为首发症状,首次就诊科室是消化科,结合患者既往胆囊炎病史及影像学检查,仅仅考虑消化道疾病,经治疗后患者症状好转,患者头颅MRI提示延髓可疑异常信号,未予重视及进一步诊疗。NMOSD本身是一种自身免疫性疾病,疾病本身具有自愈倾向,该患者经消化科门诊相关治疗后,患者症状缓解,未再进一步诊疗,之后患者再次发病,病情严重。患者反复就诊,该疾病严重影响其工作、生活。因此,对不明原因顽固性呃逆尤其是合并有自身免疫性疾病史的患者,非专科医生亦需关注神经系统疾病,对存在疑问的患者,因尽早行颅脑、脊髓MR及血清、CSF免疫相关抗体等检查,以及时诊断和治疗,减少复发和恶化。