安宁手册：安宁疗护新语类

马浩成 秦 苑 高一虹

（1.北京大学外国语学院，北京 100871；2.北京市海淀医院，北京 100080）

0.引言

“安宁疗护”是对生命末期病人的一种照护方式，它以减轻痛苦而非治愈或延长寿命为目标，拒绝无意义的抢救，提高生存质量，以全方位照护陪伴病人走完生命的最后旅程。安宁疗护20 世纪60 年代起源于英国，20 世纪80 年代后期引进我国，目前在国内还处于发展初期。从社会学视角来看，安宁疗护是医疗“场域”（Bourdieu 1991）中新的子场域；从社会语言学视角来看，是新的“语类场”，由一系列语类构成，如图1：圆圈中是主要语类，其实践有较强的稳定性和规律性；圈外是相关语类，即与临床实践相联系，但必要性相对较弱。虚线以及各列省略号表示主要语类与相关语类区分并非严格，在情境中可能有交叉融合和新的生成。

图1：医院情境的安宁疗护语类场（高一虹2022）

图2：“氛围系统”框架示意图（基于Painter 2008：92；冯德正2015：25）

“语类”即具有特定功能和形式的话语，往往对应于某种社会活动类型。根据Fairclough（1992）对于话语的分层，语类包括三层：（1）口头、书面或多模态的“文本”形式；（2）“话语实践”，即文本的生产、分布与消费；（3）包括了话语实践的更宏观的“社会实践”。高一虹（2022）认为语类还可以有第四个层面，即内化的、心理的层面。当进入一个现实（或想象）情境，人们会自然启动相应的认知、情绪和行为模式。内化了的、成为行为取向的语类，便是Bourdieu（1991）所说的“惯习”（habitus）。

1.文献综述、理论框架与研究问题

1.1 文献综述

国际上对于安宁疗护中的话语研究很多。Gramling&Gramling（2019）采用了会话分析的方法，较全面细致地考察了各种功能的安宁会话。期刊论文中有不少聚焦决策沟通（Bélanger et al.2014,2016;Muishout et al.2022），有些考察活动类型如护士交接班（Li & Arber 2006）、团队会议上的护士会话（Li&Arber 2006;Arber 2007），有的明确使用了“语类”概念，如Freytag（2012）考察了“共同决策语类”（genre of shared decision making），Schryer et al.（2012）基于12 位临终病人的语料，考察了“尊严疗法”（dignity therapy）语类链（genre chain）中的访谈提纲和传承文档两个关联语类，发现临终病人利用这些口头和书面的语类资源为自己失控的生活创造了话语秩序。

我国安宁疗护的话语研究也已经有了可喜的起步，包括：医患及家属沟通的交际民族志研究（黄芳2022）、门诊医患对话研究（李芳，路桂军2022）、安宁疗护家庭会议的研究（秦苑，高一虹2021a，2021b，2022）、安宁大查房、生命回顾仪式的语类研究（高一虹，白露，秦苑2023）等。采用的分析框架包括言语行为研究、会话分析、多模态话语分析等；新旧理念的博弈和协商在研究中有所揭示。不过总体而言，安宁语类的话语研究还相当有限，且基本集中于口头交流语类。

1.2 语类分析方法

语类分析的方法数不胜数，但方法的发明和使用无不与研究的目的有关。为了最简约地概括语类的基本特征，在总结和借鉴前人（Hymes 1964;Gumperz & Hymes 1972;Hasan 1985;Sarangi 2000）的基础上，高一虹（2022）提炼了五个主要“语类参数”：（1）参与者，即何人规律性地参与该活动；（2）主要功能，即活动要达成什么目的；（3）必要性，即该活动于所在语类场的必要程度；（4）独特性，即该活动在何种程度上独一无二地存在于该场域；（5）主要符号形式，即交际手段或渠道、媒介、模态。根据研究目的，参数还可以再补充。语类参数的概括可以作为研究的起点。

细致的语类考察需要更精致的分析工具。在彩色图像尤其是颜色的作用方面，Painter 的“氛围系统”（the system of AMBIENCE）（Painter 2008;Painter et al.2012）提供了有益的分析框架。基于系统功能语言学的元功能理论（Halliday & Matthiessen 2004）以及Kress & van Leeuwen（2002,2006）的“视觉语法”理论，Painter 从鲜艳度（vibrancy）、色调（warmth）、自然度（familiarity）三方面展开分析彩色多模态文本中情绪情感氛围的实现。其中，鲜艳度实现为颜色的饱和度，高饱和度为鲜艳（vibrant），低饱和度为柔和（muted）。柔和选项根据颜色偏白或偏黑，可再细分为淡色（light）和暗色（dim）两类。色调实现为颜色的冷暖，红黄橙等颜色为暖色（warm），而蓝绿等色则为冷色（cool）。自然度实现为色彩、色调的多寡，如果颜色种类较多，接近现实世界，则为亲切（familiar），如果颜色种类较少，则与日常现实产生距离，为疏离（removed）。不过，“亲切”和“疏离”的表达略不易理解，故本文参考冯德正（2015）的说法，将此二选项表述为“自然”（naturalistic）和“抽象”（abstract）。Painter（2008，2012）使用“氛围系统”分析儿童绘本，有效地分析了颜色如何参与到情绪和情感的符号化过程以及人际功能的语义表达之中。

Bateman（2008）的“语类与多模态性模式”（the GeM model）聚焦语类内部的修辞结构，综合呈现图文各元素之间的相互关系。Bateman（ibid.: 107-114）将多模态文本看作“多层的符号性制品”（multi-layered semiotic artefact），包含基础层（base layer）、布局层（layout layer）、修辞层（rhetorical layer）、导向层（navigation layer）、语类层（genre base）五个层次，各有其单位与构造。其中，对修辞层的分析是GeM 理论的应用重点。在分析多模态文本的修辞层时，Bateman（ibid.）援引和改进了Mann & Thompson（1986，1988）提出的“修辞结构理论”（Rhetorical Structure Theory;RST）。根据RST，在良构的多模态文本中，图文元素之间可以构成单核心的不对称修辞关系或多核心（multinuclear）的对称修辞关系，适用范围大小不同的修辞关系通过递归嵌套构成树状的层级结构。因此，GeM 模型和RST 理论有助于分析多模态文本如何通过文字与图像的有机结合来构建修辞结构，达到有效沟通的目的。不过Bateman（2008）的框架局限于黑白印刷的图文，且多采用科普类的语料，并未考虑到颜色对于情绪情感氛围的作用。

综合概括基本特征的语类参数、文本的基本结构和修辞结构以及氛围系统和图文关系，能够对彩色书面文本有较好的分析把握。

1.3 研究问题

本研究聚焦我国安宁疗护语类场中一个书面多模态新语类——安宁手册。安宁手册（以下简称“手册”）是安宁疗护机构为末期疾病患者和家属、遗属编写的实用性册子（handbook），对病人的（自我）照护进行较为具体的、有实质性内容的指导，有别于一般性宣传单页（publicity leaflet）或折页（promotional fold）。在国外、境外的安宁疗护实践中，此类手册以及相关网络形式比较常见，但在我国还是新语类。本研究考察我国情境初见的手册，研究问题是：

（1）安宁手册的语类参数和文本结构是怎样的？

（2）安宁手册的多模态页面的颜色氛围、多模态修辞关系是怎样的？不同模态资源的使用实现了哪些功能？

（3）多模态资源的使用反映了怎样的编者意图和读者前设？蕴含了怎样的谈生论死新旧惯习协商？

2.研究方法

2.1 语料

研究语料为作为全国安宁疗护试点的北京市海淀医院安宁疗护病房于2021 年1 月开始向服务对象发布的手册，一套三本（图3），包括：患者版《晚秋彩虹·手记》（简称《手记》，秦苑编）、家属版《亲人将逝爱却永存——善别安排指引》（简称《善别》，王健男，秦苑，陈霜玲编）、遗属版《哀伤源于爱》（简称《哀伤》，游雅如，秦苑，陈霜玲编）。

图3：安宁手册

2.2 分析框架和步骤

分析采用以下框架和步骤：（1）对手册进行基本语类参数（高一虹2022）的描述并概述其基本文本结构，作为多模态分析的基础。（2）选取有代表性的页面，聚焦配图的颜色以及图像形式，采用Painter 的“氛围系统”（Painter 2008;Painter et al.2012），分析颜色和配图的作用。（3）采用Bateman（2008）的“语类与多模态性模式”分析其修辞结构、各图文元素的贡献和相互关系；在此基础上参考了Mann & Taboada（2005—2022,https://www.sfu.ca/rst/）对不同种类修辞关系的详细例证和讨论。（4）对手册的所有四位编者（Q：秦苑；C：陈霜玲；W：王健男；Y：游雅如）进行了辅助性访谈（不在一地，根据方便原则采用面对面、微信、文字形式），以了解编者意图和读者前设。（5）综合以上材料，相互印证，回应研究问题。

3.研究发现

3.1 语类参数和文本结构

这三本册子的基本外观是：大16 开（210×285mm），全册铜版纸彩色印刷，内容长度分别为《手记》20 页、《善别》21 页、《哀伤》13 页；看上去似乎介于“书”和“小册子”之间，是很薄的“书”或很大的“小册子”（图3）。

三本手册的语类参数和文本结构见表1、表2。尽管三本手册总体上实现的都是生死教育的功能，但侧重有所不同。《手记》协助患者计划临终事宜，在较集中的几个主题下，给了患者较多的自由表达空间，有许多供开放书写的空白板块、空白页。其中“照护偏好”与生前预嘱有较强互文性，之前没有接触过生前预嘱的患者，也可以在这里表达自己要或不要哪些医疗和生活照护的愿望。《善别》是殡葬相关的实务指导，沿着亲人去世的时间线，梳理了要处理的问题和所需的具体信息，文字信息相对密集。《哀伤》的功能是指导遗属度过居丧期，与其他哀伤辅导语类有相似性。这本手册没有目录，开头是一封给遗属的信，表达共情，并引出下面的哀伤应对策略。后面是若干主题下的哀伤应对“锦囊”。整本手册文字也相对密集，建议性和指导性较强。

表1：安宁手册语类参数

表2：文本结构

3.2 《手记》的颜色氛围与多模态修辞关系

我们从三本手册中各挑选一到两张具有代表性的对页，分析其中情绪氛围的图像实现以及图文元素所构成的修辞结构。

患者版《手记》的封面在颜色使用上较为大胆（图4 左）。首先，该封面大量使用多种高饱和度颜色，鲜艳度高，呼应手册标题中的“彩虹”，强调生命回顾的丰富多彩。正如编者在访谈中所说，“（临终者所回顾的人生）就是很丰富啊。我们是要去回顾一个人的生命，相当于是一个彩虹嘛，赤橙黄绿青蓝紫全都有了。”（Q）其次，虽然彩虹部分有蓝、绿等偏冷色调使用，但整体配色仍以暖色为主，构造出温暖明亮的情绪氛围。再者，就自然度而言，虽然颜色种类丰富，但因缺乏阴影和透视，整体画面的观感为二维平面，与现实世界中的情景有明显距离。因此，封面的氛围似较抽象。这样的“绘本”式非写实风格，可能有助于部分消解现实中死亡逼近带来的沉重和压迫感，给读者以情绪上的安抚。

图4：《手记》封面与pp.02-03

相比封面，《手记》内容部分的颜色使用较为保守。例如，pp.02-03 以浅紫、浅粉等色为背景，营造出柔和且略偏冷的整体氛围。这种低调但亲切的情绪氛围，或许可以缓和旧惯习带来的对谈生论死的抵触和恐惧。就自然度而言，虽然pp.02-03 色彩丰富，但多以色块的方式呈现，且人物面部缺少五官，故与现实有距离，整体氛围较抽象，两个小天使以及生命早期的儿童形象也略显可爱。在安宁手册的语境下，较低的自然度，有助于远离具体的个别现实，让不同的患者可以将自己的现实经历投射上去，从而提高手册的普适性。

图5 呈现的是对《手记》pp.02-03 对页的修辞结构分析，包含了“人生回顾”部分的前两页内容。如图所示，p.02 以漫画的形式呈现了一个正在回顾过往人生轨迹的白发老人，周围的两位天使暗示老人即将过世；p.03 则以结构化的方式，引导患者从三方面进行人生回顾。其中，p.02 的“人生回顾”字样是整个对页的修辞结构的核心（nucleus），p.02 的“Life Review”字样与人物配图以及p.03 的标题“当我回顾这一生”构成对这一核心的重述（restatement）。p.03 所提示的三方面回顾内容构成一个列表（list），对“当我回顾这一生”的标题作进一步的阐发（elaboration）。p.03 的列表中，需要读者自行填写的开放性内容较多，这印证了编者在访谈中所提到的本手册的“索引”和“框架”的设计目的与意图功能。此外，p.02 的紫色渐变背景，p.03 的粉色云状图案，以及文字与边框的紫色，共同烘托出亲切但不过暖的情绪氛围（ambience）。p.03 的三处边框及序号则起到语篇组织的“框架”（framing）作用，提高内容模块的结构化程度。

图5：《手记》pp.02-03 修辞结构、图文关系

本分析中所用到的两种修辞关系，“氛围”（ambience）与“框架”（framing），是Bateman（2008）的分析模式中没有提及的。本研究之所以将这两种关系专门提出讨论，主要是考虑到所分析语料的两方面特色。首先，三本手册均有较显著的“绘本”风格，含有大量以营造情绪氛围为主要功能的背景、配图、配色选择等。本研究将上述元素与页面余下内容之间的修辞关系刻画为“氛围”（ambience）。其次，三本手册的结构性和引导性均较强，常以边框、序号等手段，对内容进行明确的归类和划分。本研究将这种聚焦于布局安排的语篇功能刻画为“框架”（framing）的修辞关系。

概括来说，《手记》颜色氛围和修辞结构的主要特点是：（1）整体情绪氛围活泼温暖，封面配色尤为大胆鲜艳，与死亡之沉重构成对抗；（2）绘本风格突出，配图自然度低，较为抽象而非写实具体；（3）框架性强，开放空间较多。

温暖可爱、高度框架化的形式，也的确是编者的意图：“（力求）排版美观，色调温暖，带给人舒适的感觉；构图简洁，尽量多图少文，便于阅读。”（C）整体风格要“显得比较活泼可爱”（W）。“是做一个框架，（告诉患者和家属）大概要从哪几个板块去考虑这些（临终的）事情。”（Q）尽管《手记》的目标读者是患者本人，但由于患者的身体状况、心理意愿或家属的保护心态使然，直接的使用者实际往往是家属，患者是“框架”的间接受益者：“门诊我们现在用得最多的是这一本（《手记》），……在实际运行过程当中，根据患者的开放程度，也许患者本人可以看，但是有的人还不愿意去面对这个诊断，我们（把《手册》）给家属的意思是说，家属知道他可能哪些工作未来是要去面对和处理的，每一个家庭和每一个患者的实际处境都不一样。我们就是给他一个工具，然后他说这个挺好的，我大概会有一个思路，有个框架，大概知道是要做些什么事情。”（Q）

3.3 《善别》的颜色氛围与多模态修辞关系

家属版《善别》在配色上的一项显著特点是橙绿二色的广泛使用，通篇的背景基本上都是以较柔和的淡绿色和较鲜艳的橙色构成（图6）。此二色作为该安宁病房徽标的颜色，一定程度上有着组织标识的功能。同时橙色偏暖，富有活力，绿色略冷，相对轻柔，二者结合，可以保持氛围平衡，显得温暖而不喧闹。此外，橙绿二色的大范围使用，使得本手册颜色数量较少，非自然写实，氛围趋于抽象。

图6：《善别》pp.02-03 与pp.10-11

图7：《善别》pp.02-03 修辞结构、图文关系

图8：《善别》pp.10-11 修辞结构、图文关系

图9：《哀伤》封面

图10：《哀伤》pp.00-03

图11：《哀伤》pp.00-03 修辞结构、图文关系

不过，本手册p.11 的殡仪车配图在颜色和构图上都相当写实和逼真，且有阴影，有立体感，自然度较高。同时，黑色不属于冷色或暖色，暗色殡仪车在橙绿背景的衬托下显得尤为突出显眼。正如编者在访谈中所说，这个配图“的确是一个比较写实的风格”，“好像更早的一版，直接就放了现实中殡仪馆殡仪车辆的照片。”“跟整个的温柔可爱的风格不太符合。之前我还没有注意。”（W）殡仪车配图的自然写实风格和手册整体的非写实“绘本”式氛围之间的强烈对比，主要是出于手册信息性和实用性的考量，希望通过突出配图让家属对正规殡仪车的外观留下深刻印象，避免他们使用非法运营的车辆。

修辞结构方面，pp.02-03 对页围绕“亲人去世应该怎么办？”这一问题展开。囿于GeM 框架和RST理论的分析限制，本研究并未将相应文字处理为整个对页修辞结构的核心，而是将其分析为“解决方案”（solutionhood）关系的卫星（satellite）成分。除此之外，p.02 还在对话框中向家属简明地呈现了殡葬服务的两种可能选项（“选择医院的殡仪服务中心”“与之前预约好的殡葬机构联系”），其间构成“析取”（disjunction）关系。p.03 则主要是以高度结构化的序列（sequence）形式，带领家属梳理亲人离世后需要经历的流程。

类似地，pp.10-11 也有着相当高的结构化程度。p.10 以表格形式列举了10 种殡葬服务项目的收费标准。p.11 则简明直观地描述了殡仪车的外观，主要应用了阐发、列表、重述等修辞关系，并以显眼的黑色殡仪车配图对文字描述加以重述。

综上，《善别》在设计上的几点突出特质如下：（1）内容条理性强，信息性、实用性突出，结构化程度高；（2）广泛使用橙绿二色，保持色调平衡的同时起到组织标识功能；（3）整体氛围较抽象，但p.11 殡仪车配图较自然写实，与整本手册的抽象氛围构成鲜明对比。

这样的特征与编者的意图也有直接关联。医生编者在访谈中谈及家属在面对亲人将逝时的状态：“来（就诊）的时候大部分家属脑袋里是一锅粥。……有相当一部分是‘我不知道可以做什么，一片茫然’。……好多家属会明确地说：那后边这事咋办？”（Q）与此同时，社工在服务过程中也感觉到家属对殡葬信息的需要，以及直接给予帮助的困难：“我看到有一些家属有（殡葬）方面的困扰，就是不知道怎么具体操作，”“首先是主任感到有这个需求，这是做手册的一个直接原因。其次的话，我在病房服务的过程当中也有一些粗浅的想法，可能我们直接和病人和家属讲，时机或者不太成熟，不太方便来讲。我觉得让他们来自由取阅、参阅一个册子的话，可能会更合适。”（W）鉴于此，自由取阅或推荐参阅的书面文本，以及以结构明晰的序列呈现内容的文本形式，或有助于引导家属着手进行后事安排，起到“引路人”的效果。

3.4 《哀伤》的颜色氛围与多模态修辞关系

遗属版《哀伤》使用从冷色到暖色的过渡转变，来隐喻地表现遗属走出哀伤，走出情绪低谷的心理过程。《哀伤》封面以蓝色这一典型冷色为基调，氛围柔和偏淡。人物具有五官，正在流泪，自然度与本套手册其他配图相比较高，试图向哀伤期遗属传达共情。pp.00-01 也是以偏冷的淡紫色为主，氛围柔和，自然度低。而pp.02-03 在配色上转暖，出现了红、橙等暖色，结合配图内容和文字表述，向遗属传达出温和而坚定的情感支持，给他们以走出情绪低谷的希望与信念。冷暖转换作为遗属情绪历程的象征，这一点设计意图在访谈中也得到了印证：“（颜色的变化）跟它的内容有关，为什么底下是一个紫色调开始慢慢转暖，有一个过渡，哀伤的整个过程是一个慢慢从很压抑（的状态）走出低谷的过程。”（Q）

《哀伤》pp.00-03 的两张对页在语篇功能上结合得较为紧密，故将其分析为一整个修辞结构。该部分内容围绕给遗属的一封信展开，图文元素数量相对较少，所构成的修辞结构也相对简单明晰；但图片氛围元素较丰富。两张对页的主体内容部分由一封给遗属的信构成，这封信的重要功能之一是引出下文将会呈现的哀伤支持策略，因此用“解决方案”（solutionhood）关系来刻画比较适合。此外，pp.02-03 应用了本套手册中相对罕见的“评价”（evaluation）关系，援引了Dr.Colin Murray Parke 来给核心“悲伤是我们为爱付出的代价”作背书和支撑，似有助于提高这句断言在读者眼中的可信度和权威性。

综上，对《哀伤》的图像氛围和修辞结构分析揭示了如下特点：（1）颜色氛围由冷转暖，隐喻象征遗属走出哀伤情绪低谷的心理过程；（2）教育、支持功能较强，以提供哀伤应对策略为主要目的；（3）氛围元素丰富，给读者以温和坚定的情感支持；（4）整体氛围虽仍较抽象，但封面人物具有五官，有助于吸引读者，与其建立共情。

教育功能突出，权威性金句和“锦囊”主打，与设计者对这本手册的定位有关：“（遗属版手册）主要是教育，让他知道哀伤实际上是很正常的，但是哀伤是可以求助的。我们当时发现这块完全是空白，甚至好多遗属都不愿意去接受这个册子，但现在随着教育不停地推进，其实大家是可以接受的。”（Q）“设计的初衷就是跟他们介绍一下哀伤有哪些反应，然后让他们知道哀伤这件事其实是很正常的，需要去陪伴自己的哀伤，而不要去回避，以免以后变成复杂性哀伤。”（Y）

4.讨论

本研究从语类参数、文本结构、颜色氛围、多模态修辞关系方面，概括分析了全国安宁疗护试点病房北京市海淀医院安宁病房编发的一套三本安宁手册。三本册子的侧重点不同；不同层面的特征结合起来，试图实现以下功能：对读者进行生死教育，辅导他们安排亲属临终事宜，帮助他们在亲人离世后面对哀伤。

安宁手册将过往禁忌的死亡话题言语化、公开化，诉诸书面表达袒露在读者面前。手册的多模态文本特征以及设计者的相关意图，折射了围绕“谈生论死”的新旧“惯习”冲突和协商：

温暖可爱与冰冷可怕。手册具有某些“绘本”特色：其色调温暖，鲜艳度结合了高饱和度的鲜艳（如《手记》的彩虹封面）和低饱和度的柔和（三本手册的大多数页面），以对抗死亡带来的沉重。从这样一套“温暖可爱”的绘本风格的手册，可以看到手册所预设的读者眼中死亡的冰冷可怕，以及自身的恐惧和抗拒，并用温暖可爱的风格进行消解。

非现实氛围与现实关注。手册的颜色和配图自然度总体较低，有较多平涂的色块而较少使用阴影，营造了较为抽象、离现实较远的情绪氛围。这与有关临终安排、殡葬、哀伤等现实中的实务主题形成了鲜明对比。在部分细节(如殡仪车)与整体风格之间，也出现了现实与非现实的风格反差。由形式与内容之间的矛盾，可看到前设之读者对现实急需面对又很想逃避的纠结。编者访谈也可看出，即便安宁疗护团队成员，也感觉到直言现实问题的挑战。

结构化与失控感。手册的文本结构清晰简洁，文本修辞结构中大量重述和阐发策略使逻辑关系清晰，便于理解；多模态布局大量使用“框架”，将内容清楚地分割成条块，并配有相应图标。这样一种高度结构化、框架化的安排，是对生命/生活失控感的回应。手册版面规规矩矩、有条不紊的条块排列可能会对病人和家属在面对临终和丧亲时生活与情绪的混乱和失序起着心理安抚和治愈作用。

“多图少文”与认知负荷。手册清楚地贯彻“多图少文”“通俗易读”的原则，只精选读者迫切需要的信息，最大限度地降低读者的认知负荷，或者说降低对读者“死亡话语素养”（罗正鹏，高一虹2023）的前设。也就是说，前设的读者对安宁疗护基本没有了解，面对死亡迷茫无措的患者和家属。

5.结论

安宁手册在我国是一个新的语类，编辑和传播、使用手册的过程，也是国人重新建构谈生论死惯习的过程（高一虹2022）。这套手册无论是内容的精选和配图风格，乃至印刷装订，都可以看出编者非常用心给予、小心翼翼包装的良苦用心。这或许也折射出，目前我国大众的死亡话语素养还处于摇篮期。未来研究可以更多关注更广范围的安宁手册编撰，以及手册的推广、使用、读者反馈和后续编辑修订。