CT引导下经皮肺穿刺定位在亚肺叶切除术中应用

崔翔宇 徐平 戴锦朝 由玉梅 张志学 赵景岚

［摘要］ 目的 探讨CT引导下经皮穿刺肺结节定位在电视胸腔镜手术（VATS）亚肺叶切除术中的应用价值。

方法 选取2018年4月—2019年7月入住我科的73例病人，其CT表现为肺内单发磨玻璃结节（直径0.5～2.0 cm），均行胸腔镜手术治疗。术前在CT引导下向肺内结节旁（<1 cm）注射亚甲蓝（亚甲蓝组，23例）、标记hook－wire（hook－wire组，25例）及微弹簧圈（微弹簧圈组，25例）进行定位。比较3组定位成功率、定位并发症发生率、定位时间、手术时间、切除病变组织后寻找病灶时间及住院总费用。

结果 3组定位成功率差异无显著性（P>0.05）。亚甲蓝组有47.8%的病人出现定位并发症（血、气胸11例，其中1例因气胸量较大予以胸腔闭式引流），hook－wire组、微弹簧圈组并发症发生率分别为20.0%、12.0%，3组并发症发生率差异具有统计学意义（χ

Symbolr@@ =9.715，P<0.05）。与微弹簧圈组及hook－wire组相比，亚甲蓝组切除病变组织后寻找病灶时间明显延长（F=3.148，P<0.05）。3组定位时间、手术时间、住院总费用差异均无显著性（P>0.05）。

结论 在肺内磨玻璃结节外科治疗中，CT引导下经皮穿刺微弹簧圈定位并发症发生率低，有助于迅速确定离体组织病变结节位置，是安全有效的术前定位方式。

［关键词］ 胸外科手术，电视辅助；肺切除术；定位标记；孤立性肺结节；治疗应用

［中图分类号］ R655.3

［文献标志码］ A

［文章编号］ 2096－5532（2023）02－0287－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.059

［開放科学（资源服务）标识码（OSID）］

随着影像学技术如CT的普及应用，临床医师发现和诊断肺小结节的能力得到了很大提高。电视胸腔镜手术（VATS）为肺小结节的治疗提供了有力保障。然而在微创胸外科时代，VATS对于部分肺小结节的处理能力依然有限，尤其是直径<1 cm或胸膜下深度超过5 mm的小结节，通过传统的术中视诊、手指触诊、腔镜器械滑行进行定位困难，其失败率高达63％～88％，从而延长了手术操作时间，给外科手术带来了许多困难。因此，靶病灶术前精准定位、术中快速寻找，依然是广大胸外科及放射介入科医生急需解决的问题之一。本文对近年来VATS术前常用3种肺结节定位技术手段进行分析比较，以期为临床术前定位选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年4月—2019年7月，选取于我科行胸腔镜亚肺叶切除术病人73例，其中男性31例，女性42例，年龄44～72岁。病人CT表现为肺内单发磨玻璃结节，其中右肺上叶结节26个，右肺中叶结节7个，右肺下叶结节12个，左肺上叶结节15个，左肺下叶结节13个。病变直径0.5～2.0 cm。病变距最近处胸膜0.4 cm。手术由从事胸外科工作>30年的主任医师完成，穿刺定位由从事放射介入工作>10年的副主任医师完成。根据所用定位技术手段，将入选的病人分为亚甲蓝组（A组，23例）、hook－wire组（B组，25例）和微弹簧圈组（C组，25例）。本研究经我院伦理委员会批准，所有入组病人均签署知情同意书。

1.2 入选及排除标准

入选标准：①临床影像学检查高度怀疑为恶性病变者，或术前已获病理学支持为原位腺癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌者；无肺外转移者；病变小、密度低，考虑术中无法触及或无法全部触及者。②在肺高分辨率CT下，病变为直径0.5～2.0 cm的纯磨玻璃结节，或实性成分≤50%的非纯磨玻璃结节。③病人同意参加本研究，并签署知情同意书。

排除标准：①直径<0.5 cm的纯磨玻璃结节；②凝血障碍，严重心、肺功能不全无法耐受手术；③合并其他病变需先行处理者。

1.3 定位所用设备与材料

CT机（美国GE Lightspeed 16排螺旋CT），CT定位网格标尺，穿刺针（规格22 G，日本八光），亚甲蓝（规格为20 mg（2 mL），中国江苏济川制药有限公司），hook－wire（规格为47920，巴德穿刺定位针），微弹簧圈（9 cm和15 cm，美国COOK），5 mL注射器，20 g/L利多卡因。

1.4 定位方法

微弹簧圈组定位方法：①选取适宜穿刺路径及摆放体位，穿刺路径一般取结节至胸膜最短径，体位摆放要求稳定；②低剂量CT扫描，体表标记定位，消毒、铺洞巾、局部浸润麻醉；③用非血管介入穿刺针沿穿刺路径穿刺至胸膜，行胸膜麻醉（脏、壁层胸膜间最好形成液平便于留尾），行低剂量CT扫描；④非血管介入穿刺针入肺，针尖穿刺至结节旁（<1 cm），行低剂量CT扫描；⑤将弹簧圈头端沿非血管介入穿刺针推至结节边缘，退针至脏层胸膜外，行低剂量CT扫描；⑥将弹簧圈尾端完全推出至脏层胸膜表面（留尾），退出套针，局部包扎；⑦行低剂量CT扫描，检查有无出血、气胸等并发症，观察弹簧圈位置。嘱病人静卧休息，观察10 min，如病人无明显不适即可返回病房等待手术。

亚甲蓝组定位时，在回抽无血之后，注入亚甲蓝0.5～1.0 mL（根据结节距肺表面距离调整用量），退出套针，局部包扎，其他操作同微弹簧圈组。hook－wire组定位时，将单钩钢丝沿非血管介入穿刺针推至结节边缘并退出套针，将暴露于体表外的钢丝紧贴皮肤剪断，并以敷贴覆盖固定，其他操作同微弹簧圈组。

1.5 手术方法

①采用双腔气管插管全麻，单肺通气，选取腋中线第7肋间约1 cm切口作为观察孔，腋前线第4或第5肋间约3～4 cm切口作为主操作切口；②探查时可见肺脏层胸膜表面标记点，于主操作口进行触诊，进一步确定病灶位置，在距离结节2 cm以远行肺楔形切除术，术中行冷冻病理检查，根据病理结果决定是否进一步行解剖性亚肺叶切除；③如病变位置过深，局部触诊未探及，肺楔形切除损失过多，结合术前肺结节CT三维重建图像，予以解剖性亚肺叶切除；④标本取出后于标记点周围寻找病灶组织送病理检查。

1.6 观察指标

统计3组病人性别、年龄、肺结节部位、结节距肺表面距离和结节大小；比较3组病人定位成功率和并发症（气胸、血胸、疼痛等）发生率；比较3组病人定位时间、手术时间、切除病变组织后寻找病灶时间以及住院总费用。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）。使用前先向病人解释，由病人标出自觉疼痛程度的标尺所处的位置，轻度疼痛小于3 cm，中度疼痛3～6 cm，重度疼痛大于6 cm。疼痛程度大于3 cm或病人主诉疼痛，要求镇痛时就给予处理，处理后缓解50%以上为有效。

1.7 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料以±s表示，两组比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和构成比表示，组间比较采用似然比卡方检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 各组一般情况比较

本文3组病人性别、年龄、肺结节部位、结节距肺表面距离、结节大小比较，差异均无显著性（P>0.05）。见表1。

2.2 各组定位并发症发生率比较

亚甲蓝组因为染色剂过度弥散失败2例，hook－wire组及微弹簧圈组因为脱钩、脱圈分别失败2、1例，3组定位成功率差异无统计学意义（P>0.05）。亚甲蓝组有47.8%的病人出现定位并发症，hook－wire组和微弹簧圈组的定位并发症发生率分别为20.0%和12.0%，3组定位并发症发生率差异具有统计学意义（χ

Symbolr@@ =9.715，P<0.05）。亚甲蓝组中有1例气胸病人，肺压缩约30%，胸闷不适明显，予以置管胸腔闭式引流后症状缓解；3组中其他的气胸病人，肺组织压缩小于20%，无胸闷等临床症状，未予以处理。见表2。

2.3 各组定位、手术、确定病变位置时间及住院费用比较

与微弹簧圈组及hook－wire组相比，亚甲蓝组切除病变组织后确定病变结节位置时间明显延长（F=3.148，P<0.05）；hook－wire组与微弹簧圈比较，差异则无显著意义（P>0.05）。3组定位时间、手术时间和住院总费用差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，随着低剂量螺旋CT作为体检手段的普及，孤立性肺结节（SPN）的检出率逐年增加。据文献报道，SPN直径<5 mm时，恶性的可能性为0～1%，5～10 mm时为6%～28%，>20 mm时为64%～82%。2006年，日本一项对直径≤2 cm ⅠA期非小细胞肺癌中位随访时间超过5年的多中

心非随机对照试验研究结果显示，亚肺叶切除组与肺叶切除组无病生存率和总生存率无明显差异，而亚肺叶切除组术后肺功能优于肺叶切除组。此后国内外多位学者研究亦证实，亚肺叶切除更适合肿瘤直径≤2 cm的病例，对于直径>2 cm的肺癌选择亚肺叶切除需慎重。美国国立综合癌症网络（NCCN）第6版指南指出，亚肺叶切除手术适用于：①不能耐受肺叶切除的病人；②病变组织位于肺外周1/3，病灶最大直径≤2 cm，且至少具备病理类型为原位腺癌、磨玻璃影成分>50%或者肿瘤倍增时间>400 d中的一项。因此，为实现肿瘤切除的“两个最大化”原则，即最大限度保证肿瘤组织的完整切除和最大限度保留健康肺组织，对于直径≤2 cm的早期非小细胞肺癌，亚肺叶切除是一种可行的手术选择方式。

在胸腔镜亚肺叶切除手术中，结节的定位往往是进行手术的难点之一，甚至是手术成败的关键。针对胸腔镜下肺结节术中定位的问题，国内外很多学者对此进行了探索。术前CT引导下亚甲蓝注射定位法可以准确定位肺结节的位置，但是亚甲蓝染色一个最大缺陷就是时限性，往往需要临床医生在定位后的3 h内进行胸腔镜手术，这对于手术安排和衔接有一定要求。同时，注射定位后亚甲蓝弥散使得肺表面定位区域往往要大于手术拟切除范圍，会造成健康肺组织过多被切除，而因吸烟、粉尘接触等因素病人肺泡内炭末沉积过多会影响定位甚至导致定位失败。ZHANG等研究提示，注射过快或者注射量过多均可加快亚甲蓝弥散及外溢，因此推荐对于单个肺结节定位，以每次平稳注射亚甲蓝0.1～0.3 mL为宜。此外有研究报道，单纯亚甲蓝定位可以引起诸如气胸、血胸等多种并发症发生。本研究结果显示，亚甲蓝组发生气胸4例、血胸7例，其中1例气胸病人因胸闷症状明显，术前予以穿刺引流治疗，但该组所有病例均未出现栓塞以及致命的过敏反应等严重并发症。2例病人由于定位点染色剂弥散造成切除标本后靶病灶确定时间延长，这造成该组确定病变结节位置时间与hook－wire组及微弹簧圈组差异有显著性。

hook－wire在VATS亚肺叶切除中对靶病灶的定位可以更加准确，使手术切除变得简便易行，能够更好地贯彻“两个最大化”原则。当肺部萎陷后，定位针可牢固铆定在靶病灶旁，不会改变位置。YAN等研究认为，在VATS手术中，提拉hook－wire可将结节拉至浅表位置进行楔形切除，有利于快速、准确地获得切缘。但位置表浅的病灶，hook－wire脱钩率明显升高，本研究hook－wire组2例定位失败均为距脏层胸膜<1 cm的病灶，且病灶位于近膈肌、叶间裂处，这些部位肺叶的活动度大，容易导致移位造成定位失败。CIRIACO等指出，hook－wire定位适用于肿瘤距肺组织边缘大于1.5 cm或影像学表现为磨玻璃样的亚实性结节。对距脏层胸膜小于1 cm的病灶，hook－wire置入应超越结节内缘1 cm以上，但置入深度并非越深越好，置入过深，术中切割缝合器可能会打断钢丝或者造成卡钉现象。对于脱钩情况，一般可以根据胸膜表面的创面或小血肿大致判断肺小结节部位；也有临床医师建议，在肺萎陷时切断脱出皮肤表面的钢丝，使其自然脱落于胸腔内，从而减少脱钩的发生。PARK等对既往hook－wire相关研究进行了分析，结果显示气胸的发生率为35％。特别是肩胛骨下、膈肌附近、女性乳腺后等部位定位，因位置特殊，往往需要反复多次进针调整，更增加了血气胸等相关并发症发生风险。

微彈簧圈定位类似于hook－wire术前定位，“拖尾法”的应用使得其定位准确性及稳定性大大提高。ROSTAMBEIGI等研究表明，相较于hook－wire术前定位，微弹簧圈定位更少出现移位“脱靶”现象，安全可靠。微弹簧圈定位后距手术开始时间可以较亚甲蓝定位长，甚至可以在手术前1 d完成，为临床工作带来了许多便利，整体相比也优于hook－wire定位。微弹簧圈在肺内固定基本依靠弹簧圈与肺组织的摩擦力，因此建议肺内留存定位弹簧圈的长度应>3 cm。微弹簧圈因其促血栓形成和内皮化能力，使其定位严重出血风险降低。并且微弹簧圈具有良好的组织相容性，曾有病人因定位后出现急性心肌梗死，导致手术推迟3个月进行，微弹簧圈没有出现移位并且成功切除病灶，这也证实了微弹簧圈良好的安全性。本研究结果显示，微弹簧圈组病人未出现胸腔出血情况，与亚甲蓝组、hook－wire组相比较差异具有统计学意义。有1例病人因脱圈导致定位失败，通过肺表面局部小血肿判断，成功切除病灶。由于微弹簧圈较小且软，对术者触诊能力要求较高，常导致整体手术时间延长，甚至中转开胸手术，也存在弹簧圈挛缩于肺内等并发症。但本研究显示，微弹簧圈定位相关并发症发生率还是低于亚甲蓝及hook－wire定位。

综上所述，在SPN亚肺叶切除手术前使用CT引导经皮肺穿刺定位能有效缩短手术时长，相较于亚甲蓝及hook－wire定位，术前行微弹簧圈靶病灶定位，在VATS亚肺叶切除术中具有精准度高、并发症少的优点，且并不会增加病人住院总费用，是一种适合并值得临床推广的术前定位手段。

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（本文编辑 马伟平）