基于框架效应的宣教方式对血液透析患者高磷血症治疗效果的影响

洪海娟 范燕琴 姜鹤 姜燕 臧秀娟

摘 要 目的：观察基于框架效应的宣教方式对血 液透析患者高磷血癥治疗效果的影响。方法：选取2020年4月到2020年10月在上海市松江区中心医院血液透析中心规律血液透析治疗且血磷大于1.45 mmol/L的患者69人，按照随机数字表法分为收益框架组（应用收益框架进行宣教）和损失框架组（应用损失框架进行宣教），对比两组血磷控制的效果。结果：损失框架组宣教3个月后和6个月后的血磷水平均较宣教前有明显下降（1.894 mmol/L和1.845 mmol/L比2.139 mmol/L，均P<0.05）。而收益框架组宣教前、宣教3个月后和6个月后的血磷水平差异无统计学意义（均P>0.05）。结论：在对血液透析患者进行高磷血症治疗宣教过程中，选取损失框架的宣教方式更有利于改善患者血磷水平。

关键词 血液透析；高磷血症；框架效应；损失框架；收益框架

中图分类号：R459.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）06-0047-04

引用本文 洪海娟， 范燕琴， 姜鹤， 等. 基于框架效应的宣教方式对血液透析患者高磷血症治疗效果的影响[J]. 上海医药， 2023， 44（6）： 47-50.

The infl uence of education mode based on frame eff ect in the treatment eff ect of hyperphosphatemia in hemodialysis patients

HONG Haijuan1， FAN Yangqin1， JIANG He2， JIANG Yan1， ZANG Xiujuan1

（1. Nephrology Department of Songjiang Hospital Affi liated to School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University （Preparatory Stage）， Shang hai 201600， China； 2. Department of Social Psychology， Zhou Enlai School of Government Management of Nankai University， Tianjin 300350， China）

ABSTRACT Objective： To observe the influence of education mode based on frame effect in the treatment effect of hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Methods： From April to October 2020， 69 patients with blood phosphorus greater than 1.45 mmol/L who received regular hemodialysis treatment in Hemodialysis Center of Songjiang District Central Hospital， Shanghai were selected and divided into an income framework group（applying income framework for education） and a loss framework group（applying loss framework for education） according to the random number table， and the effects of blood phosphorus control in the two groups were compared. Results： In the loss frame group， after 3 and 6 months of education， the blood phosphorus level decreased signifi cantly（1.894 mmol/L and 1.845 mmol/L vs 2.139 mmol/L， both P<0.05）. In the income framework group， there was no signifi cant diff erence in the blood phosphorus level in the income framework group before， after 3 months and 6 months of education（all P>0.05）. Conclusion： In the process of education in the treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients， it is more benefi cial to select the loss frame treatment mode to improve the blood phosphorus level of patients.

KEY WORDS hemodia lysis； hyperphosphatemia； frame eff ect； loss framework； income framework

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一个全球性的问题，中国成人CKD患病率高达10.8%[1]。 CKD根据肾小球滤过率（glomerular fi ltration rate，GFR）水平被分为5期。国家肾脏疾病临床医学研究中心建议对CKD G3a～G5D期者尽可能将升高的血清磷水平降至接近正常范围。血磷水平超过目标值者应限制饮食磷摄入（800～1000 mg/d）或联合其他降磷治疗措施；对CKD G5D期患者应采用专业化的强化教育，改善血磷的控制[2]。2017年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）颁布的临床实践指南中提出3D 降低血磷治疗方法：严格控制饮食，摄入低磷食物（Diet）；充分透析（Dialysis）；使用磷结合剂（Drug）[3]。

框架效应是1981年由Kahneman和Tversky首次提出，并将其定义为当同一个问题以不同的方式被构建时，会导致对同一问题的决策和判断出现偏好转变，是人们在对内隐信息进行处理时产生的[4]。框架效应分为风险选择框架、属性框架和目标框架3种类型。目标框架影响沟通说服力，框架效应在健康领域的应用研究主要涉及目标框架效应[5]。框架效应分为收益框架（强调采取健康行为的益处）和损失框架（强调没有采取健康行为的损失），哪个会更有效地促进个体的健康行为尚无定论[6]。本文旨在比较收益框架和损失框架两种宣教方式控制血液透析（简称血透）患者血磷水平的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年4-10月在上海市松江区中心医院血液透析中心规律血透治疗且血磷大于1.45 mmol/L的患者72人，按照随机数字表法分为损失框架组和收益框架组，损失框架组采用损失框架（血磷未能有效控制的害处，不合理饮食对于血磷控制的害处）进行宣教，收益框架组采用收益框架（血磷控制后的益处，合理饮食对于血磷控制的益处）进行宣教，对比两组血磷的控制效果。

两组患者所使用降磷药物为醋酸钙、碳酸镧和碳酸钙D3的其中之一，由血透室治疗团队根据化验结果开具处方。两组患者血透经上海市血透质控中心定期监测均符合质控要求。

研究过程中，退出1人，数据不完整1人，死亡1人，本研究共收集有效数据69人，其中男性44人（63.8%），女性25人（36.2%），平均年龄（57.33±11.63）岁，平均参与血透年限（7.35±2.15）年。其中损失框架组36人，平均年龄（57.11±11.17）岁，平均血透年限（7.37±2.01）年，其中男性23人，女性13人；收益框架组33人，平均年龄（57.58±8.78）岁，平均血透年限（7.32±2.29）年，其中男性21人，女性12人。

纳入标准：（1）规律血透大于3个月，年龄大于18周岁，性别不限；（2）患者或者患者的照顾者有基本的阅读能力，能看懂和回答问卷，能看懂治疗信息的文字图片内容；（3）患者或者患者的照顾者同意并签署临床研究知情同意书。

排除标准：（1）严重心功能不全、急性心梗、惡性心律失常等；（2）严重呼吸衰竭、急性肺栓塞、大量胸腔积液、哮喘急性发作等；（3）血液系统疾病（严重出血倾向，血红蛋白低于50 g/L等）；（4）重要脏器功能异常；（5）患者和患者的照顾者无法阅读文字和图片信息；（6）恶性肿瘤、严重心肺血液系统疾病预期寿命小于3个月者；（7）因精神病和主观不能配合者；剔除标准：各种原因导致资料不完整者。

本研究经上海市松江区中心医院伦理委员会审批通过，伦理审查批件号：2020-06-松中心医学伦理审批件。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者及家属均知情并签署《知情同意书》。

1.2 方法

由1名肾内科主治医生和5名血透室专职护士组成宣教团队。在正式调研之前对调查人员进行统一培训后，由其发放问卷并督导患者进行问卷填写，对问卷中不理解的内容进行解释说明。告知患者为了保证医疗效果，应当严格遵守宣教中的要求，整个实验期间，患者之间避免信息交互。

2020年4月中旬：采集初始血清磷化验指标（宣教前）。

2020年4月中下旬—7月上旬：按照分组进行相应地宣教。研究者每2周给予参与者进行1次相应的信息强化。医生和护士均接受过上海市血透质量控制中心统一培训，并通过考核，具备在血透中心工作的资质。团队护士根据分组情况，对损失框架组患者进行高磷血症危害的宣教、发含磷高的食物资料；对获益框架组患者进行高磷血症改善后收益的宣教、发含磷低的食物资料。团队医生结合患者4月份血磷化验结果，一对一个体化宣教，参考中华医学会肾脏病学分会2013年制定的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》中的标准，血清磷达标标准为0.87～1.45 mmol/L。针对血清磷大于1.45 mmol/L的患者，损失框架组强化宣教高磷血症的危害，收益框架组强化宣教高磷血症改善后的收益。团队医生通过松江区中心医院信息系统，获取每一位入组患者2020年全年门诊配药情况，着重关注磷结合剂、纠正甲状旁腺功能亢进、降低血钙这3类药物的配药情况。宣教过程中，了解患者的实际服药情况，督促患者遵照医嘱服药。在团队医护人员和入组患者非面对面宣教时段，发放相应的纸质资料，供患者在家中自行学习。

2020年7月中旬（宣教3个月后）和2020年10月中旬（宣教6个月后）采集血清磷化验指标。

1.3 统计学分析

利用SPSS 22.0 软件完成统计学分析。计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以x±s表示，比较采用方差分析。重复测量方差分析的Mauchly球形检验结果显示P>0.05，满足球形假设可直接进行一元方差分析无需校正。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体血磷水平变化情况

本研究将治疗信息框架和时间为自变量，血磷含量为因变量做重复测量方差分析，结果如表1所示。在控制性别、年龄、教育水平后的时间主效应有统计学意义（P=0.003）；时间与信息框架的交互效应接近有统计学意义（P=0.05）；框架主效应无统计学意义（P>0.05），说明总体来看3个时间点的血磷含量有明显差异；不同框架对于血磷含量的作用可能随着时间的变化而变化；不同框架下血磷含量不存在明显差异。

2.2 不同治疗信息框架的血磷水平比较

宣教后患者的血磷含量呈现下降趋势，宣教前与宣教3个月后和6个月后的血磷含量的差异均有统计学意义（P=0.002和P=0.014），宣教3个月后和6个月后之间的血磷含量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

简单效应检验结果显示，损失框架条件下，患者宣教前和宣教3个月后以及6个月后之间的血磷含量的差异均有统计学意义（均P<0.05），提示在损失框架条件下前3个月血磷含量有明显下降。在收益框架条件下，患者宣教前和宣教3个月后以及6个月后之间血磷含量差异均无统计学意义（均P>0.05），提示在收益框架下6个月中患者血磷含量无明显变化。

在宣教前和宣教3个月后时，收益与损失框架条件下患者血磷含量差异无统计学意义（P>0.05）；宣教6个月后，收益与损失框架条件下患者血磷含量差异有统计学意义（P=0.039）。提示6个月后损失框架下患者血磷含量则显著低于收益框架条件。

3 讨论

本次研究结果显示，宣教6月后，损失框架组患者血磷水平有明显下降，而收益框架组患者血磷水平无明显下降；与Levin等[5]提到损失的消极框架对比获益的积极框架具有更强的说服效应的结论一致。

患者基于对病情严重性的估计，可能更趋向于控制病情，更害怕出现严重的损害结果，而对于积极的收益信息具有较远的心理距离，导致不易受获益框架信息的影响。这与卡尼曼等人[7]的前景理论（prospect theory）的预测结果一致，即个体总是优先关注损失，其次再去关注收益。前景理论在健康与治疗领域已经得到了普遍的应用，本文的研究证实了这一心理现象在肾透析患者中的适用性。

班杜拉的观察学习理论提到，人们通过观察彼此的行为并注意其结果来学习新反应[8]。很多同时期透析的患者因心血管事件在家中猝死，或者因各种并发症住院或者在急诊抢救，有些抢救无效而死亡。而一些血透患者可能亲眼目睹了整个抢救过程。宣教资料中提到血清磷含量每增加1mg/dl，死亡风险增加18%[9]。患者在了解到高磷血症的各种危害， 从而加强了饮食控制加强，增加服药依从性，增强了随访复查相关血检的主动性，更加关注自己血磷控制情况，进而提高血磷达标率。

整个研究过程中，松江区中心医院血透患者的治疗团队与参与本次研究的医生是独立分开的，除了提供信息框架的不同，患者的其他診疗完全一致，不影响患者自身利益，符合科研伦理规定。搜索医学文献，高磷血症危害的文章远远多于高磷血症改善后益处的文章，提示在医学领域更加注重疾病并发症所导致的危害方面的研究。

本研究将心理学领域的信息框架理论用于CKD G5D期血透患者的宣教，符合生物-心理-社会医学模式。患者作为一个个体，同时具有其独立的人格特质，在血透这个情景中，应用损失框架的宣教方式更有利于患者血磷的改善，可为CKD其他并发症的健康宣教提供参考。

本研究中自变量为宣教信息框架，因变量为患者血磷水平，自变量的操纵比较弱。血磷水平得以改善，终究还是因为操纵宣教信息框架以后，患者健康素养提升，饮食、服药依从性增加，从而提高血磷达标率。

血透患者与腹膜透析患者同作为CKD替代治疗人群，疾病特点相似，在治疗情景中，他们的特质有类似之处，是否可以将血透患者治疗信息框架研究的结果应用于腹膜透析患者的宣教有待进一步的研究证实。总之，选取损失框架宣教方式更有利于改善血透患者血磷水平。

参考文献

[1] Zhang L， Wang F， Wang L， et al. Prevalence of chronic kidney disease in China： a cross-sectional survey[J]. Lancet， 2012， 379（9818）： 815-822.

[2] 国家肾脏疾病临床医学研究中心. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志， 2019， 28（1）： 52-57.

[3] 周莉， 付平. 2017年KDIGO关于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南的解读[J]. 中国循证医学杂志， 2017， 17（8）： 869-875.

[4] Tversky A， Kahneman D. The framing of decisions and the psychology of choice[J]. Science， 1981， 211（4481）： 453-458.

[5] Levin IP， Schneider SL， Gaeth GJ. All frames are not created equal： a typology and critical analysis of framing effects[J]. Organ Behav Hum Decis Process， 1998， 76（2）： 149-188.

[6] 李晓明， 谭谱. 框架效应的应用研究及其应用技巧[J]. 心理科学进展， 2018， 26（12）： 2230-2237.

[7] 卡尼曼. 不确定状况下的判断： 启发式和偏差[M]. 方文等译. 北京： 中国人民大学出版社. 2018： 536-537.

[8] 津巴多. 津巴多普通心理学[M]. 钱静， 黄珏苹， 译. 北京：中国人民大学出版社. 2016： 152-153.

[9] Palmer SC， Hayen A， Macaskill P， et al. Serum levels of phosphorus， parathyroid hormone， and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease： a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA， 2011， 305（11）： 1119-1127.