卒中单元护士瞳孔直径测量的信度评价*

周碧芳，曹 华，李 铭，杨冬梅 ，吴福星，范芳晋 ，周琼蓉，聂茂媛，涂双燕

1.四川大学华西医院 神经内科/四川大学华西护理学院（成都 610041）；2.四川大学华西医院 神经综合病房/四川大学华西护理学院（成都 610041）

瞳孔直径变化是人体生理和病理状态的一种重要体征，监测瞳孔直径和光反射是检查由多种病因引起的脑损伤患者神经系统的关键要素之一[1-2]。瞳孔直径的变化不仅是神经系统疾病定位诊断的依据，也是部分神经疾病转归的“晴雨表”。早期发现患者的瞳孔变化可为医护团队评估神经功能恶化、颅内压升高和脑疝提供重要线索；尤其是在卒中急性期患者病情出现急骤变化时，其是首要且客观的警示指标，提醒医生和护理人员应迅速应对和处理，防止疾病进一步恶化[3-5]。对于卒中单元专科护理人员而言，瞳孔直径的测量具有重要的临床意义。既往研究[3，6]表明，神经疾病病房、重症监护室或急诊科的护理人员在对神经系统症状或体征的评估（包括瞳孔直径、对光反射的评估）方面大都凭主观经验判断，相较于瞳孔测量工具对瞳孔直径测量的结果，存在一定差异。因此，护理人员采用目测法对患者瞳孔直径进行测量的可信度尚需行进一步探究。目前国内外关于护理人员对瞳孔直径进行主观评估的准确性和可靠性的研究较少[7-8]。瞳孔测量仪器虽有明显优势，但尚未在普通神经疾病病房得到广泛使用[3，9]，对瞳孔直径进行准确的床旁人工评估仍然是一项必要的护理技术。本研究分别采用目测法和工具标尺测量缺血性脑血管疾病患者的瞳孔直径，并对两种测量方法的差异性进行分析，旨在评价两种测量方式测量瞳孔直径的信度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年10 月于四川大学华西医院卒中单元住院诊治的125 例缺血性脑血管疾病患者为研究对象，纳入标准：1）缺血性脑血管疾病患者；2）生命体征平稳；3）患者或家属知情同意。排除标准：1）既往有眼部外伤史、白内障、青光眼、假体植入；2）既往眼部疾病致瞳孔不等大或对光反射消失；3）具有不可逆昏迷迹象[10]（双侧和非反应性瞳孔散大）的患者。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审查和批准[审批号：2022 年审（1385）号]。

1.2 研究方法

在计算机上利用Excel 2017 软件，按照入院日期、患者床位序号大小顺序，对125 例患者编号并进行随机排列，获得4 份不同的随机序列表。4 名从事卒中专科护理工作年限≥3年的护士，各领取随机序列表1份，按照表中顺序对125 例患者双侧瞳孔直径行独立、不间断测量，每名患者接受4 次测量，2 次测量间隔30 min；测量者和患者互不相识。既往研究[11-12]显示，不同光照条件下所测量的瞳孔直径存在较大差异。因此在试验期间，为避免低亮度环境下瞳孔发生生理性的扩大，开启病房光源的同时，将病房窗帘拉开至最高位置，病床围帘均拉至患者床头处，以保证病房内光线恒定。

表1 两种测量方法测量患者瞳孔直径的比较（mm，）

表1 两种测量方法测量患者瞳孔直径的比较（mm，）

测量者瞳孔第1 次测量第2 次测量tP目测法测量者1左侧3.25±0.723.17±0.760.8540.394右侧3.26±0.753.21±0.800.5100.611测量者2左侧3.23±0.813.16±0.840.6710.503右侧3.25±0.843.18±0.850.6550.513工具标尺测量测量者3左侧2.80±0.762.81±0.73-0.1060.916右侧2.80±0.752.81±0.72-0.1080.914测量者4左侧2.78±0.732.75±0.780.3140.754右侧2.78±0.732.75±0.780.3140.754

1.2.1 目测法 测量者1 和2 采用目测法，让患者睁眼同时对比瞳孔直径，在评估一侧瞳孔直径时由测量者遮住另一只眼睛，瞳孔直径以mm为单位。

1.2.2 工具标尺测量 测量者3 和4 采用工具标尺测量，以mm为刻度，具体操作方法：测量者将标尺置于受试者眼球上方，先右眼后左眼，从不同大小的孔洞中选择正好“圈住”瞳孔的孔洞，孔洞的直径值则作为该侧瞳孔的直径值。测量者完成每次测量后均单独记录瞳孔直径。

1.3 统计学方法

采用Excel 2017及IBM SPSS Statistics 24.0软件进行数据整理与统计分析。对4 名测量者所测的双侧瞳孔直径值采用Q-Q图进行正态性检验，对符合正态分布的定量资料以（）表示，变量组间比较采用t检验；定性资料采用例数（%）描述。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）衡量和评价测量者间的信度，ICC值介于0～1，0 表示不可信，1 表示完全可信。根据ICC估计95% CI，ICC＜0.50 为一致性差、0.50～0.75 为中等一致、0.75～0.90 为一致性良好、＞0.90 为一致性极好[13-14]。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 人口学资料

125例患者中，男83例，女42例，年龄（61.73±14.09）岁。其中诊断为脑梗塞77例，短暂性脑缺血发作11例，脑血管狭窄9例，其他28例。4名测量者中，男1名，女3名，年龄（32.75±4.32）岁，工作年限（10.25±2.26）年，职称均为护师。

2.2 两种测量方式测得患者瞳孔直径比较

本研究对纳入的125例患者前瞻性地进行了1000 次瞳孔测量。4名测量者分别采用目测法和工具标尺测量两种方式独立进行2次测量，结果显示，双侧瞳孔直径值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 两种测量方法测量者间的一致性分析

4 名测量者在2 个不同时间段（间隔＞30 min）对125 例患者的瞳孔直径进行测量，ICC一致性分析结果显示，测量者1 和2 采用目测法测量双侧瞳孔直径的ICC值为0.57～0.67（P＜0.001），测量者对左右瞳孔初始直径测量结果一致性为中等。测量者3 和4，2 次采用工具标尺测量双侧瞳孔直径的ICC值为0.91～0.92（P＜0.001），测量者对左右瞳孔初始直径测量结果一致性极好（表2）。

表2 4 名测量者间重复测量瞳孔直径的一致性检验

2.4 两种测量方法测量者内的一致性分析

4名测量者分别对125例患者的瞳孔直径进行2次测量，ICC一致性分析结果显示，测量者1 和2 对双侧瞳孔直径2 次测量的结果ICC值为0.56～0.63，一致性中等；测量者3 和4 对瞳孔直径2 次测量结果的ICC值为0.75～0.79，一致性良好（表3）。

3 讨论

评估瞳孔直径及光反射机制是神经系统疾病及重度脑损伤患者治疗和管理方案的一个组成部分，在确定损伤和/或疾病的严重程度方面发挥着重要作用。大部分临床医生认为瞳孔直径和光反射是神经系统疾病患者颅内病变多参数预测模型中的重要症状，并已使用其来预测患者死亡率和颅内占位效应。卒中单元医护人员通常对患者瞳孔直径进行主观评估，瞳孔的初始直径为确定瞳孔直径和瞳孔不等的基础；对瞳孔变化进行早期、准确检测可缩短适当干预的时间。既往研究[7-10]已证明瞳孔测定法的临床意义，但其临床应用受到其主观性的限制。美国学者Kerr等[3]研究发现，随着瞳孔直径的增加，护理人员测量瞳孔直径的准确度水平降低。此外有研究[10]还发现，瞳孔直径≥4 mm的患者使用瞳孔仪和瞳孔规的准确度水平明显高于护理人员的主观测量。

为评价卒中专科护理人员使用不同瞳孔直径测量方法及测量者分次对瞳孔直径测量结果的信度，本研究采用ICC对定量资料进行一致性计算。ICC用于定量评分一致性的评价，若评分为等级数据，应计算 Spearman 秩相关系数或 Kendall's tau（2 个测量值）及Kendall's 协调系数（多个测量值）[15-16]。本研究组内相关一致性分析中，采用主观目测法的测量者间的ICC值均＜0.70，测量者内的ICC值均＜0.65，一致性中等；采用工具标尺的测量者间的ICC值均＞0.90，测量者内的ICC值均＞0.75，具有良好的一致性，与土耳其学者Kebapcı等[7]研究结论相似，表明采用工具测量法的2 名测量者间的信度极好，采用目测法的2 名测量者间的信度相对较差。其中，采用工具标尺测量的测量者间第2 次测量双侧瞳孔直径的一致性最高，ICC为 0.92（左侧瞳孔95%CI：0.89～0.94；右侧瞳孔95%CI ：0.87～0.94；P＜0.001）；而采用目测法第2 次测量左侧瞳孔的一致性最低，ICC为 0.57（左侧瞳孔95%CI：0.44～0.68；P＜0.001），表明采用工具标尺测量的2名测量者复测信度高于目测法。本研究也按照随机顺序对125 组瞳孔作了独立、不间断测量，与Kebapcı等[7]研究相似，这种方法克服了非随机所致的方法学缺陷，且样本量保证了足够的检验效能，得出的结论相对更可靠。另外，对于两种测量方式测得患者瞳孔直径差异性检验显示，两组平均值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），由于临床评估的瞳孔直径大多为2～4 mm，这种差异可能导致在对较小瞳孔直径（如镇静或意识障碍患者）测量中产生错误判断[10，17-18]。既往研究[3，10]发现，临床大部分医护人员即使有辅助测量瞳孔的工具，仍依赖于主观经验，不同测量者对瞳孔直径的判断有一定的主观性，会造成相应误差，但测量的方法对复测信度没有明显影响。因此，采用工具标尺测量具有更好的可重复性，有助于临床对患者病情的正确评估；同时也提示在临床护理工作中，应加强护理人员对于危重患者病情评估的培训，采用循证的方法，客观、准确记录患者的体征和症状。

在救治卒中危重患者时，往往会出现多名护理人员和医生对患者瞳孔直径进行目测的情况，在神经科尤为多见。但美国学者Olson等[8]研究显示，神经科医生和护理人员测量瞳孔直径的一致性为中等，具有较强的主观性，且重复性相对较差，给研究结果带来一定偏倚，表明目测法测量者间的信度相对较低，各测量者所测值一致性不高，可能影响医护人员对病情的判断。法国学者Couret等[10]进行的一项观察性双盲研究显示，即使是在评估神经受损患者的瞳孔方面平均具有10 年经验的护理人员中，采用手电筒直接对瞳孔直径进行评估，也仍然有高达50%的受试者未被评估到瞳孔直径不等大，并错误地检测到了16 次瞳孔直径不等大。由此可见，医护人员对瞳孔直径不等大假阴性的判断，可能会延误相关的诊疗。国际上公认阈值1 mm作为双侧瞳孔直径不等的分界点，是患者床旁评估最具临床相关性的定义[10]，但瞳孔变化开始时往往细微而不易察觉，采用目测法主观评估的瞳孔直径可靠性较差，较难发现瞳孔的微小变化[19]，因此工具测量瞳孔具有更重要的意义。

本研究尚存在一定的局限性：1）研究对象在同天的不同时间接受瞳孔测量检查存在可能引起瞳孔变化的因素，如患者意识状态、药物、自然光线的变化等，但通过保持室内光线恒定，对于一致性分析并未造成明显影响。2）本研究的信度评价仅限于本单位的少数研究人员，今后可邀请不同工作年限、职称的研究人员在不同光照条件下测量瞳孔直径，进一步分析其一致性。

综上所述，本研究采用ICC一致性分析证实了工具标尺测量患者瞳孔直径的测量者间及测量者内的信度良好。本研究结果对于普通神经疾病病房的临床工作特别是在卒中危重患者救治中有一定的实用价值。