王道成教授运用“五脏苦欲补泻”理论治疗心悸经验

屈长宏 王道成

摘要：心悸是临床常见的症状，王道成教授认为心悸虽病位在心，但其病因病机与心肝脾肺肾均密切相关，五脏功能失调均可引起心悸，心悸的治疗亦当从五脏入手，辨别和调节五脏之虚实；临床遣药组方则以内经“五脏苦欲补泻”理论为基础，在心治以酸收、咸软、咸补；在肝治以甘缓、辛散、辛补、酸泻；在脾治以苦燥、苦泻、甘缓、甘补；在肺治以苦泄、酸收、酸补、辛泻；在肾治以辛润、苦坚、苦补。临证时谨察病机，随证加减，临床疗效较好。

关键词：心悸；中医；王道成；经验

中图分类号：R256.21 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0007-03

心悸病名始见于《伤寒杂病论》，称为“心动悸”、“心下悸”等，是病人自觉心中跳动、惊悸不安，甚则不能自主的一种病症，常见于现代医学的心律失常、心脏神经症、病毒性心肌炎、心力衰竭等疾病^［1］。关于心悸的病因，历代医家多认为与受惊、虚劳、水饮、汗后受邪等有关^［2］，如《丹溪心法·惊悸怔忡》指出心悸当“责之虚与痰”，明·张景岳认为怔忡乃因阴虚劳损所致。王道成教授是全国名中医王少华学术经验继承人、江苏省第三批老中医药专家学术继承指导老师、扬州市名中医，从医三十余载，在心悸的治疗方面有独到的见解和丰富的临床经验。王教授认为，心悸的病因病机与五脏均密切的关系，五脏功能失调均可引起心悸的发生，故治疗心悸当从五脏入手，辨别五脏虚实，遣药组方则以内经“五脏苦欲补泻”理论为依据，注重从药物的五味功效来选药组方，临床疗效显著。笔者跟随王教授学习多年，受益匪浅，现将王教授治疗心悸的学术思想和临床经验介绍如下。

1 理论来源

1.1 心悸的发生与五脏密切相关 心悸病位在心，与肝、脾、肺、肾均密切相关^［3］。《伤寒杂病论》对心悸的病因病机有较多的论述，认为五脏皆可致心悸^［4］，如汗后心阳不足的桂枝甘草汤证，心阴阳两虚的炙甘草汤证，脾气血两虚的小建中汤证，肾阳亏虚、水饮凌心的真武汤证，太阳病误治邪入少阳、枢机不利、胆火扰心的柴胡加龙骨牡蛎汤证，寒邪阻肺、饮停中焦的半夏麻黄丸证等，均是从心、脾、肾、肝胆、肺来论治心悸。姜氏等^［5］从藏象学说探讨心悸与五脏的关系，亦认为心悸与肾脾肝肺等四脏均密切相关。王教授认为，心悸虽然病位在心，但五脏之病变均可导致心悸的发生，其病因病机与五脏有密切的关系。内经云：“心者君主之官，神明出焉”，又云“心藏神”，故心乃神之所居，若心之气血阴阳不足，均可导致心失所养，心神不宁，而发为心悸；肝属木，心属火，二者为母子关系，肝病则可母病及子，累及心脏，若肝失疏泄，致气滞血瘀，心气不畅，可引起心悸；脾为“后天之本”，气血生化之源，若脾气虚弱，则气血乏源，心失所养，而发为心悸；脾又主运化水谷精微，为生痰之源，若脾失健运，水湿内停，痰浊扰心，亦可引起心悸；肺为“相傅之官”，可辅心行血，若肺气虚弱，不能助心行血，心血瘀阻，则发为心悸；又肺朝百脉，主治节，若肺失宣降，不能通调水道，水液运行失常，痰饮水湿停聚，累及心脏，亦可导致心悸；《素问·逆调论篇》云：“肾为水脏，主津液”，若肾阳虚衰，水饮内停，上凌于心，则发为心悸；又肾主藏精，内寓相火，若肾阴不足，则相火妄行，上扰心神，亦可发为心悸。故王教授治疗心悸皆从五脏入手，临证时应谨察病机，辨别五脏之虚实，治以调节五脏失调之功能，则可五脏和，心悸安。

1.2 “五脏苦欲补泻”理论指导遣药组方 在临证中王教授擅于运用内经“五脏苦欲补泻”理论进行遣药组方通过调节五脏之虚实来治疗心悸。“五脏苦欲补泻”理论起源于《黄帝内经》，《素问·藏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之”；“心苦缓，急食酸以收之”；“脾苦湿，急食苦以燥之”；“肺苦气上逆，急食苦以泄之”；“肾苦燥，急食辛以润之”。又云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”；“欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”；“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”；“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。“五脏苦欲补泻”理论是指导临证遣方用藥的基本法则^［6］，正如李中梓《医宗必读》所云：“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一义也，不明乎此，不足以言医”，指出了“五脏苦欲补泻”理论的重要性，同时也指出其用药宗旨为“违其性则苦，遂其性则欲”，“本脏所恶，即名为泻；本脏所喜，即名为补”^［7］。王教授遵循内经之旨，在治疗心悸时运用“五脏苦欲补泻”理论为指导原则，组方时注重根据药物的五味功效来选药，通过调节五脏功能来治疗心悸，从而达到桴鼓之效。

2 运用“五脏苦欲补泻”理论治疗心悸的经验

2.1 心与心悸—酸收、咸软（补） 王教授认为，所谓心苦缓，是指心的病变常为心气涣散^［8］，临床出现心悸、气短、多汗等症状，而酸味药具有收敛心气的作用，故急食酸以收之，临证时可选用生脉散加减，方中五味子味酸，可收敛心气，另亦可加酸枣仁、白芍等酸味之品。心属火，其性虽炎上、燥热，但以下行以济肾水为顺，若心火亢盛，则出现心悸、心神不宁、失眠，伴有口苦、口腔溃疡等症状；咸为水，先入肾，可引心火以济肾水，故咸以软之、用咸补之，正所谓顺其性为补，王教授常选用黄连阿胶汤治之，方中黄连、黄芩苦寒清热，白芍酸收，阿胶、鸡子黄滋阴，全方具有清心火、滋心阴的功效，另外王教授常于方中酌情加入牡蛎、灵磁石、珍珠母、龟甲等咸寒之品，以引心火下行，重镇安神定悸。

2.2 肝与心悸—甘缓、辛散（补）、酸泻 肝属木，主疏泄，喜条达，恶抑郁，而辛味性发散，能助肝木升发，所谓＂顺其性为补＂，故以辛散之、补之。而酸性收敛，能抑肝木升发之性，故为泻。肝苦急，乃肝木升散太过，肝风内动，肝阳上扰，则岀现抽搐、昏厥等症，甘能缓急，故急食甘以缓之。若肝失疏泄，肝气郁滞，致情志异常，或抑郁或烦躁，心神不宁，发为心悸，治当疏肝理气，王教授治疗此证常选用柴胡疏肝散加减，方中柴胡、川芎、枳壳、陈皮皆味辛，白芍味酸补肝阴，以防辛散太过而伤肝，为泻肝，甘草味甘以缓急，全方辛散、酸收、甘缓并用，以辛散为主，充分体现了辛散之补之、酸泻之、甘缓急的用药原则。

2.3 脾与心悸—苦燥（泻）、甘缓（补） 脾属土，居中焦，主运化，输津液，喜燥恶湿，苦可燥湿，故急食苦以燥之，药用白术、苍术、黄连等。脾性和缓，运化水谷精微，若脾虚失运，脘腹胀满，久之气血生化不足，则失其和缓之性，当食甘以缓之补之，药用人参、茯苓、甘草等甘味之品。若脾虚失运、气血不足，则可引起心悸、头晕、乏力、失眠等，可用归脾汤加减，王教授指出，方中人参、黄芪、甘草、茯苓、大枣、龙眼肉、当归等均为甘味之品，可补脾胃益气血，白术味苦以燥湿运脾，酸枣仁味酸以养心安神，木香、生姜辛散以理气，远志味苦辛，《神农本草经》谓其“祛痰利窍，宁心安神”，全方具有补益气血、健脾养心的功效。若脾失健运，津液失布，水湿之邪扰心，导致心悸，伴有脘腹胀满，不思饮食，肢体沉重，舌淡苔白腻脉缓，王教授常选用平胃散加减，方中苍术、厚朴、陈皮均味苦辛性温，能燥湿健脾，佐以甘草、大枣甘味之品以益气健脾。王教授认为，以上诸方均体现了苦以燥之、苦泻之、甘补之的用药原则，临证时可加入茯苓、桂枝、白术等以渗水湿、通心阳。若湿郁化热，致痰热扰心，王教授常用小陷胸汤或黄连温胆汤加减，方中黄连味苦性寒，苦以燥湿，寒以清热，湿去则脾复健运，热除则心神可安。

2.4 肺与心悸—苦泄、酸收（补）、辛泻 肺者相傅之官，朝百脉，主通调水道，辅心行血，若肺脏功能失常，不能通调水道，则水液停聚，聚于肺而成痰饮，证见心悸，伴胸闷、咳喘，王教授常选用葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减，方中葶苈子味辛苦、性寒，具有泻肺利水之功效，可加五加皮、防己，前者苦辛性温，后者苦寒，以加强泻肺利水之力；若肺失宣降，王教授常于方中加入杏仁、桔梗、前胡等味苦之品，以宣降肺气，祛痰平喘；若肺不能辅心行血，致血行不畅，心脉瘀阻而发心悸，则加入味苦之丹参、桃仁、味辛之川芎、红花，以行血祛瘀；以上用药均体现了苦以泻之、辛泻之的原则。若肺气宣发太过，肺气耗散，王教授常用五味子、白芍、山萸肉等味酸之品以敛降肺气、益气生津，此即所谓以酸收之、用酸补之。

2.5 肾与心悸—辛润、苦坚（补） 肾主水，具有调节水液代谢的作用，若肾的气化功能失常，水液失于输布，则五脏失于濡润，可致消渴等症，故肾苦燥，而辛味之品如桂枝、附子等可温肾阳、补肾气，恢复肾的气化功能，使津液运行，濡养五脏，故急食辛以润之。若肾阳不足，水饮内停，上凌于心，发为心悸、气短、形寒肢冷，王教授常选用真武汤加减，方中附子辛温为君，以温肾助阳，化气行水，体现了辛以润之的原则。若肾阴不足，相火妄动，损耗阴精，虚火扰心，可发为心悸，伴有耳鸣腰酸，头晕目眩，盗汗失眠，则选用知柏地黄丸合酸枣仁汤，王教授认为前方中黄柏味苦性寒，知母味苦甘性寒，可清虚热、滋肾阴，即所谓苦寒坚阴，以苦补之；配以六味地黄丸滋阴补肾、酸枣仁汤养心安神，全方共奏清虚热、滋肾阴，安心神之功。

3 小结

王教授治疗心悸从五脏入手，组方用药依据内经“五脏苦欲补泻”理论，从心治之，气阴亏虚者用生脉散加减，心火亢盛者用黄连阿胶汤为主；从肝治之，选用柴胡疏肝散加减；从脾治之，脾虚气血不足者用归脾汤加减，脾虚湿盛者用平胃散加减，痰热扰心者用小陷胸汤或黄连温胆汤加减；从肺治之，痰饮聚肺者用葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减，血行不畅致瘀者用苦辛之品以活血祛瘀，肺气耗散者用酸味之品以敛肺益气生津；从肾治之，肾阳不足者用真武汤加减，肾阴亏虚、虚火扰心者用知柏地黄汤加减。临证时需注意随证加减，不可拘泥，五脏病变导致心悸，多有心气涣散、心神不舍之病机，诸方均可根據病情加入酸收之品以收敛心气，如酸枣仁、五味子、白芍等，加入咸软重镇之品以安神定悸，如生牡蛎、灵磁石、珍珠母等，以增加疗效。

参考文献：

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（收稿日期：2022-08-17）