胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉对乳腺癌根治术患者氧化应激及血流动力学的影响

李高桥

【摘要】 目的：探討胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉对乳腺癌根治术患者氧化应激及血流动力学的影响。方法：选取菏泽市牡丹区中心医院于2021年10月-2022年10月收治的64例乳腺癌根治术患者，按照随机数字表法分为研究组与对照组，各32例。对照组采用单纯全凭静脉麻醉，研究组则采用胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉。比较两组麻醉效果及围手术期相关指标。结果：研究组不良反应发生率低于对照组（P=0.011）。研究组麻醉起效时间、完全运动阻滞时间和麻醉恢复时间均短于对照组（P<0.05）。两组麻醉前10 min的平均动脉压（MAP）和心率（HR）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组麻醉10 min及手术完成时的MAP、HR均低于对照组（P<0.05）。术前1 d，两组超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，研究组SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组（P<0.05）。结论：胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉方式能够有效提高乳腺癌根治术麻醉质量和术后苏醒质量，并缓解患者血流动力学变化和氧化应激反应，同时减少术后疼痛和麻醉不良反应的发生，值得临床推广应用。

【关键词】 胸椎旁神经阻滞 全凭静脉麻醉 氧化应激 血流动力学

[Abstract] Objective： To explore the effect of thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia on oxidative stress and hemodynamics in breast cancer patients with radical mastectomy. Method： A total of 64 patients with breast cancer underwent radical mastectomy in Mudan District Central Hospital of Heze City from October 2021 to October 2022 were selected， they were divided into the study group and the control group according to the random number table， with 32 cases in each group. The control group was treated with total intravenous anesthesia alone， while the study group was treated with thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia. The anesthesia effect and perioperative related indexes were compared between the two groups. Result： The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group （P=0.011）. The onset time of anesthesia， complete motor block time and recovery time of anesthesia in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at 10 min before anesthesia between the two groups （P>0.05）. The MAP and HR in the study group were lower than those in the control group after 10 min anesthesia and after surgery （P<0.05）. 1 d before surgery， there were no significant differences in superoxide dismutase （SOD） and malondialdehyde （MDA） between the two groups （P>0.05）. 1 d after surgery， SOD level in the study group was higher than that in the control group， MDA level was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia can effectively improve the quality of anesthesia and recovery after radical mastectomy for breast cancer， alleviate the hemodynamic changes and oxidative stress reaction of patients， and reduce the occurrence of postoperative pain and adverse anesthetic reactions， which is worthy of clinical application.

[Key words] Thoracic paravertebral nerve block Total intravenous anesthesia Oxidative stress Hemodynamics

First-author's address： Mudan District Central Hospital of Heze City， Shandong Province， Heze 274014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.005

乳腺癌作为全球女性中最常见的恶性肿瘤，多表现为乳房肿块、乳头溢液、乳房皮肤和乳晕异常等症状，如不采取及时有效的治疗方式，还会出现远处转移，引起多器官病变，危及患者生命健康安全。目前，国内主要将手术和化疗运用于乳腺癌的临床诊断和治疗中。不过多年实践显示，乳腺癌根治术虽有着创伤小、应用效果好等优势，但由于其手术对象多存在病症转移且部分合并慢性基础疾病，因此有关术中麻醉方式的选择要求具有更加突出的可控性和安全性[1-2]。当下临床针对乳腺癌根治术多以单纯全凭静脉麻醉方式为主，其方法便捷、麻醉效果尚可，不过也会对患者氧化应激及血液循环系统造成较大影响，导致术后苏醒质量较差。对此，本研究提出胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉方式，以达到减轻患者生理和心理不适，提高麻醉质量和苏醒质量，改善氧化应激反应及血流动力学的治疗目的[3-4]。但国内缺乏关于乳腺癌根治术采用胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉的研究。鉴于此，菏泽市牡丹区中心医院特对2021年10月-2022年10月收治的64例乳腺癌根治术患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月-2022年10月本院收治的64例乳腺癌根治术患者。诊断标准：符合文献[5]《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》中的相关标准，即（1）在乳腺十字交叉分区外上象限出现肿块，多为单侧单发，质硬，边缘不规则，表面不光滑，位置固定等特征，并伴有不同程度的隐痛或刺痛；（2）乳房腺体与皮肤间的韧带出现肿块，并牵拉皮肤形成酒窝状凹陷，即酒窝征，类似症状还包括乳腺皮肤呈橘皮样的橘皮征、乳腺主病灶周围形成的散状皮肤硬性结节，即皮肤卫星结节，同时乳房皮肤伴有红肿、增厚、变硬、紫红色等症状；（3）出现乳头凹陷、偏向、后缩等症状，同时伴有乳头和乳晕周围皮肤瘙痒，形成红色斑片状湿疹，甚至渗出结痂或角化脱屑；（4）乳头出现溢液，液体多为血性、浆液性或水样；（5）并发腋窝淋巴结肿大、骨痛、肝区疼痛、颅内压增高、厌食消瘦、贫血、呼吸困难、咳嗽等症状。纳入标准：（1）一般情况良好，无严重基础性疾病，无严重脏器病变，可耐受常规检查及治疗；（2）经可疑肿块穿刺，病理（WHO标准）确诊为乳腺癌的患者须手术治疗，经手术冰冻病理（WHO标准）证实为乳腺癌。排除标准：（1）对麻醉药物过敏；（2）合并其他原发性恶性肿瘤。按照随机数字表法将患者分为研究组（32例）与对照组（32例），且本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 两组均进行乳腺癌根治术，其中研究组采用胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉。即术前肌肉注射阿托品（生产厂家：成都第一药业有限公司，批准文号：国药准字H51022767，规格：0.5 mg︰1 mL）0.5 mg，入室后建立静脉通道，患者取侧卧位，在第五胸椎棘突上切口2.5 cm，使用硬膜外穿刺针刺入皮肤，触及横突时，调整穿刺进针方向，确保穿刺针划过胸椎横突，直至穿刺至椎体横突下缘的肋横突韧带，针尾连接注射器，注入罗哌卡因（生产厂家：成都天台山制药有限公司，批准文号：国药准字H20052666，规格：75 mg）15 mL浓度0.375%，以针刺平面感觉减退为阻滞成功。胸椎旁神经阻滞成功后，进行全凭静脉麻醉，静脉注射0.4 μg/kg的舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）进行麻醉诱导，气管插管机械通气，术中泵注4 mg/（kg·h）丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL︰100 mg）维持麻醉，术前5 min停止用药。对照组采用单纯全凭静脉麻醉，方法同研究组。

1.3 观察指标及判定标准 （1）不良反应：术后1～3 d，询问两组是否出现恶心呕吐、寒战、躁动等不良反应。（2）麻醉质量：采用针刺法对两组麻醉平面进行测量，观察并记录其麻醉质量，包括麻醉起效时间（针刺患者皮肤，患者无疼痛反应）、完全运动阻滞时间（患者肌肉呈松弛，丧失感知及運动能力，瞳孔对光反射消失）和麻醉恢复时间（患者意识、神经感知及肌张力、瞳孔对光反射等恢复）。（3）苏醒质量：观察并记录两组苏醒时间和拔管时间，采用疼痛程度数字评估量表（numerical rating scale，NRS）按照0～10分进行术后疼痛评价，评分越高表明术后疼痛越强[6]。（4）血流动力学：以麻醉注药前10 min开始计时，对两组血流动力学进行评估，包括麻醉前10 min、麻醉10 min和手术完成时的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）变化情况[7]。（5）氧化应激：术前1 d和术后1 d早晨8时分别抽取患者空腹肘静脉血0.5 mL，经离心后取样本采用黄嘌呤氧化酶法检验丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，采用硫代巴比妥酸化学比色法检验超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，其中MDA正常范围为（4.12±0.44）nmol/mL，水平越偏离此范围表明氧化应激反应越异常，SOD正常范围为242～620 U/L，此范围内水平越高表明氧化应激反应越正常[8]。

1.4 统计学处理 以SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用字2检验；符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者均为女性，其中对照组年龄42～54岁，平均（48.90±3.90）岁；病程0.7～1.8年，平均（1.00±0.50）年；体重指数19.2～22.4 kg/m2，平均（21.30±0.40）kg/m2。研究组年龄41～55岁，平均（48.20±4.10）岁；病程0.8～1.7年，平均（1.20±0.35）年；体重指数19.0～22.7 kg/m2，平均（21.80±0.20）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不良反应发生率比较 研究组不良反应发生率低于对照组（字2=6.488，P=0.011），见表1。

2.3 两组麻醉质量比较 研究组麻醉起效时间、完全运动阻滞时间和麻醉恢复时间均短于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组苏醒质量比较 研究组苏醒时间、拔管时间均短于对照组，术后疼痛指数评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组血流动力学比较 两组麻醉前10 min的MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组麻醉10 min及手术完成时的MAP、HR均低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组氧化应激指标比较 术前1 d，两组SOD、MDA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，研究组SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

乳腺癌作为临床常见的妇科疾病类型之一，近年来发病率逐年升高，且呈年轻化趋势。目前国内主要通过手术治疗乳腺癌，但是由于其多发于中老年女性，且常合并高血压等基础疾病，使得患者的重要脏器储备功能和对麻醉药物的耐受能力下降，因此，为减少乳腺癌根治术的风险，同时提高患者术后苏醒质量并减少对氧化应激和血流动力学的影响，术中麻醉方式的选择成为手术成功的关键[9-10]。

临床上，乳腺癌根治术多采用将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生的单纯全凭静脉麻醉方式，诱导迅速，对呼吸道无刺激，操作便捷且无污染，因此被广泛应用于乳腺癌手术中[11-12]。然而随着对麻醉方式研究的不断深入，邓胜阳等[13]提出，单纯全凭静脉麻醉方式虽然可以在使患者相对舒适的情况下达到理想的麻醉效果，但是其仍存在一定的局限性。不仅会在静脉注入时引起血管及皮下组织的疼痛，其麻醉的可控性也相对较差，麻醉深度往往依赖于患者的临床表现和麻醉医生的用药经验，除此之外，静脉全身麻醉的个体差异大，对于不同患者的体质选择因素要求较高，从而也容易导致麻醉穿刺成功率较低[14-15]。因此，彭要要等[16]提出了單纯全凭静脉麻醉复合胸椎旁神经阻滞麻醉方案。胸椎旁神经阻滞是指将局麻药物注射在椎旁间隙从而阻滞患者体侧运动、感觉及交感神经，进而达到躯体麻醉效果。与单纯全凭静脉麻醉相比，复合胸椎旁神经阻滞摆脱了因只能对患者大脑皮质边缘和下丘脑投射系统产生抑制效果的麻醉局限性而带来的苏醒后应激反应，可以产生预先镇痛效果，有效阻断伤害性刺激神经冲动传导至中枢神经，从而减轻中枢神经痛觉感受[17]。除此之外，王蕾等[18]也曾在研究中强调，和单纯全凭静脉麻醉方式相比，复合胸椎旁神经阻滞麻醉方式可以降低机体氧化应激反应，并稳定血流动力学变化，减轻麻醉造成的麻醉后感知和运动恢复阻碍，影响患者术后苏醒质量。同时通过对神经系统的精确阻滞，还可以减少神经阻滞麻醉对周围神经传导的损伤，在操作简便、安全性和实用性高的情况下最大限度地减少因个体差异而带来的影响，从而在达到最佳的麻醉效果的同时，大大降低了患者因麻醉监测程度的不足而产生的多种不良反应[19-20]。本研究中研究组不良反应发生率与术后NRS评分均低于对照组，研究组的麻醉质量和苏醒质量指标均优于对照组（P<0.05），同时两组麻醉前10 min的MAP及HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而麻醉10 min及手术完成时，研究组MAP及HR均低于对照组（P<0.05）。分析其原因，胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉方式不仅可以达到神经阻滞的理想效果，还可以显著提高麻醉质量，延长患者术中麻醉与镇痛时间，并能在维持术中生命体征稳定的同时，最大限度地改善患者麻醉后苏醒质量，有效避免术后不良反应的发生，以促进乳腺癌根治术患者的快速恢复。与此同时，SOD作为能够直接反映人体内氧自由基清除能力的抗氧化酶，MDA作为机体氧化应激最终代谢产物[21-22]。研究组术后1 d的SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组，也表明随着复合麻醉方案的施行，改善患者体内自我保护机制与氧化应激反应机制，能够有效帮助患者控制术后疼痛，提高手术质量。不过由于本研究受限于随访时间和样本数量，后续仍需对胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉影响机制进行深入探索，以进一步完善乳腺癌根治术麻醉方案。

综上所述，胸椎旁神经阻滞复合全凭静脉麻醉方式可更好地达到麻醉效果，能够改善乳腺癌根治术患者苏醒质量，降低麻醉对患者氧化应激及血流动力学的影响，从而保证患者生命体征的平稳，具有起效快、安全性高、可控性强的特点，值得推广。

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（收稿日期：2023-03-23） （本文编辑：张明澜）