不同监测方式在老年重型颅脑损伤去骨瓣减压术后的应用价值

孙晓峰 张立 钱晓波 季东凯 李建 倪海波 刘诚林

【摘要】 目的：考察不同監测方式在老年重型颅脑损伤去骨瓣减压术后的应用价值。方法：选取2020年1月-2022年6月张家港市第一人民医院神经外科收治的拟行去骨瓣减压术的老年重型颅脑损伤患者60例作为研究对象。所有患者在去骨瓣减压术后均采用床旁超声和颅脑CT进行检查。比较两种监测方式对血肿情况、侧脑室宽度、中线移位、出血量及迟发症状的检出情况。结果：床旁超声法和颅脑CT法检出的血肿上下径、前后径和左右径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。床旁超声法和颅脑CT法检出的侧脑室宽度绝对值、中线移位和出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。相比于床旁超声法，颅脑CT法迟发症状总检出率更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：床旁超声和颅脑CT在经去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者的监测中均有较高的临床价值。床旁超声可行动态监测，具有无创性，相对更为便捷，颅内CT对术后迟发症状的检出相对更高，临床可依据患者具体情况选择更为适宜的监测方式。

【关键词】 重型颅脑损伤 去骨瓣减压术 颅脑CT 床旁超声

[Abstract] Objective： To investigate the application value of different monitoring methods in elderly patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy. Method： A total of 60 elderly patients with severe craniocerebral injury who were admitted to the Department of Neurosurgery， Zhangjiagang First People's Hospital from January 2020 to June 2022 and were planning to undergo decompressive craniectomy were selected as the research subjects. All patients were examined with bedside ultrasound and cerebral CT after decompressive craniectomy. The detection of hematoma， lateral ventricle width， midline shift， bleeding volume and delayed symptoms by the two monitoring methods were compared. Result： There were no significant differences in the upper and lower diameter， anterior and posterior diameter and left and right diameter of hematoma detected by bedside ultrasound and cerebral CT （P>0.05）. There were no significant differences in the absolute value of lateral ventricular width， midline shift and bleeding volume detected by bedside ultrasound and cerebral CT （P>0.05）. Compared with the bedside ultrasound method， the total detection rate of delayed symptoms with cerebral CT method was higher， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both bedside ultrasound and brain CT have high clinical value in elderly patients with severe craniocerebral injury treated by decompressive craniectomy. Bedside ultrasound is feasible for dynamic monitor， and is non-invasive， relatively more convenient. Intracranial CT has a higher detection rate of delayed symptoms after operation， so a more suitable monitoring method can be selected according to the specific situation of patients.

[Key words] Severe craniocerebral injury Decompressive craniectomy Intracranial CT Bedside ultrasound

First-author's address： Zhangjiagang First People's Hospital， Jiangsu Province， Zhangjiagang 215600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.037

颅脑损伤多因外部暴力击打所致，患者出现二次昏迷或昏迷12 h以上即為重型颅脑损伤，患者临床多表现为呕吐、头痛、肢体瘫痪、意识障碍等脑神经损伤症状[1]。去骨瓣减压术为临床治疗重型颅脑损伤的重要手段，可有效缓解颅内压升高[2]。颅脑CT是临床监测机体颅脑损伤的重要影像学手段，能够客观地反映疾病的进展情况。床旁超声近年来广泛应用于各种重症疾病，且不受时间、地点的限制，便于为危重患者及时检查[3-4]。本研究主要考察床旁超声和颅脑CT两种监测方式在老年重型颅脑损伤去骨瓣减压术后的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2022年6月张家港市第一人民医院收治的拟行去骨瓣减压术治疗的老年重型颅脑损伤患者60例作为研究对象进行前瞻性研究。（1）纳入标准：①符合临床重型颅脑损伤的标准[5]；②术前格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分≤8分；③昏迷时间>12 h；④符合去骨瓣减压术的手术指征[6]；⑤年龄>60岁。（2）排除标准：①大面积脑死亡；②心脏等重要脏器功能衰竭；③合并脑血管、脑肿瘤疾病；④头部皮肤感染、颅内感染；⑤先天性颅脑神经损伤。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。患者家属知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全部患者均行去骨瓣减压术。打孔位置分别位于颧弓上颞窝部、内侧眉弓2 cm处、额骨颧突、颞骨鳞部和顶骨颧线，然后于血肿较大部位或颞骨底部处切开1 cm切口，沿导管释放硬膜下血性液状物，最后彻底清除颅内损伤坏死脑组织和血肿，减压缝合。

1.2.2 床旁超声 术后1 d行床旁超声。选择全数字多功能床旁超声仪（美国索诺声有限公司，型号：180PLUS）进行检查，患者均取仰卧位，将探头置于患者的骨窗表面，对于骨窗较大的患者，应选用2～5 MHz的腹部凸阵探头，对于骨窗较小的患者，应选用1～5 MHz的心脏相控阵探头。选取冠状线位、矢状线位和水平线位等多点位进行扫描，记录脑部中线的位置，严密观察血肿腔内的血流信号，记录病灶的位置、大小和形态等信息，并观察侧脑室狭窄程度，脑室的形态和位置及颅内组织的受损情况。

1.2.3 颅脑CT 患者完成床旁超声后，行颅脑CT检查。选取CT扫描仪（美国飞利浦公司64层Brilliance）进行检查，患者取仰卧位，指导患者将头部平放于CT扫描仪的枕托上面，双眼自然闭合，取正中位，对颅脑部1 mm厚度容积下进行扫描，获取原始影像图像，经后期软件处理，计算出血量、颅脑血肿大小和侧脑室宽度等。

1.3 观察指标及判定标准 （1）记录两种方法对血肿大小的检出情况，包括血肿上下径、前后径和左右径。（2）记录两种方法测出的侧脑室宽度绝对值、中线移位和出血量。（3）比较两种方法对重型颅脑损伤患者迟发症状（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿和脑梗死）检出情况。

1.4 统计学处理 采取SPSS 20.0版统计学软件对所有临床数据进行统计分析。计量资料以（x±s）的形式表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）的形式表示，采用字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 年龄61～76岁，平均（68.83±5.14）岁；男34例，女26例；受伤原因：钝器击打7例，高处坠落14例，交通事故35例，其他4例；术前GCS评分3～7分，平均（5.28±0.57）分；受伤至入院时间31～187 min，平均（88.34±12.90）min；入院时平均心率（92.48±19.30）次/min，平均舒张压（65.82±4.29）mmHg，平均收缩压（97.12±13.86）mmHg；合并高血压42例，糖尿病21例，高脂血症28例。

2.2 两种监测方式血肿检出情况比较 床旁超声法和颅脑CT法检出的血肿上下径、前后径和左右径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两种监测方式脑室宽度绝对值、中线移位和出血量检出情况比较 床旁超声法和颅脑CT法检出的侧脑室宽度绝对值、中线移位和出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两种监测方式迟发症状检出情况比较 相比于床旁超声法，颅脑CT法迟发症状检出率较高，差异有统计学意义（字2=4.805，P=0.028），见表3。

3 讨论

重型颅脑损伤多是交通事故、高处坠落、击打等外力造成的损伤性病变，患者常合并扩张性血肿、脑组织挫伤和弥漫性脑水肿等，导致患者出现颅内压升高，脑血流量和脑灌注压降低[7-9]。去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的重要手段之一，能够有效去除颅脑内坏死组织和血肿，解除脑疝，还可缓解脑挫伤、脑水肿等可引起颅内压升高的病生理症状[10-11]。

颅脑CT是神经外科各类脑部疾病检查的影像学基础手段，是临床诊断颅脑损伤的金标准[12]。颅脑CT可根据获取的影像图像判断出脑室宽度、颅内中线位置偏移程度、血肿部位等颅内组织形态变化，临床应用效果较好[13-14]。床旁超声具有操作安全、简单易行、无放射性、费用低廉及携带方便等特点，无须搬动患者即可实时动态的监测患者的病情变化[15]。本文结果显示床旁超声法和颅脑CT法在老年重型颅脑损伤患者中检出的血肿上下径、前后径和左右径相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。蔡俊红等[16]研究也证实颅脑CT与床旁超声在经去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者监测中均有一定的优势，但在血肿上下径、前后径和左右径上相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。

重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后，患者局部颅骨被去除，为床旁超声监测提供了检查窗。床旁超声能够清晰地显示出颅内病变和结构等，在临床多种疾病的监测中均发挥重要作用[17-18]。本研究还证实床旁超声法和颅脑CT法在老年重型颅脑损伤患者的侧脑室宽度绝对值、中线移位和出血量检出上相比，差异均无统计学意义（P>0.05），提示这两种监测方式在经去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者的病情诊断上均具有较好的临床价值。朱春华等[19]纳入62例经去骨瓣减压术及开颅血肿清除的重型颅脑损伤患者，给予患者床旁超声实时检查，结果显示床旁超声实时检查视神经鞘宽度监测颅内压可有效缩短脱水剂的使用时间，减少脱水剂的用量，降低并发症发生情况。徐万忠等[20]研究发现超声可监测老年重症颅脑损伤患者的颅脑血流变化情况，有助于及早发现患者的病变情况。本文结果显示，相比于颅脑CT法，床旁超声法对老年重型颅脑损伤患者硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿和脑梗死迟发症状总检出率较低，差异有统计学意义（P<0.05），提示颅脑CT的临床检出率相对更高，不过，床旁超声监测方法可重复、便捷，更为适合于基层医院。向静静[21]研究也证实颅脑CT对重症颅脑损伤的总检出率高于床旁超声。

综上所述，床旁超声和颅脑CT在经去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者的监测中均有较高的临床价值，床旁超声可行动态监测，具有无创性，相对更为便捷，颅内CT对术后迟发症状的检出相对更高，临床可依据患者具体情况选择更为适宜的监测方式。

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（收稿日期：2022-11-23）（本文编辑：陈韵）