脑小血管病相关性头晕症状的鉴别与选穴思路

董慧萍 蔡昭莲

摘要：脑小血管病（cerebral small-vessel disease，CSVD）引起的相关性头晕根据程度可分为头晕、眩晕、头昏，3种临床症状可单独或同时出现。临床进行针刺治疗时，应有所区分。头晕多与小脑及脑干的损伤相关，表现为摇晃不稳，可选用改善人体平衡功能的针刺方案，如焦氏平衡二针、分布于四肢主要肌群的穴位等；眩晕多与前庭系统功能异常相关，表现为运动错觉，可选用足少阳胆经的风池、完骨、率谷等；头昏多与大脑皮质功能减退相关，表现为头脑昏沉、迷糊不清，可选用位于癫顶、具有补益效果的腧穴，如百会、四神聪等，或加予健脾温肾的穴位。

关键词：脑小血管病；头晕；眩晕；头昏；针灸疗法；腧穴

中图分类号：R255.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）04-0111-04

脑小血管病是指各种病因影響脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征，在影像上主要表现为：近期皮质下脑梗死（RSSI）、腔隙（LI）、脑白质病变（WMH）、脑微出血（CMB）、血管周围间隙扩大（EPVS）及脑萎缩^［1］。在临床上，患者除了出现认知、运动、情绪、二便障碍等，头晕亦是其重要症状之一，约占CSVD的16%～17%^［2-3］。有研究提示，CSVD相关性头晕可能与跌倒风险密切相关，导致老年人受伤或残疾，也可能导致急性脑梗死头晕^［4-5］。

1 CSVD相关性头晕的发病机制

CSVD与年龄密切相关，其导致头晕的病理机制尚不明确，目前主要有三种假说：前庭皮质及相关通路受损导致头晕、小脑及脑干病变导致头晕、认知障碍可能加重头晕。其中，第一种假说获得了大多数学者的认可，前庭皮层及相关通路参与了自我运动、空间定向及平衡控制，而皮质-皮质下断联是小血管白质病（SVD）导致头晕的主要机制，当WMH或RSSI切断以上区域皮质之间的连接，可出现头晕等症状^［6］。

小脑及脑干与平衡功能密切相关。当CSVD引起相关微血管损伤或脑萎缩，出现小脑低灌注^［7］，或小脑及脑干功能减退^［8］，则可能出现头晕症状。此外，CSVD可导致认知障碍，引起记忆力和视空间能力下降，可能损伤“高级前庭功能”，加重头晕症状^［9］。

2 CSVD相关性头晕的中医认识

CSVD相关性头晕在中医上可以归为“眩晕病”的范畴。眩晕病首分虚实，实证以“风、痰、瘀”为主，闭阻清窍而发为眩晕；虚证多见“脾虚、肾虚”，脑窍失养而发为眩晕。其病位在清窍，与肝、脾、肾密切相关。

肾藏精，主骨生髓，脑为髓海，故肾与脑密切相关，从肾论治脑小血管病也得到了众位医家的认可^［10-12］。《灵枢·口问》道：“若肾精亏虚，无以化髓充脑，则脑转耳鸣、善忘迟滞、呆钝愚笨”，故CSVD相关性头晕多与肾虚相关。《医学衷中参西录·脑气筋辨》道：“脑为髓海……乃聚髓处，非生髓之处。究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成……缘督脉上升而贯注于脑”，故督脉是联系肾、脑的重要通道。综上所述，本病的病机可能是“肾亏-督虚-脑空”^［13］，肾精亏虚、督脉不充，均可致髓海空虚、脑窍失养，发作眩晕。

3 3种症状与鉴别

1972年美国学者把“头晕”分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻^［14］；在2009年，巴拉尼协会又提出将“前庭症状”分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状^［15］；而国内多将“头晕”分为头晕、眩晕、头昏^［16］。通过查阅相关文献^［16-19］，笔者参考国内的分类方法，总结了3种症状的损伤部位、发病机制及临床表现。

3.1 头晕（dizziness） 是由视觉、深感觉、小脑系统、前庭系统等部位损伤，导致外周感觉信息传入失真，引起空间定向能力受损或障碍的感觉（无旋转性）。患者多出现摇晃不稳等表现，其病因复杂，临床常见于：眼性头晕（多伴视力模糊）、深感觉性头晕（多伴踩棉花感）、小脑性头晕（多伴共济失调）等。

3.2 眩晕（vertigo） 是由内耳半规管壶腹嵴至大脑前庭神经系统不同部位损伤或人为刺激（如转体、搭乘交通工具等），导致其功能下降、过强或两侧失对称而产生“虚假”信息，引起运动错觉，多表现为患者主观感觉自身旋转，伴有眼震、恶心呕吐感等。本症状常见于良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病等。

3.3 头昏（giddiness） 是由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳损伤，导致大脑皮质功能降低或弱化，多表现为头脑昏沉或迷糊不清感，休息后可明显缓解。常见于神经衰弱或慢性躯体性疾病等。

结合CSVD相关性头晕可能的病理机制和3种症状损伤部位，CSVD相关性头晕可能单独或同时出现头晕、眩晕和头昏。从表1可知，三种症状损伤的部位可能有重合，但其发病机制和临床表现不同，因此，针对性的治疗方案对提高疗效具有临床意义。

4 治疗及选穴思路

西医主要依靠药物治疗、前庭康复以改善症状，但药物具有副作用，而前庭康复主要是针对外周前庭疾病或眩晕症状。中医则多采用中药和针刺，针刺可以通过促进神经纤维再生、改善脑代谢、调节脑血流量等多途径起到改善头晕程度、减少平衡及认知障碍的作用^［20-23］，相对于药物而言，具有副作用小的优势。

CSVD相關性头晕的针刺治疗强调补肾填精、通督益髓。“肾亏”为本病的核心，而肾俞为肾之经气输注于背腰部的腧穴，可补益肾之精气、延年益寿。故可在针刺补肾填精主穴治疗的基础上，针对不同症状，加予相关配穴。

4.1 头晕 头晕主要表现为摇晃不稳，多由平衡功能下降引起，与小脑及脑干密切相关。在治疗上可选用可改善人体平衡功能的针刺方案，例如，选取焦氏头针平衡二针。本穴位于头部后正中线旁开3.5cm的枕外粗隆水平线上，主要治疗由小脑疾病引起的共济失调、平衡障碍等疾病。维持人体的平衡功能还需要躯体肌肉的协同，因此，当患者出现肢体肌肉酸痛、无力或痉挛时，可加用曲池、手三里、血海、足三里、三阴交等分布于四肢主要肌群的穴位。曲池与手三里同为手阳明大肠经的腧穴，曲池位于肘关节，靠近肱桡肌，具有泄热散结、舒筋活络的作用，辅以位于桡侧伸肌群的手三里，可有效改善上肢肌群拘急痉挛等症状。血海靠近股内侧肌，足三里靠近胫骨前后肌群，三阴交靠近踝部内侧肌群，三穴合用可起到补益、调畅全身气血的功效，可有效改善下肢肌肉失衡。此外，若患者伴有视力下降、视物模糊，可加予针刺睛明、攒竹、承泣等穴位。

4.2 眩晕 眩晕主要是前庭功能异常所产生的运动错觉，根据其通路所分布的位置，多靠近足少阳胆经，可选用风池穴、完骨穴、率谷穴等。风池穴位于颈后区，在枕骨之下，归属于足少阳胆经，是胆经、三焦经、阳维脉的交会穴，可平肝熄风、降气止眩。《针灸大成·通玄指要赋》强调“头晕目眩，要觅于风池”。而完骨穴、率谷穴位于耳后区，可共奏祛风除热之效，是临床治疗眩晕的常用配穴。针对急性发作或症状持续时间长的患者，可在针刺的基础上予“小幅度、高频率”的快速捻转手法（捻转角度≤90°、频率≥120转/min），增加刺激量以提高疗效。若患者兼有烦躁、面色潮红，可加用太冲穴以疏肝降气、平肝潜阳；若患者诉发作时有恶心呕吐感，可加予内关穴点按或姜片贴敷以降气止呕；若患者伴有听力异常，可加用耳门、听宫、听会及太溪等穴位。耳门、听宫、听会位于耳屏前方，是改善耳鸣、耳聋的特效穴；太溪为肾经之原穴，可激发体内正气，发挥穴位的远治作用。

4.3 头昏 头昏主要是由大脑皮质功能减退所引起的头脑昏沉、迷糊不清感，与额叶、颞顶叶的关系密切，应首选位于巅顶、具有补益效果的穴位。督脉为阳脉之海，又与阳维脉相交，总督一身之阳气。因此，针刺位于督脉上的百会、四神聪可升提阳气、通督益髓，改善头昏。《医宗金鉴》强调百会可“提补阳气上升，大人中风”，又因其居于头部最高处，升提全身之阳气最为突出。而四神聪与督脉、膀胱经密切相关，亦可升提阳气、健脑益智。本症状常见于慢性疾病，多与脾肾二脏相关，或为虚，或为冒湿。脾肾亏虚者，可选用神阙、肓俞、天枢等腹部穴位，或脾俞、肾俞、膏肓等背俞穴，在排除相关禁忌症后，也可予艾灸以增强健脾温肾之功效。冒湿则首如裹、遍体不舒，可在针灸健脾的基础上，在颈肩部加用拔罐、刮痧、温通罐等疗法以行气活血、祛除湿气。

5 讨论

CSVD因其复杂的临床表现及广泛的患者群体而成为近年来研究的热点^［24］，头晕在此患者中的发病率为16%～17%，由于头晕而引起的跌倒、受伤甚至残疾严重影响患者的生活质量，但目前缺乏其不同症状分类及针对性的治疗方案。CSVD相关性头晕的复杂性在于它合并了2种疾病，笔者认为治疗本病应在CSVD整体治疗的基础上，加予针对头晕的治疗，可以获得更好的临床疗效，进一步提高患者的生活质量。整体治疗包含控制危险因素（血压、血脂、血糖）、调整饮食结构（清淡饮食、多摄入蔬菜水果）及适当的运动（如太极拳）等。

本文通过对CSVD与头晕的相关性梳理，以及不同类型头晕发生的病理机制，提出了相应的针刺选穴方案，未来可开展相应的临床研究对其加以验证以提供更为确切的临床证据。同时，因头晕症状其病理机制的复杂性，在临床应用时应做好鉴别诊断，例如与前庭周围性疾病、短暂性脑缺血发作及脑梗死、椎动脉病变引起的头晕、持续性姿势-感知性头晕等疾病相鉴别。

参考文献：

［1］中国研究型医院学会脑小血管病专业委员会.中国脑小血管病诊治专家共识2021［J］.中国卒中杂志，2021，16（7）：716-726.

［2］Sandra Okroglic，Catherine N Widmann，Horst Urbach，et al.Clinical symptoms and risk factors in cerebral microangiopathy patients［J］.PLOS ONE，2013，8（2）：1-8.

［3］Chung-Fen Tsai，Brenda Thomas，Cathie L.M.Sudlow. Epidemiology of stroke and its subtypes in Chinese vs white populations：a systematic review［J］.Neurology，2013，81（3）：264-272.

［4］ALYONO J C.Vertigo and Dizziness：Understanding and Managing Fall Risk［J］.Otolaryngol Clin North Am，2018，51（4）：725-740.

［5］赵弘轶，刘宇，黄勇华.脑小血管病相关头晕症状的研究进展［J］.中国卒中杂志，2019，14（11）：1186-1189.

［6］Diego Kaskia，Heiko M Rustb，Richard Ibitoyeb，et al.Theoretical framework for “unexplained” dizziness in the elderly：The role of small vessel disease［J］.Progress in brain research，2019，248：225-240.

［7］Jacquie Baker，Justin R Paturel，Kurt Kimpinski.Cerebellar impairment during an orthostatic challenge in patients with neurogenic orthostatic hypotension［J］.Clinical Neurophysiology，2019，130（1）：189-195.

［8］中国卒中学会卒中与眩晕分会，中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会，鞠奕，等.老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识（2021）［J］.中华老年医学杂志，2021，40（10）：1213-1225.

［9］Thomas Brandt，Marianne Dieterich.The dizzy patient：don't forget disorders of the central vestibular system［J］.Nature Reviews Neurology，2017，13（6）：352-362.

［10］王喜红，李喜情，何金明，等.补肾为本治疗脑小血管病［J］.中医药学报，2019，47（6）：66-69.

［11］孟胜喜，霍清萍.从肾论治脑小血管病［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（11）：1242-1246.

［12］張尚鑫，徐海燕，毕家香，等.基于“肾藏精生髓”理论探讨脑小血管病所致认知功能障碍［J］.湖南中医杂志，2018，34（11）：107-109.

［13］李岩，孙景波.从“肾亏-督虚-脑空”探讨脑小血管病的病机［J］.世界科学技术-中医药现代化，2019，21（1）：120-124.

［14］Drachman D A，Hart C W.An approach to the dizzy patient［J］.Neurology，1972，22（4）：323-334.

［15］Alexandre Bisdorff，Michael Von Brevern，Thomas Lempert，et al.Classification of vestibular symptoms：towards an international classification of vestibular disorders［J］.Journal of Vestibular Research，2009，19（1-2）：1-13.

［16］粟秀初.眩晕的临床诊断［J］.中国现代神经疾病杂志，2005，5（5）：292-297.

［17］粟秀初，孔繁元，黄如训.进一步提升眩晕、头晕和头昏诊疗工作中的理性共识［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，37（11）：702-704.

［18］田军茹，赵性泉.前庭疾病国际分类方向下眩晕疾病的临床诊疗思维及治疗原则［J］.中华内科杂志，2016，55（10）：746-749.

［19］武锋.眩晕、头晕、头昏的局部取穴思路与临床体会［J］.北京中医药，2021，40（9）：1005-1007.

［20］李炯镇，田明秀，金美岗.浅谈针刺疗法对神经系统的作用［J］.天津中医药，2019，36（1）：93-95.

［21］董永书，行书丽，周红艳，等.快捻久留针刺法对后循环缺血眩晕大鼠前庭神经核细胞凋亡及相关蛋白表达的影响［J］.中国针灸，2020，40（2）：179-184.

［22］赵立刚，马莉，郑祖艳，等.针刺“百会”“四神聪”对老年性痴呆大鼠认知行为及脑内超氧化物歧化酶的影响［J］.针刺研究，2005（1）：26-29.

［23］董华，张建明，胡伟，等.“小醒脑开窍”针刺法治疗后循环缺血性眩晕的疗效观察［J］.针刺研究，2020，45（8）：652-656.

［24］朱以诚.脑小血管病临床研究中的重要问题［J］.中国卒中杂志，2015，10（12）：996-999.

（收稿日期：2022-08-22）