基于德尔菲法构建脑卒中机械取栓治疗患者延续护理质量评价指标体系

吴玲玲，王雪梅

（江苏省人民医院放射介入科，江苏南京，210003）

随着人口老龄化和城市化进程的加快脑卒中患病率呈上升趋势，由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%［1］。溶栓是目前治疗脑卒中公认最有效的方式，但溶栓治疗要求严格的时间窗，要求静脉溶栓限定在发病后4.5h 内，动脉溶栓可适当延长。而对部分颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等大血管闭塞型脑卒中，机械取栓术是治疗的首选， 可有效降低脑卒中患者术后脑出血发生率，促进血管再通后约36%的患者功能独立［2］。但机械取栓术后，受限于家庭经济条件和医疗资源水平， 多数患者仅在机械取栓术后的急性期在医院接受治疗， 后期的维持和康复治疗多需居家完成。脑卒中机械取栓术后约75%患者出院后遗留认知、感觉、运动等功能障碍，需专业人员进行相关并发症预防及认知、感觉、运动等功能康复训练指导［3］。但患者出院后，难以及时有效获得医务人员专业指导及监督，影响患者相关并发症及康复进程。延续性护理是住院护理的延伸， 可使患者出院后得到持续的医疗卫生服务， 在脑卒中机械取栓术后延续性护理可通过住院护理的延伸， 使脑卒中机械取栓术后出院患者能在恢复期得到持续的卫生保健护理服务，促进患者恢复［4-6］。而在延续护理形式及方法多样，且实施过程中需充分考虑患者实际情况、环境因素及医院资源等， 在评价患者延续护理质量时也应因地制宜。本研究采用德尔菲专家函询法，构建脑卒中机械取栓术后延续护理质量评价指标体系， 为持续脑卒中机械取栓术后延续护理质量改进提供依据，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 理论依据

基于文献回顾［7-12］，结合本院实际情况、环境因素及医院资源等的脑卒中机械取栓术后延续护理质量评价指标体系的实际，构建延续性护理信息平台、组建多学科团队， 参考持续质量改进理论制定脑卒中机械取栓术后延续护理质量评价指标体系。

1.2 形成评价指标构建的初稿

小组成员共7 名，包括主任护师1 名、副主任护师1 名、主管护师2 名、护师3 名。主任护师负责指导和协调工作， 副主任护师负责指导和设计工作；1名主管护师负责指导、设计和分析，另一名负责数据统计、 分析和实施；3 名护师分别负责资料收集、分析和实施，包括文献检索、初步构建脑卒中机械取栓术后延续护理质量评价指标体系、拟定函询问卷、选择17 位函询专家，发放、收回问卷，分析、总结专家意见， 修改脑卒中机械取栓术后延续护理质量评价指标内容、统计分析数据等，形成初稿。前言主要详细介绍本研究的目的、意义、基本情况等；调查表主要统计函询专家基本信息， 对脑卒中机械取栓术后延续护理的熟悉程度，对本研究的判断依据；指标函询表包括3 项一级指标、13 项二级指标、56 项三级指标。各层指标重要性采用Likert 5 级评分法评估，非常重要（5 分）、重要（4分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。

1.3 德尔菲专家函询法

1.3.1 专家情况 专家入选标准： 医院从事护理工作10年以上，或从事神经内科管理工作10年以上，或从事神经内科临床工作20年以上；专业技术职称在副高及以上，学历本科及以上；对本研究具有较高的积极性。纳入17 名专家，专家一般信息见表1。专家基本情况见表1。

表1 专家一般资料（n=15）

1.3.2 两轮专家函询 本研究通过通过电子邮件的形式发放、回收问卷。第1 轮问卷回收后，根据筛选标准，对重要性赋值均数＞3.5，变异数＜0.25，满分率≥40%的指标予以保留；其余指标删除、修改等形成第2 轮专家函询问卷。在第2 轮咨询中，获得的研究结果与专家意见趋于一致，函询结束。形成最终的脑卒中机械取栓术后延续护理质量评价指标体系。

1.3.2.1 第一轮专家函询 第一轮函询对一级指标无删减及修改，但建议将所有指标均限定为“脑卒中机械取栓术后”。对二级指标：“3.1 医院和社区的关系”建议修改为“医院家庭关系的延续”。对三级指标：删除“1.1.2 医院.社区信息化平台建设”“1.1.3 医院脑卒中机械取栓随访数据库覆盖率”“1.1.4 社区健康档案建立率”；删除“2.2.2 制订医院社区联动方案”“2.2.3 制订医院.社区双向转诊方案”；删除“3.1.1医院到社区指导频次”“3.1.2 社区到医院参加培训频次” 修改为 “3.1.3 医院与社区双向转诊频次”“3.1.4 医院与社区医护人员沟通频次”修改为“3.1.1 脑卒中机械取栓术术后康复锻炼健康教育”“3.1.2 脑卒中机械取栓术术后康复锻炼服药健康教育” 修改为 “3.1.3 脑卒中机械取栓术术后饮食健康教育”“3.1.4 脑卒中机械取栓术术后电话随访率” 修改为“3.1.5 脑卒中机械取栓术术后门诊随访率”； 删除“4.5.5 自我监测依从性”。

1.3.2.2 第二轮函询 第二轮函询一级指标无删减及修改建议。二级指标：“4.7 医疗资源利用率”改为“再发或再入院率”。三级指标：删除“1.2.1 患者对延续性护理信息获取率”“1.2.2 医院对患者前次就医信息获取率”“1.2.3 社区对患者就医信息获取率”，增加“1.2.1 脑卒中机械取栓术患者对延续性护理信息获取方法”；删除“2.1.1 设置医院-社区中间协调专职员”；删除“4.2.3 社会支持水平”，增加“4.3.5 脑卒中机械取栓术术后肩-手综合征发生率”，删除“4.7.2因脑卒中门急诊就诊率”“4.7.3 因脑卒中社区就诊率”。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。一般资料采用例数和百分比描述；计量资料采用均数、标准差和变异系数表示。专家积极性通过问卷有效回收率和专家反馈建议数反映，通常要求回收率大于70%。专家权威系数（Cr）采用熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的均值表示，专家的判断依据为实践经验、理论分析、主观感觉、参考国内外资料，根据专家自我评价分值的大（0.50）、中（0.40）、小（0.30）；熟悉程度的赋值根据专家非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。专家意见的一致性和协调性采用肯德尔协调系数 （Kendall’s W） 和变异系数（CV，coefficient variation）表示，Kendall’s W 范围0～1，值越大，协调性越好，CV 值越小，协调性越好。如某指标同时满足重要性赋值均数≤3.5，变异系数≥0.2，给予删除［13］。各层指标重要性采用Likert 5 级评分法评估， 非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。根据机构课题组讨论，将各项指标得分的分布情况细化为不合格（0～2 分）、合格（3 分）、良好（4 分）以及优秀（5 分），优秀率=优秀例数/总例数×100.0%。

2 结果

2.1 专家的积极系数和权威系数

第一轮专家函询问卷回收率为94.12%（16/17），12 名（59.00%）专家提出修改意见；第二轮专家函询问卷回收率为100%（16/16），5 名（31.25%）专家提出修改意见，说明专家的积极性较好。专家的权威系数（熟悉程度和判断依据）见表2。

表2 专家的熟悉程度和判断依据

2.2 专家意见的协调系数

第1 轮、第2 轮专家函询平均Kendall 协调系数W 分别为0.746、0.854，均大于0.70，经协调程度显著性检验，差异有统计学意义（均P<0.001），表明专家意见逐渐趋向一致，见表3。

表3 专家意见的协调程度

2.3 专家函询结果及协调程度

经2 轮专家函询，最终确立4 个一级指标，13个二级指标和37 个三级指标，重要性均数的实际得分4～5 分， 优秀比率52.21%～88.56%，CV 均小于0.2，表明专家意见差异性较小，见表4。

3 讨论

3.1 评价指标体系的重要性、科学性分析

脑卒中是我国居民病死的首要原因，具有高发病率、高致残率、高病死率等特点。机械取栓术是治疗脑卒中的有效方式，但术后多数患者运动、语言、认知功能障碍，康复过程漫长［14］。延续护理是住院护理的延续，可为康复期术患者提供康复、随访等护理服务［15］。本研究构建的一套科学、系统的术后延续护理质量评价指标体系，可为评价术后延续护理质量提供参考依据。

本研究基于文献回顾和德尔菲法的步骤和标准展开2 轮专家函询初步建立脑卒中取栓术后延续护理质量评价指标体系的方法具科学性。该评价指标体系以术后单病种临床延续性护理为指导， 以本院术后患者、医疗资源等为基础，基于循证护理实践，通过检索术后延续护理质量相关指南， 证据及汇总评价，结合术护理规范和指南，通过专家函询，保证术后延续护理质量评价指标的科学性和严谨性。纳入的函询专家从事护理工作或从事神经内科管理工作10年以上的全国各地专家，具丰富的理论、临床实践、管理经验，其意见具较高临床价值，可保证结果的可靠性。本研究结果显示，2 轮专家函询问卷有效回收率分别为94.12%、100%，2 轮专家权威系数分别为0.878、0.888，2 轮Kendall’s W 系数均>0.70，表明参与本研究的专家积极性及函询专家意见一致性较高，证实该评价指标体系具科学性和可靠性。

3.2 评价指标体系的内容分析

脑卒中取栓术后延续护理质量评价指标体系内容涵盖术后延续护理的延续性信息平台建设、延续性护理知识获取、人员配备、管理方案的延续、医患关系的延续以及术后的康复指导、健康教育、随访、依从性、满意度、临床结局等，指标较为全面。

3.2.1 术后延续护理中信息、管理、关系延续是延续护理的关键环节 脑卒中取栓术后延续护理质量评价指标体系构建过程中过程指标评价是保证延续护理信息、管理、关系的关键环节。国外学者在评价延续护理质量时立足于信息、 管理和关系的延续3 个方面［16］。本研究构建的术后延续性护理质量评价指标体系中也主要评价术后护理信息的延续性、管理的延续性、关系的延续性及患者的临床结局。在信息的延续性中，考虑到近年来，信息技术及互联APP的普遍使用等，本研究纳入与既往部分评价体系存在差异的信息系统平台的建设，对信息系统平台建设的评价，更贴合与当前术后延续性护理质量的评价。而在管理的延续性中，考虑术后延续护理的综合性、复杂性以及多学科协助诊疗发展，增加多学科团队相关评价，更适用于或促进当前临床多学科术后延续性护理的发展及构建。

3.2.2 术后延续护理中信息的延续性是重点 延续护理信息的延续性强调医疗机构能够为患者提供院外医疗和护理信息， 所提供的延续性护理信息可直接评价延续性护理质量。本研究结果显示，脑卒中取栓术后护理信息的延续性重要性评分在一级指标中均最高，表明函询专家对其认可度较高。信息的延续性是术后延续护理开展和评价的首要条件， 共包括信息平台的建设和获取。信息获取的重要性评分在二级指标中最高， 表明在术后信息的延续性中信息获取是前提。BENITO 等［17］指出，患者对随访信息、检查报告、 出院小结等信息的获取率是评估延续性护理质量的关键。信息平台建设重要性评分在二级指标中排名第二， 证实函询专家认为完善的信息平台建设在延续护理质量提升中占据重要地位。

3.2.3 术后延续护理中管理的延续性及临床结局是核心 脑卒中取栓术后延续护理服务中人员及管理方案是护理指标的核心， 本研究中管理的延续性在一级指标中评分最低， 表明函询专家对其认可度较低。良好的人员配比及配合，科学、可行的管理方案是保证术后管理延续性持续进行的保障。在人员配备中包含多学科团队的建设， 而多学科团队是术后延续护理信息的主要提供者， 建立多学科团队有利于术后延续性护理信息的完善； 管理方案是术后延续护理项目开展的依据， 涵盖术后延续性护理计划和流程。术后延续护理中管理的延续性是促进优质医疗资源下沉也是对人员及管理方案在延续护理服务中地位的认可。而医院家庭关系的延续是术后延续性护理服务下沉的纽带， 结局指标是术后延续护理质量的直接体现［18-19］。临床结局方面，在传统术后患者远端血管栓塞、 脑出血等并发症的基础上增加患者心理社会状态的评价， 促使术后延续性护理措施实施者关注于患者出院后的心理健康情况， 使临床结局评价更为全面。本研究纳入结局指标包括躯体功能状况、心理社会状况、并发症发生率、疾病知识掌握、健康行为依从性、高危因素控制、再发或再入院率等指标。较传统患者躯体功能、并发症等临床结局指标的基础上增加患者心理社会状态、 疾病知识掌握、健康行为依从性的评价，促使脑卒中机械取栓术后延续性护理措施实施者关注患者出院后的心理健康情况、 疾病知识掌握情况及健康行为依从性情况，改善由患者不良健康行为、疾病知识掌握欠缺及不良心理状态对脑卒中机械取栓术后预后的影响。本研究也纳入的上述指标重要性评分均具较高水平， 提示在术后延续护理质量评价指标体系构建过程中，应加强对信息延续性、关系及结局指标的关注，并增加人员配比，完善管理方案等。

4 结论

综上所述，构建的脑卒中机械取栓脑治疗患者延续护理质量评价指标体系包括4 个一级指标、13个二级指标、37 个三级指标，并具科学性和可靠性，可为治疗患者延续护理质量评价与持续改进提供依据。