老年患者术前焦虑非药物干预的研究进展

李宗艳，施雁，尹晓静

（1 同济大学附属第十人民医院，上海，200072；2 上海中医药大学附属龙华医院，上海，200030）

老年患者常合并其他重要器官病变，心肺功能和身体耐受力下降，机体各项功能均处于退化状态［1］，面对外科手术等应激源，老年患者可出现睡眠障碍以及紧张、焦虑、担忧等负性情绪，其中焦虑是最常见的心理反应之一，其发生率可高达80%［2-3］。术前焦虑的发生可造成患者的血流动力学变化，比如血压和心率升高，若处理不当，会严重影响手术及麻醉的顺利实施和患者的术后康复［4］。研究表明［5］，老年患者的术前焦虑是其出现术后谵妄的独立危险因素。目前，关于缓解老年患者术前焦虑的干预方法主要包括药物干预和非药物干预， 其中药物干预有巴比妥类、安定类等药物［6］，镇静抗焦虑药物的应用在取得效果的同时也可带来负性反应，比如引起血流动力学紊乱和呼吸抑制等，甚至可增加老年患者跌倒风险，并造成身体和功能的依赖［7］。非药物干预方法可以避免药物副作用，降低风险，且种类丰富，形式灵活，可满足患者不同需求，越来越受到临床工作者关注，但相关研究内容趋于零散，缺乏整体框架。本文根据人体的基本感觉系统，从视觉、听觉、嗅觉、触觉及综合型干预5 个方面，回顾并梳理近年来关于老年患者术前焦虑的非药物干预方法，为临床医护人员选择个性化干预措施提供参考。

1 老年患者术前焦虑的影响因素

1.1 人口学因素

研究表明［8］，年龄可影响老年患者的术前焦虑程度，70～80 岁患者的术前焦虑水平相对较高。教育水平越高，对疾病相关知识掌握的程度越深，伴随的心理负担偏重，知晓真实病情是患者术前焦虑的高危因素［9］。也有研究者认为［10］，小学文化程度的患者术前焦虑程度更高，文化水平的有限性导致其对疾病相关知识的掌握不足，不确定感亦可增加患者的心理压力。不同婚姻状态下患者的术前焦虑程度不同。潘鑫等［11］研究结果显示，独居可能是患者出现中重度焦虑发生的独立危险因素，与家庭关系欠佳的患者术前焦虑程度也更高［12］，提示来自家庭成员的支持能够给予患者心理安慰缓解其焦虑程度。患者的睡眠质量与术前焦虑具有相关性。研究表明［13］，失眠是术前焦虑的独立危险因素，其机制可能是个体精神处于紧张焦虑的情况下能够激活应激调控系统， 而应激系统的长时间运作可出现调节紊乱，引发失眠等情况，而睡眠障碍又进一步增加患者焦虑的程度。

1.2 疾病与手术因素

1.2.1 疾病认知状况 研究表明［10］，疾病诊断结果往往与病程、治疗方案、住院费用以及预后等密切相关，给患者的心理带来一定压力。文化背景的差异对患者了解疾病及相关知识具有一定影响，我国传统文化与西方文化存在差异，其中表现在于患者对自身疾病的知情程度方面，面对部分疾病，例如癌症，家属担心患者本人无法接受，可能选择隐瞒真实病情，目的是避免患者焦虑或恐惧［14］，因此并非所有老年患者对自身所患疾病具有清晰的认知，在临床工作中需注意鉴别。

1.2.2 身体合并症 慢性疾病本身作为一种疾病类型，可对患者的身体、心理带来一定影响。与中青年群体相比，随着年龄增长，老年患者身体机能均处于较弱状态，可伴有各种慢性疾病。共病指患有两种或两种以上疾病，我国老年住院患者慢性病和共病现象突出，共病率高，使老年人功能状态和生活质量下降［15］。共病现象使老年患者免疫力下降、手术风险增加，影响术后康复，同时给选择手术治疗方式造成一定挑战。研究结果证实［16］，身体健康状况是影响老年患者接受眼科手术治疗依从性的独立风险因素。

1.2.3 手术经历 手术作为一种创伤性治疗方式，对于患者是一种心理应激源，直接或间接影响患者的心理健康。患者对手术和麻醉知识的缺乏，或缺少相关体验，以及过往对手术麻醉的体验等，均会影响患者的术前情绪。患者接触麻醉医生的机会相对偏少， 术前访视的时间相对较短， 患者麻醉知识缺乏，可能会加剧患者的术前焦虑程度。有研究者［8］认为，麻醉手术史是老年白内障患者术前焦虑的重要影响因素。手术按手术台次区分，会产生首台手术与接台手术。一般而言，首台手术开始时间具有相对稳定性，可以预估开始时间，而接台手术具有不确定因素，患者等待时间与上一台手术时间的长短密切相关，手术开始时间无法预测［17］。对患者而言，术前等待间环境陌生且需要独自面对，会对患者的心理造成一定影响。相关研究表明［18-19］，患者在术前等待间的等候时间与术前焦虑程度存在相关性，等待时间的不确定性，以及长时间的禁食、禁饮状态，可能会增加患者的焦虑情绪。

1.3 其他相关因素

1.3.1 社会支持 老年群体的居住方式较年轻中年人群更具多样化，老年人因各自家庭情况不同，可有独居、与家人居住或其他机构等情况。肖善杰［20］对髋关节骨折老年患者调查结果显示，距子女居住的远近与患者的术前焦虑程度具有相关性，在术后卧床期间以及关节功能锻炼阶段， 需要有人照顾和陪伴，如果老伴和子女能够陪在身边，对老年人可以有很好的慰藉。亲属与家庭的支持是患者社会支持的内容之一，能够体现出患者与社会联系的程度，良好社会支持能够增加患者战胜疾病的信心， 有助于缓解焦虑、恐惧等负性情绪［21］。

1.3.2 应对方式 应对方式指个体面对内外环境变化和随之产生的情绪困扰所采取的行为策略，患者面对同一情境，选择不同的应对方式可能带来不同的身心效应［22］。研究结果显示［23］，老年2 型糖尿病患者的自我效能与面对应对方式呈现正相关，与回避应对方式呈现负相关；自我管理行为和面对、回避应对方式呈现正相关，与屈服应对方式则呈现负相关（均P<0.05)。张娟等［24］对口腔颌面部肿瘤患者的术前焦虑状况进行调查，结果显示，34.63%的患者存在术前焦虑，应对方式相对消极是该群体产生术前焦虑的主要影响因素。

2 老年患者术前焦虑的非药物干预方法

2.1 视觉型干预

术前视觉型干预主要是借助相关资料，例如教育手册、画册、图表、卡片、模型等，了解手术及麻醉相关知识，学习疾病发病原因，知晓术前检查内容及目的，协助完善术前准备工作。一项随机对照临床试验中［25］，将60 例接受疝气和胆囊手术切除术的患者随机分为3 组，即手册宣传组、口头教育组和对照组，使用宣传手册进行干预，结果显示，接受宣传手册组和口头教育组患者的术前焦虑程度明显下降，该结果与其他研究结果［26-27］一致。同时宣传手册的有效性也得到了临床医护人员的肯定［28］，提示术前采用有效的干预方式可以缓解患者的术前焦虑。在临床实际工作中，因时间等因素限制医护工作者实施口头教育时，宣传手册则是一个更加合适的选择。图文资料的使用增加了老年患者对疾病、手术、麻醉等相关知识和注意事项的了解程度，在临床使用过程中，应注意老年患者群体的特殊性，对手册内容进行适当调整，例如放大字体，便于阅读，避免专业术语，使用通俗易懂的文字，增加图片或漫画的运用，有助于老年患者理解和消化相关知识。

2.2 听觉型干预

听觉型学习者善于通过接受听觉刺激进行学习。听觉型干预主要是借助讲授、讨论、听音乐等方式接受信息相关知识。音乐疗法缓解患者术前焦虑的效果已得到肯定，且可以打破时间、地点的限制，具有个性化、灵动性等特点，通过有规律的节奏和声波振动，可引起个体组织细胞和谐共振，减少交感神经活动，促进患者心率和呼吸趋于平稳，降低血压，缓解焦虑情绪［29］。一项比较静脉注射咪达唑仑（1～2mg）和实施音乐疗法缓解患者术前焦虑的效果的研究结果显示［30］，两组患者在焦虑水平上呈现出相似的趋势变化，而音乐疗法能够缓解患者的术前焦虑。音乐作为一项干预措施，能够缓解患者的术前焦虑，提高麻醉诱导时的配合程度，其效果已得到肯定［31-33］。但该项研究中音乐类型单一、选择有限，相关研究［30-33］未进行不同类型音乐之间的比较。PETOT 等［34］将音乐分为患者自我选择的音乐和预先规定的音乐（音乐治疗软件程序）两大种类，体现出个性化的同时满足了不同文化背景的患者需求，有助于促进音乐治疗软件程序的发展符合不同文化特定的背景。患者自我选择的音乐让个人偏好和熟悉感发挥了较大的作用，增加患者放松反应的作用，体现出不同文化背景的需求和个人偏好带来的益处。实际应用时应体现出老年群体的喜好和需求，同时考虑到老年患者的听力能力等状况，临床工作中需作出个性化的调整［35］。

2.3 嗅觉型干预

植物的芳香具有天然的功效，能够改善个体身心状态，使人心情舒畅，缓解不良情绪。薰衣草精油安全、耐受性良好，局部使用或稀释后口服皆可，薰衣草植物本身含有麻醉和镇静作用的亚麻醇和醋酸亚麻碱［36］，能够改善患者身心状态。STANLEY 等［37］分析薰衣草芳香疗法对75 例白内障患者术前焦虑影响，结果显示，薰衣草芳香疗法是一种有效、操作简单、成本较低、安全性和耐受性良好的干预措施，与JARUZEL 等［38］研究结果一致。但在实施芳香疗法过程中需注意排除对化妆品等过敏或者有接触性皮炎的患者，芳香疗法的特殊性使其无法对患者和研究者实施双盲，需注意研究过程中对芳香疗法传递方式和剂量的控制。

2.4 触觉型干预

2.4.1 针灸疗法 针灸作为一项中医特色诊疗技术，可缓解患者负性情绪。SHPRITS 等［39］分析针灸缓解患者术前焦虑的效果，对试验组患者在诱导室接受时长30min 的针灸，对照组患者使用抗焦虑剂进行标准治疗，调查工具采用焦虑视觉模拟量表(The anxiety visual analogue scale，VAS-A)［40］，结果显示，针灸可以有效缓解患者的术前焦虑，其结果与相关研究结果相符［41-42］。在实践过程中，针灸疗法的实施需要有资格证书和执业证书的针灸专业人员实施。因患者及其家属对针灸疗法的相关知识了解不足，可降低患者及家属的信任与意愿［43］。一项系统回顾［44］指出，针刺作为减轻患者术前焦虑的干预措施，其证据质量目前相对较低，涉及样本量偏小，因而其结果有待进一步验证。

2.4.2 穴位按摩 穴位按摩作为中医护理操作技术之一，通过刺激机体穴位，疏通脉络，能够改善患者睡眠质量，缓解焦虑抑郁情绪［45］。一项非盲随机对照试验结果显示［46］，通过手部足部按摩可缓解白内障超声乳化手术患者的术前焦虑，按摩后患者的心率下降，生命体征趋于平稳。与人工手动按摩不同，机械手按摩体现了现代科技的进步， 减轻了医护工作者的工作量。研究结果显示［47］，机械手按摩能够缓解患者的焦虑情绪，并且不会显著影响其生命体征变化。

2.5 综合型干预

2.5.1 支持疗法 根据支持疗法的来源不同，可分为两个方面，即自我支持和其他支持。患者的自我支持主要是帮助患者树立正确的认知理念和养成良好的行为习惯。科学合理的认知可以带来行为方式的改变，良好有益的行为又可促进思想理念的转变。认知疗法是通过改变思维或信念的方法来改变不良认知，调整错误、歪曲的思维方式，摆脱消极观念，接受新的、正确的理念和思想，来消除不适应行为和不良情绪反应的短程心理治疗方法［48］。张卫等［49］将认知疗法应用于患者术前心理护理，减轻术前心理焦虑情绪，提高患者治疗依从性。患者的其他支持来源可分为同伴支持（同伴教育）、家庭支持（亲朋好友）和社会支持(专业人员或机构)，患者于住院期间可以获得一个或（及）多个支持。同伴教育是运用同伴之间因某种共同经历产生共鸣［50］，共情程度高，彼此产生信任，且不受专业术语的限制，减少无效沟通和误解，缓解了患者术前焦虑情绪，提高治疗的依从性。家庭对个体影响较大，家庭功能良好的老年手术患者，其社会支持水平就越高，良好的家庭功能和社会支持能够有助于老年手术患者调整心理状态， 改善负面情［51］。通过多学科合作，为患者提供个性化术前访视，有利于患者充分了解自身状况，促进医患沟通交流［52］，制定个性化术前访视，能够传递有效的信息，使患者以最佳的状态面对手术。思维导图的应用使术前访视工作更加规范［53］，避免个体差异对访视效果造成影响，使访视者条理清晰，表达全面，同时提高了被访者的积极性，容易理解并吸收相关知识。患者的焦虑情绪可因同伴、家庭、医护人员以及社会等得到缓解，但动物辅助治疗的益处也得到了肯定。有项研究结果显示［54］，动物也具有缓解患者焦虑情绪的作用，比如治疗犬的陪伴。HINIC 等［55］将接受手术治疗的患者随机分为两组， 宠物治疗组和对照组，结果显示，家属对宠物治疗计划的满意程度很高， 治疗犬在降低患儿焦虑方面具有一定的作用。由此可见，支持疗法的来源广、种类多，可以帮助患者平复情绪与缓解特定状态下的焦虑状态，但应根据患者情况进行个性化选择。

2.5.2 虚拟现实 相对于被动的说教、不断的机械灌输知识，多媒体视频的应用使得内容繁多、复杂的术前宣教内容更加直观形象，同时可以反复观看，调动患者的听觉、视觉等作用，加深了患者记忆和理解。视频宣教能够缓解老年患者术前焦虑，提高患者满意度［56］。随着现代科技的进步与多媒体的发展，2D 技术进一步发展为3D 技术，VR 技术基于3D 效果的基础上能够进行手术室环境仿真，模拟手术、麻醉及复苏等过程，患者感官效应明显，体验感增强，如身临其境，能够帮助患者进行心理建设，做好术前准备，减轻患者术前心理焦虑情绪和应激反应。薛佩等［57］利用VR 技术拍摄健康教育场景视频，内容包括术前核查内容、麻醉诱导实施和手术结束后患者苏醒场景，于术前访谈时让患者观看视频，提前体验手术相关流程，缓解患者术前焦虑状态。多媒体技术将患者置于特定环境中，一定程度上弥补了现实生活中相关经验的不足。

3 小结

目前，缓解老年患者的术前焦虑已经引起医护人员重视，选择合适的干预措施，以达到缓解老年患者的术前焦虑情绪的效果。非药物干预方法可以避免药物副作用，且形式灵活，满足不同境况患者需求，越来越受到临床工作者关注。非药物护理干预措施主要包括芳香疗法、冥想放松训练、针灸按摩、多媒体教育等，但各种形式的护理干预措施种类多，根据人体的基本感觉系统可大致分为视觉、听觉、嗅觉、触觉及综合型5 大类，各类干预措施在实际操作过程中可能会受各种因素限制。由于老年群体因年龄较高，各项干预措施实际操作过程中，干预效果可因实施难度等造成差异，老年患者因身体状态及各项感官系统处于不断退化状态，视听能力的下降影响到老年患者的对外沟通交流，给日常生活带来不便，因此选择适宜老年患者的护理干预措施尤为重要；以感官系统为基础的干预措施，可因老年患者年龄增长，视力、听力下降等身体状况的出现，进而影响老年阅读、听力和沟通，在实践中注意适当调整，例如教育手册或漫画手册等，可采用加大字体、色彩搭配，达到宣传教育作用。实施各种干预措施的心理机制是分散老年患者的注意力，结合人体的视、听、触等几大基本感觉，关注新技术的开发与应用，选择合适有效的非药物护理干预措施，缓解老年患者的术前焦虑等不良情绪。