脑桥前池吗啡泵治疗头面部癌痛病人1 例

艾比不拉·衣明 菲尔东·阿布力孜 陶剑芳 王德全

（新疆维吾尔自治区人民医院疼痛诊疗中心，乌鲁木齐 830001）

疼痛是恶性肿瘤最常见的症状之一，晚期难治性癌痛让病人受尽折磨，严重影响病人的生活质量。“难治性癌痛专家共识 (2017)”指出，癌症病人爆发痛高达 33%～95%，10%～20% 癌痛病人为难治性癌痛[1]。然而头面部癌症病人的疼痛症状更为严重。

鞘内给药是一种控制难治性癌痛的干预方式，通过直接向中枢神经系统给药，立即到达并与受体结合，可减轻疼痛，减少阿片类药物的用药剂量，满意度较高[2]。鞘内导管的尖端通常放置在支配疼痛程度最强烈部位的脊髓附近，头面部癌痛主要涉及的感觉神经颅神经根部在脑桥前池，然而传统的方法鞘内导管尖端离头面部癌痛相关神经根较远，起不到很好地镇痛作用。能否把导管尖端通过蛛网膜下腔直接放置在脑桥前池附近，将药物尽可能接近这些神经根而起到更好地镇痛作用。查新发现国内仅有1 篇相关文献，费若楠等[3]通过尸体解剖研究确认经腰骶蛛网膜下腔途径至脑桥前池置管的解剖可行性，并对3 例病人实施此技术取得良好效果。借此方法我科对1 例头面部癌痛病人进行经腰骶蛛网膜下腔入路置管至脑桥前池鞘内药物输注系统植入术 (intrathecal drug delivery system,IDDS) 治疗，取得良好地镇痛效果，且安全有效，为脑桥前池吗啡泵治疗头面部癌痛提供依据。现报告如下：

1.一般资料

病例：女性，47 岁，4 个月前开始出现左侧头面部疼痛，且疼痛逐渐加重，疼痛范围逐渐扩大到左侧头部、面部、颈部、耳部，呈持续性胀痛，夜间疼痛明显，病人半月前在新疆某医院确诊为“原发性肺泡细胞癌，T2N2M1 IV 期”，考虑颅内、纵隔、声带及肋骨转移，因病人疼痛剧烈，未行放化疗等进一步治疗，近1 周疼痛症状进一步加重，静息状态下视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分5～6，伴发作性的针刺样剧痛，持续数分钟或数小时不等，疼痛发作时VAS 评分8～10，病人无法正常进食，休息睡眠受严重影响。规范性药物治疗，包括盐酸羟考酮缓释片（奥施康定，oxycontin，萌蒂中国制药），100 mg, q12 h，疗效欠佳，恶心呕吐及头晕等不良反应明显，排除由脑转移出现颅内高压所致上述不适，病人无法继续加大药物剂量。考虑病人为颅内继发恶性肿瘤，头痛症状剧烈，预计生存期2～6 月左右，口服药物效果欠佳且不良反应明显，病人意愿强烈，且相关检查未发现明显手术禁忌证，经讨论后拟行半植入式鞘内药物输注系统治疗，进行腰骶蛛网膜下腔入路脑桥前池置管。

在介入手术室C 形臂X 线机下进行手术，术中使用“ZS2 系列植入式给药装置”套件（型号ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000，北京悦通医疗器械有限责任公司），病人左侧卧位，X 线下定位L3～4穿刺间隙，间隙尾侧、右侧旁开约2.5 cm 处做标记，采用专用椎管穿刺针，局部麻醉后向头侧约50°斜着穿刺，穿刺针通过黄韧带时有明显突破感，此时继续缓慢进针，进入蛛网膜下腔，脑脊液流出通畅，导管缓慢放入（导管规格：外径1.2 mm，内径0.6 mm，长度1000 mm，带钢丝），病人无不适，在X 线引导下导管缓慢往头侧置入，经腰、胸、颈段蛛网膜下腔，缓慢通过枕骨大孔进入脑桥前池，病人未出现明显不适，侧位X 线定位显示导管位于斜坡后方，可确认导管尖端的位置（见图1A），此时缓慢拔出钢丝，回抽有脑脊液通畅。此后将植入式输注港 (Port) 埋入右侧上腹部皮下组织内，经皮下隧道Port 与导管连接。经皮蝶形针插入Port 并与体外电子泵（江苏爱朋医疗科技有限公司）连接。术后病人去枕平卧48 h，以避免脑脊液漏而导致低颅内压头痛。围术期给予预防性抗生素治疗。为确定导管尖端位置，术后1 周进行CT 平扫及三维重建，CT检查未见异常表现。并可见导管尖端位于脑桥前池偏左侧（见图1B, 1C）。在三维重建中，可以发现鞘内导管位置（见图1D）。

图1 病人鞘内导管在脑桥前池的位置，箭头均显示导管的位置

泵内吗啡配方：盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：1 ml:10 mg）10 mg + 0.9 氯化钠注射液249 ml，浓度调为40 μg/ml，背景量设为每小时 0.1 ml，病人自控镇痛技术 (patient controlled analgesia, PCA) 设为0.3 ml，间隔设为30 分钟。术后次日：病人原有左侧头面部疼痛较前减轻，静息痛VAS 评分3～4，仍有爆发痛，爆发痛次数较前减少，PCA 使用12 次，病人未出现明显不适症状，口服羟考酮剂量调整为50 mg, q12 h，5 天后羟考酮逐渐停用，吗啡剂量逐渐调整到每日0.92 mg，病人爆发痛消失，静息痛VAS 评分2～3，病人能安静入眠，正常进食，出现一些轻微恶心不适症状，排除低颅内压等原因所致，考虑为吗啡药物不良反应，给予对症治疗后症状缓解，病人5 天左右逐渐适应后恶心不适消失；未出现呼吸抑制、嗜睡等不良反应。病人满意出院。

出院后持续电话随访，病人无爆发痛，静息痛VAS 评分2～3，不影响休息睡眠，无特殊不适，明显改善生活质量。后期吗啡剂量维持每日1.2～2.2 mg。病人于2 个月后因晚期癌症在家去世。

2.讨论

全球癌症的发病率逐年递增，癌痛病人的数量逐年上升。头面部恶性肿瘤容易侵蚀和破坏周围的组织，这类病人的疼痛剧烈，身心痛苦，常规治疗效果欠佳，管理更难。本病例中，脑桥前池置管吗啡泵治疗头面部癌痛，取得良好疗效，无不良反应，为头面部癌痛治疗提供依据。

自从19 世纪70 年代阿片受体被发现，为蛛网膜下腔镇痛提供科学依据，鞘内给药逐渐应用到临床[4]。IDDS 随之被研发出，应用于各类难治性疼痛的镇痛治疗[5]。IDDS 可精准控制给药速度，维持稳定的药物浓度，起到快速及有效的镇痛，用药量小，减少口服或静脉用药带来的不良反应，有效发挥镇痛作用[6]。越来越广泛地应用于癌痛病人。鞘内给药以及其他介入治疗被认为是WHO 疼痛阶梯的第四步[7]。

然而，尽管颅面部癌痛病人迫切需要缓解疼痛，但既往的研究很少报道IDDS 在头面部癌痛方面的应用研究[8]。IDDS 鞘内导管的尖端通常放置在支配疼痛程度最强烈部位的脊髓阶段（如放置在颈段、胸段和腰段的水平）。有研究指出，支配头面部的神经包括三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经等四对颅神经，并且这些神经的二级神经元在脑干内传递神经冲动[9]。传统鞘内药物输注系统治疗头面部疼痛时，鞘内导管尖端位置比较低[10]，最高不超过颈1 水平，达不到颅神经水平。然而药物的浓度随着在蛛网膜下腔注射部位距离的增大而降低[11]，这可能影响镇痛效果。Zou 等[12]报道了1 例治疗头面部癌痛的成功病例，将导管尖端放置在脑桥前池水平，取得良好镇痛效果。本病例中，病人为颅内继发恶性肿瘤，导致左侧头面部的剧烈疼痛，药物镇痛治疗效果欠佳，顺利进行鞘内药物输注系统治疗，蛛网膜下腔导管尖端放置脑桥前池，小剂量药物得到较好地镇痛效果。

Slavc 等[13]报道一种通过在头皮下植入脑室储存槽，向脑室内输注镇痛药物治疗头面部癌痛。该装置由一个位于头皮下的药物贮存器与一根终止于侧脑室的柔性导管相连，药物通过导管进入侧脑室，而起到镇痛作用。但其需要在颅骨上钻孔，存在神经损伤等手术风险，病人不容接受。与该方法相比，脑桥前池吗啡泵的方法创伤更小，不需要在颅骨上钻孔，神经损伤的风险更小，设定注射剂量且可以持续给药。

安全性方面，常规IDDS 并发症主要包括出血、感染、脑脊液漏、神经损伤、导管断裂和Port 移位等。脑桥前池内血管较多，包括基底动脉、小脑上动脉和小脑下前动脉等。因此，脑桥前池置管过程中可能损伤相应的血管而出血。本病例中，使用“ZS2 系列植入式给药装置”套件，使用导管尖端柔软且柔韧性强，并在X 线透视引导下操作，导管尖端到达枕骨大孔时，更缓慢及轻柔置入导管，无明显阻力，顺利把导管尖端放置在脑桥前池。在治疗过程中未出现蛛网膜下腔出血等并发症。脑池给药的一种常见和危及生命的并发症是感染性脑膜炎，特别是头面部肿瘤的病人[8]。考虑头面部肿瘤病人营养不良和免疫功能低下的状况，有必要在植入前后应用预防性抗生素治疗。通过严格的无菌、围术期使用抗生素等方法可预防感染发生。此病例中，围术期给予抗生素治疗，病人术后未出现发热、炎性指标增高等感染表现。本病例中，病人未出现药物相关性并发症（如过敏反应、呼吸抑制等药物相关并发症），刚开始脑桥前池注入吗啡治疗后出现轻微恶心不适，经排除低颅内压等因素后考虑为吗啡药物相关并发症，给予对症处理并病人逐渐适应该药物后上述不适消失，后期未出现。

药物的选择方面，本研究选择单纯吗啡治疗，充分缓解病人疼痛，未出现明显不良反应，与前期报道一致[12]。国外相关研究发现，对于鞘内吗啡治疗无法充分缓解疼痛的病人，联合使用布比卡因是有效的[14]。鞘内吗啡与局部麻醉药联合使用可能有助于控制一些难治性的疼痛[15]。鞘内注射右旋美托咪定可加强鞘内吗啡镇痛作用，显著减少吗啡用量[16]。但脑桥前池吗啡泵能否联合其他药物、药物剂量等方面目前无相关报道。

本病例中，将导管尖端放置在病人脑桥前池左侧部分，与病人疼痛侧一致，CT 扫描中可以看出（见图1B）。鞘内给药时药物可通过脑脊液扩散到对侧。手术中是否有必要将导管尖端插入疼痛侧，同侧位与对侧位镇痛效果是否有区别，有待进一步研究。

在肿瘤晚期，癌痛的一个显著特征是难以忍受的疼痛，是口服镇痛药物无法充分治疗的。在此病例中，病人在静息状态下VAS 评分为5 ～ 6，伴有明显爆发痛，VAS 评分可达到8～10，每日口服药物剂量相当于200 mg 吗啡，但效果不理想及不良反应明显。鞘内治疗可显著减少阿片类药物的用量，从而减少不良反应。此病人在IDDS 置入术后5 天停用全部口服阿片类药物，鞘内吗啡在每日0.92 mg，占口服剂量的0.46%，该数据与传统的300:1 比率一致[17]。

脑桥前池IDDS 为头面部癌痛病人提供一个有效及安全的治疗选择。既往有研究中已证实此方法的可行性。但在今后的研究中，需要进行更大规模的前瞻性研究，以进一步确认其安全性和临床有效性。目前国内相同报道较少，西北地区未发现相同报道，可认为此病例是西北地区首篇经腰骶部蛛网膜下腔入路脑桥前池置管IDDS 治疗头面部癌痛获得良好镇痛效果的临床报道。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。