CT 引导下经骶孔神经脉冲射频治疗会阴痛的临床研究*

袁改能 张文娜 蔡 悦 刘薛峰 施丽燕 万燕杰 徐 静

（上海市浦东新区公利医院疼痛科，上海 200135）

会阴痛是发生于会阴、外生殖器和肛门周围病因不明的慢性疼痛综合征，因疼痛剧烈，并伴随排尿、排便、睡眠、心理等障碍，严重影响病人生活质量。其发病机制复杂，多为神经病理性疼痛，目前国内外尚无成熟有效的治疗方法，内科药物治疗效果往往不佳，外科又多无手术指征，是临床亟待解决的难治性疼痛和顽症之一。

脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 通过调控靶神经功能产生镇痛作用[1,2]，是治疗神经病理性疼痛的一种有效的治疗方法[3]。经坐骨棘阴部神经脉冲射频已经被用于会阴痛的治疗[4,5]，其以阴部神经为治疗靶点，对会阴区躯体痛有一定的镇痛作用，但镇痛维持时间较短且对会阴区内脏痛和内脏功能的改善有限。骶孔内有骶神经和盆丛的副交感神经伴行通过，骶神经与会阴区躯体痛密切相关，而盆丛的副交感神经与会阴区内脏痛和功能相关。以骶孔内的神经为靶点行脉冲射频治疗可能有效缓解会阴区疼痛并改善其内脏功能，目前临床未见报道。本研究拟在CT 引导下经骶孔神经脉冲射频治疗会阴痛，通过观察治疗前后病人的疼痛评分、小便次数、睡眠、焦虑抑郁评分的变化和术后并发症，评价经骶孔神经脉冲射频治疗会阴痛的临床疗效和安全性。

方 法

1.一般资料

本研究通过上海市浦东新区公利医院伦理委员会审核（伦理批号[2020]临审第(008)号），且取得入选病人及家属的知情理解，并签署治疗知情同意书。选择疼痛科2017 年8 月至2021 年8 月确诊为会阴痛的住院病人，符合入选标准病例40 例，住院期间实施CT 引导下神经脉冲射频治疗，根据脉冲射频治疗时穿刺径路和靶神经的不同，采用随机数字表法分为骶孔神经组（SN 组）和阴部神经组（PN 组），每组20 例，均为女性。年龄为25～81 岁，病程为3～60 个月。

纳入标准：①会阴区疼痛病程≥3 个月；②视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分≥4；③其他专科治疗无效，药物治疗效果不佳；④查体、CT、肠镜、MRI 等检查排除会阴、盆腔、腰骶椎器质性病变。

排除标准：①伴有严重的全身重要器官疾病；②配合欠佳或不愿接受治疗；③有凝血功能障碍；④有穿刺部位感染；⑤癌症。

2.治疗方法

治疗操作均由有多年操作治疗经验的同一医师完成。脉冲射频治疗操作如下：病人俯卧于CT 检查床上，胸腹踝下各垫一薄枕，开放外周静脉，心电、血压、氧饱和度监护。累及单侧会阴区行单侧穿刺，累及双侧会阴区行双侧穿刺。

（1）骶孔神经组：CT 引导下经S2、S3、S4骶孔行神经脉冲射频，于患侧腰骶部放置体表标志网格，采用16 层螺旋CT 机扫描，扫描层厚2.4 mm，电压80 KV，电流100 mA ；CT 扫描后确定S2、S3、S4骶孔为穿刺点，规划穿刺路径，并做皮肤标记；常规皮肤消毒铺巾，穿刺点局部麻醉后分别取前端裸露 (5 mm) 的脉冲射频治疗套管针（型号PMF20-150-5, Baylis Medical Inc, Montreal, Canada,编号20153153132）穿刺，按规划穿刺路径刺入皮肤，CT 引导下穿刺至目标靶位置S3骶孔内的神经（见图1），按相同方法进行S2及S4骶孔内的神经穿刺。

图1 射频穿刺针准确穿刺至S3 骶孔内的神经Fig.1 Radiofrequency puncture needle accurately punctured to the nerves in the 3rd sacral foramen

（2）阴部神经组：CT 引导下经坐骨棘阴部神经脉冲射频，于患侧骶尾部放置体表标志网格，选择骶尾骨至股骨干水平，采用16 层螺旋CT 机扫描，扫描层厚2.4 mm，电压80 KV，电流100 mA；CT扫描穿刺靶点定位于患侧坐骨棘水平，骶结节韧带与骶棘韧带之间，闭孔内肌内侧缘处，穿刺位点选择避开重要脏器血管，规划穿刺路径，并做皮肤标记；常规皮肤消毒铺巾，穿刺点局部麻醉后分别取前端裸露 (5 mm) 的脉冲射频治疗套管针（型号PMF20-150-5, Baylis Medical Inc, Montreal, Canada,编号20153153132）穿刺，按规划穿刺路径刺入皮肤，CT 引导下穿刺至坐骨棘处，使针尖到达目标靶位置（见图2）。

图2 射频穿刺针准确穿刺至坐骨棘阴部神经Fig.2 Radiofrequency puncture needle accurately punctured to the pudendal nerve at the level of the sciatic spine

两组射频穿刺针均分别连接射频电极（型号PMP20-150, Baylis Medical Inc, Montreal, Canada）及疼痛治疗发生器（型号 PMG-230, Baylis Medical Inc, Montreal, Canada），分别应用50 Hz 电流进行感觉功能刺激测试，适当调节射频针的位置，确保0.2～0.4 V 内复制出病人会阴区原疼痛区麻刺感；2 Hz 电流进行运动功能刺激测试，0.3～0.6 V 复制出会阴区原疼痛区肌肉跳动，即射频靶点穿刺精准。设定疼痛治疗发生器的治疗模式为自动脉冲模式，进行42℃、2 Hz、20 ms、120 s 的标准脉冲射频治疗3 次。术毕退针，无菌敷料覆盖。

两组病人常规基础治疗均采用口服普瑞巴林胶囊（产品批号：20160021，生产厂家：辉瑞制药有限公司）每次150 mg，每日2 次；曲马多缓释片（产品批号：10102397，生产厂家：北京萌蒂制药有限公司）每次100 mg，每日2 次。

3.观察指标及疗效判定

分别记录两组病人治疗前、术后1 天、2 周、1 个月、3 个月 VAS 评分、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)、医院抑郁焦虑量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)评分、小便次数及术后并发症。

（1）疼痛程度：采用VAS 评分评估，使用一条长10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”和“10”，病人在标尺上指出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据病人指出的位置为其评出分数，0 表示无痛，10 代表难以忍受的剧烈疼痛。1～3 分为轻度疼痛；可以耐受，不影响夜间睡眠；4～6 分为中度疼痛，影响睡眠；7～10分为重度疼痛，严重影响生活。

（2）小便次数：排尿情况采用小便次数评价。正常成人白天排尿4～6 次，夜间0～2 次，次数明显增多称尿频。

（3）睡眠质量：采用PSQI 评价，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药和日间功能共7 项内容18 个条目，每项评分0～3分，总评分21 分，评分越高、睡眠质量越差，评分> 7 分为存在睡眠障碍。

（4）HADS 评分：HADS 量表由14 个条目组成，分为焦虑和抑郁2 个分量表，焦虑和抑郁量表分别包含7 个条目，每个条目按照0～3 分评分，焦虑和抑郁总分范围为0～21 分。HADS 量表分值> 7分作为是否有焦虑和/或抑郁的区分值，8～10 分为轻度焦虑和/或抑郁、11～14分为中度焦虑和/或抑郁、15～21 分为重度焦虑和/或抑郁。

（5）临床疗效的评定：根据治疗后的VAS 评分，通过加权计算法，将疗效分为4 个等级，优：VAS 评分降低≥75%；良：50%≤VAS 评分降低<75%；差：25%≤VAS 评分降低< 50%；无效：VAS评分降低< 25%。有效率=（优+良+差）/总例数，显效率=（优+良）/总例数。计算出病人术后1 天、2 周、1 个月、3 个月的有效率和显效率。

（6）术后并发症：记录两组术后并发症，包括下肢运动和/或感觉障碍、会阴部感觉异常、排尿和（或）排便障碍、穿刺部位感染和/或出血等。

4.统计学分析

所有数据用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用完全随机设计方差分析，不符合正态性，采用非参数秩和检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料用百分比表示，采用X2检验。对临床并发症或不良事件进行描述性分析。P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人一般资料比较

在随访观察过程中，阴部神经组有1 例未完成随访，从组内剔除，其余全部完成随访，最终骶孔神经组20 例(n= 20)，阴部神经组19 例(n= 19)。其中累及双侧会阴骶孔神经组12 例，阴部神经组9例。两组病人均为女性，年龄、病程、患侧、治疗前VAS、PSQI、HADS 评分、小便次数等比较差异无统计学意义（P> 0.05，见表1）。

表1 两组病人一般资料Tabel 1 General data of two groups of patients

2.两组病人疼痛评分及疗效评价比较

与治疗前相比，骶孔神经组和阴部神经组术后1 天、2 周、1 个月、3 个月VAS 评分均下降（P< 0.05，见图3），在术后各时间点，骶孔神经组的VAS 评分均显著低于阴部神经组(P< 0.05)，表明骶孔神经组治疗可更有效缓解病人的疼痛。

图3 两组治疗前与术后各时间点VAS 评分比较*P < 0.05，与治疗前相比；△P < 0.05，与PN 组相比Fig.3 Comparison of VAS scores between two groups before and after treatment at each time point*P < 0.05, compared with pre-treatment; △P < 0.05,compared with group PN.

临床疗效评价（见表2），术后1 个月、3 个月的有效率骶孔神经组分别为100%和95%，高于阴部神经组（94.7%和89.5%）。术后1 天、2 周、1 个月、3 个月骶孔神经组的显效率均显著高于阴部神经组，表明骶孔神经组治疗的临床效果更好。

表2 治疗后各时间点疗效比较Table 2 Comparison of therapeutic effects at different time points after treatment

3.两组病人小便次数比较

两组病人治疗前尿频均非常明显，但差异无统计学意义。与治疗前相比，骶孔神经组和阴部神经组术后1 天、2 周、1 个月、3 个月小便次数均减少（P< 0.05，见图4），但骶孔神经组在术后各时间点的排尿次数均显著小于阴部神经组(P<0.05)，表明骶孔神经组治疗更能改善排尿功能并减轻尿频。

图4 两组治疗前与术后各时间点小便次数比较*P < 0.05，与治疗前相比；△P < 0.05，与PN 组相比Fig.4 Comparison of urination times between two groups before and after treatment at each time point*P < 0.05, compared with pre-treatment; △P < 0.05,compared with group PN.

4.两组病人睡眠质量比较

两组病人术后各时间点PSQI 评分与治疗前相比均降低（P< 0.05，见图5），但骶孔神经组术后1天、2 周、1 个月、3 个月PSQI 评分均明显低于阴部神经组(P< 0.05)，表明骶孔神经组改善病人睡眠质量更明显。

图5 两组治疗前与术后各时间点PSQI 评分比较*P < 0.05，与治疗前相比；△P < 0.05，与PN 组相比Fig.5 Comparison of PSQI scores between two groups before and after treatment at each time point*P < 0.05, compared with pre-treatment;△P < 0.05,compared with group PN.

5.两组病人抑郁焦虑评分比较

治疗前两组病人均存在焦虑和/或抑郁状态，但差异无统计学意义。与治疗前相比，骶孔神经组和阴部神经组术后各时间点HADS 评分均降低（P<0.05，见图6），但骶孔神经组术后1 天、2 周、1 个月、3 个月HADS 评分均显著低于阴部神经组(P< 0.05)，表明骶孔神经组治疗更能减少HADS 评分，减轻焦虑和/或抑郁。

图6 两组治疗前与术后各时间点HADS 评分比较*P < 0.05，与治疗前相比；△P < 0.05，与PN 组相比Fig.6 Comparison of HADS scores between two groups before and after treatment at each time point*P < 0.05, compared with pre-treatment;△P < 0.05,compared with group PN.

6.并发症及不良反应

两组病人在射频治疗过程均能耐受，未见有明显的血压升高、心率增快，治疗后均无穿刺部位感染、神经损害、血肿等并发症及不良反应的发生。

讨 论

会阴痛系发生于会阴区的针刺样、烧灼样、抽搐样、撕裂样疼痛，起初多为一个部位疼痛，疼痛范围可逐渐扩大，单侧与双侧均可发生。临床表现为尿道痛、尿频、阴道痛、肛周痛、便意频繁、肛门坠胀感等，排尿、排便、性行为等均可诱发或加剧疼痛[6]。有些病人因疼痛、严重尿频、排便异常引起睡眠、心理障碍，甚至丧失工作和社会活动能力。会阴痛涉及泌尿、消化、生殖、神经等多系统，临床检查常无器质性病变，是疼痛科、妇产科、泌尿科、肛肠科常见的疑难病症。

会阴痛的治疗包括药物治疗、神经阻滞及微创治疗、外科手术、物理疗法以及心理治疗等[7]，但目前尚无成熟有效的治疗方法。药物、物理疗法等保守治疗常用但缓解症状效果多不理想，神经阻滞治疗有效但维持时间较短[8]，外科手术创伤大且疗效不肯定，而心理治疗可以改善情绪但控制疼痛不佳。会阴痛多为神经病理性疼痛，脉冲射频是近年来广泛应用于治疗慢性神经病理性疼痛的一种新方法，它是通过神经调控机制发挥镇痛作用的，其可能的机理有：①抑制神经纤维冲动传导或电生理活动过程；②引起疼痛信息传递、处理通路的可塑性改变；③激活脊髓疼痛感受抑制系统；④调控中枢神经系统的疼痛介质水平[9]。该治疗方法具有微创、并发症少、可重复操作等优点。

会阴痛是躯体神经与内脏神经系统紊乱的疼痛综合征，既有会阴区疼痛又有排尿排便等内脏功能障碍的临床表现。会阴区的神经支配非常复杂，不仅有阴部神经、髂腹股沟神经和生殖股神经等躯体神经支配，还有腰交感神经链及下腹下丛等交感神经和副交感神经等内脏神经支配[10]。会阴区的躯体神经以阴部神经支配为主，来自骶2 至骶4 (S2～S4)神经前支，在坐骨棘水平穿行于骶棘韧带和骶结节韧带之间，与阴部内动脉伴行，从梨状肌向下走行离开骨盆，再绕坐骨棘的后方经坐骨小孔重返盆腔，并沿着肛提肌下方的阴部神经管到达会阴部[11,12]，分布于会阴部、肛门和外生殖器的肌肉和皮肤[13]。内脏神经有交感和副交感纤维，其中副交感纤维起源于S2～S4，而支配骨盆的交感纤维来自于胸10 至腰1 (T10～L1)。近年有学者提出了“盆疼痛线”的概念，认为来自膀胱颈、前列腺、输尿管、子宫颈及结肠下端的痛觉是沿盆丛的副交感神经传入脊髓(S2～S4)，而膀胱底、子宫体和底、卵巢、输卵管及睾丸的痛觉是沿交感神经传入脊髓 (T10～L1)[14]。盆丛的副交感神经还参与支配逼尿肌并控制排尿反射[15]。骶孔内有支配会阴区疼痛的骶神经、盆丛的副交感神经伴行通过[16]。盆丛的副交感神经的调控治疗一方面可以调控会阴区内脏痛，另一方面还可引起膀胱逼尿肌的兴奋或抑制，改善其与尿道括约肌的协调收缩活动，起到双向调节的作用，有助于正常排尿功能的恢复。本研究骶孔神经组选择经骶孔径路穿刺以骶孔内的神经包括骶神经根和盆丛的副交感神经为治疗靶点，与阴部神经组选择坐骨棘穿刺以骶神经前支组成的阴部神经干为治疗靶点不同，结果显示骶孔神经组镇痛作用更优，排尿功能改善更明显，其可能的机制为在骶孔内行神经脉冲射频既可以调控与会阴痛相关的躯体神经—骶神经根[17]，还可能调控与之伴行的内脏神经—盆丛的副交感神经，从而更有效缓解会阴区躯体痛、内脏痛和改善内脏功能。

会阴痛多见于女性病人[18]，病人往往由于其疼痛部位私密难以启齿而隐瞒病情或无处投医等原因致病情迁延，而长时间和剧烈的疼痛可造成身体和心理上的双重折磨，产生抑郁或焦虑、睡眠障碍等伴随症状[19]，并且这些症状反过来又可加重疼痛，造成恶性循环，影响病人的生活质量[20]。本研究中病人病程长疼痛剧烈术前均存在焦虑抑郁状态和睡眠障碍，经治疗后因疼痛缓解、排尿功能改善病人术后焦虑抑郁和睡眠状况均较治疗前有明显改善。

本研究表明，CT 引导定位经骶孔行神经脉冲射频治疗会阴痛，既能迅速和较长时间缓解疼痛，还能改善睡眠、情绪及排尿等内脏功能，且安全性高，不良反应少，可重复操作，是一种新的有效治疗方法。在影像引导下行骶孔定位穿刺是治疗操作的关键。X 线因盆腔内容物的影响显示骶孔比较困难，超声因本身的局限对骶孔的深度无法显示，而CT 影像可以清晰显示骶孔及其深度甚至骶孔内的神经，是比较理想的引导设备。利用CT 影像可以术前规划穿刺路径、确定进针的角度、方向和深度，术中监视穿刺针的位置，以确保穿刺的精准性及安全性。

本研究存在一定局限性：样本例数较少，只满足随机对照研究的最低需求，且为单中心研究，疗效和安全性评估时间较短，今后需要多中心、大样本及更加长时间的随访评估以判断其疗效；其次，本研究病人的性别均为女性，对于男性疗效是否有差异还需要进一步观察；另外，对于髂腹股沟神经、生殖股神经和交感神经介导的会阴痛是否有效，将是后续研究所探讨的方向。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。