经皮脊柱内镜对比椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症疗效的荟萃分析 *

韩铁鹏 虞攀峰 黄 鹏

（1 北京中医药大学东直门医院骨科，北京 101101；2 首都医科大学附属北京同仁医院骨科，北京100005；3 解放军总医院第一医学中心骨科，北京 100853）

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)是临床最常见疾病之一，突出的髓核压迫、刺激神经根及马尾神经，从而导致一系列的症状和体征，部分病人保守治疗临床疗效较好，而保守治疗效果欠佳的病人常需手术治疗[1]。虽然传统的椎板切开术在治疗LDH 取得了令人满意的结果[2,3]，但为了减少手术创伤，促进术后恢复，现在大多数临床医师更倾向于微创手术，较有代表性的为经皮脊柱内镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)和椎间盘镜下椎间盘切除术 (microendoscopic discectomy, MED)，它们广泛应用于治疗LDH，已经证实其安全性和有效性，并取得满意的临床效果[4,5]，且目前前者更受青睐。为了比较两者的临床效果，许多学者进行了研究，但由于大多研究为回顾性，以及相互矛盾的结果限制了其临床实用性[5～15]。因此，本研究进行高质量随机对照试验 (randomized controlled trial, RCT) 比较研究的系统分析，以阐明在治疗LDH 时PELD 是否较MED 有更好地临床效果。

方 法

1.文献检索

本研究进行了全面的文献检索以鉴定所有已发表的研究比较PELD 和MED 对LDH 的治疗。由2名独立审稿人进行PubMed、Embase、Cochrane、Google Scholar、Web of science、ClinicalTrial.gov、中国知网及万方数据库搜索，建库时间截至2022年10 月10 日。

英文检索词包括：lumbar disc herniation (LDH),percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD),percutaneous discectomy, endoscopic discectomy, percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, full-endoscopic transforaminal lumbar discectomy, full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy, microendoscopic discectomy(MED), microendoscopic, minimally invasive.

中文检索词包括：腰椎间盘突出症、经皮内镜腰椎间盘切除术、经皮椎间孔镜椎间盘切除术、椎间孔镜、经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术、显微内镜椎间盘切除术、椎间盘镜椎间盘切除术、椎间盘镜、TESSYS、YESS、MED。

纳入标准：①明确诊断为LDH；②比较PELD和MED 的高质量研究；③随访至少6 个月；④结果测量应至少包括以下指标中的1 个（术后VAS 评分、术后ODI 评分、手术时间、失血量、住院时间和并发症）。

排除标准：①Meta 分析、病案报道、会议记录；②重复文献；③既往同一节段脊柱手术史；④合并脊柱不稳、腰椎滑脱、脊柱感染、椎管狭窄、外伤等脊柱微创研究。

2.文章筛选与质量评估

比较PELD 和MED 的随机对照研究和高质量比较研究被纳入该Meta 分析。通过浏览每项研究的标题过滤掉不恰当的文章。之后，两位研究人员同时单独对剩余研究的摘要进行阅读，筛选出符合本研究的文章。结合已筛选文章的参考文献，进一步筛选符合要求的文章。然后根据纳入和排除标准，对于随机对照试验(RCT)，应用改良的Jadad 量表评价[16]，其总分为7 分，得分 > 4 分的文献质量较高。所有分歧都通过讨论解决，达成的共识得到第三作者的进一步确认。

3.数据提取

临床结果数据由2 位研究者进行双重检查并独立提取，避免原始信息错误。结果是由高年资研究者审阅；任何分歧都通过讨论解决。从文章中提取基本资料包括：研究类型、第一作者、发表年份、研究对象的相关信息等。其中，研究对象的相关信息包括：样本量（性别和年龄）、随访时间、手术时间、术中失血、术中透视、切口长度、住院时间、术后并发症、术后VAS 评分和ODI 指数、改良MacNab 标准。其中，术后VAS 评分和ODI 指数被视为主要指标。

4.统计学分析

Meta 分析使用Review Manager 5.4 进行分析。二分类变量采用比值比 (odds ratio,OR) 及95%可信区间 (confidence interval,CI) 表示，连续变量采用均数差 (mean difference,MD) 及 95%CI表示，计算I2值检验异质性（范围从0%～100%），当P< 0.1且I2> 50%时，提示研究间的异质性较大，并采用随机效应模型 (random effect)；否认则采用固定效应模型(fixed effect)。P≤0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.文章筛选结果

在初步搜索检索到的681 篇文献中，57 篇是重复研究，599 篇文献是在阅读标题、摘要和全文后被排除，16 篇文献因回顾性研究不符合入组标准，共留下9 篇文献，最终纳入9 篇文献（见表1）。这些文献得分均> 4分。此研究共包括共817名病人，其中PELD 组411 例，MED 组406 例。确定的研究流程图见图1。

表1 纳入文献的基本特征 (PELD/MED)

图1 文献筛选流

2.Mate 分析结果

（1）围术期结果：结合8 项研究[7,8,11,14,15,17～19]结果，PELD 组的住院时间较MED 组明显缩短（P< 0.001，见图2）。2 项研究[14,19]进行了术中透视比较，表明PELD 组术中透视量较大(P= 0.02)。4 项研究[14,17～19]表明PELD 组的切口长度明显较短(P< 0.001)，同时也提示PELD 组的术中出血更少(P= 0.003)。6 项研究[11,14,15,17～19]表明两组的手术时间未见显著性差异（P= 0.06，见图3）。以上各组间均存在明显异质性（P< 0.1 且I2> 50%），应用随机效应模型。

图2 住院时间的森林图

图3 手术时间的森林图

（2）VAS评分及ODI评分：共有7项研究[8,11,14,15,17～19]报告了随访期间不同时间点的VAS 评分。表2 表明术后随访的各个时间点未发现显著性差异。随访早期（术后1 月前），各组间存在的明显异质性（P< 0.1 且I2> 50%），应用随机效应模型；随访中后期（术后3 月以上），各组间无明显异质性（P> 0.1 且I2< 50%），应用固定效应模型。

表2 VAS 评分(PELD vs.MED)

6 项研究[8,11,14,15,17,19]报告了术后ODI 评分的随访情况。表3 显示在术后3 个月的时间点上PELD组的ODI 评分显著升高（P< 0.001，余术后随访的各个时间点未发现显著性差异。随访期间，各组间均无明显异质性（P> 0.1 且I2< 50%），应用固定效应模型。

表3 ODI 评分(PELD vs. MED)

（3）术后并发症及优良率：8 项研究[2,7,8,11,15,17～19]报告了其各组内的并发症；PELD 组及MED 组并发症的发生率分别为7.9% (47/592)、9.2% (54/584)，两组间未发现显著性差异（P= 0.42，见图4）；同时显示了PELD组较MED组残留复发率高（P= 0.08，见图5）。3 项研究[2,17,18]报告了改良MacNab 标准数据，两组大多数病人均获得优、良的疗效，其中PELD 组为93.2% (150/161)，MED 组为90.4%(142/157)，两组间差异无统计学意义(P= 0.39)。以上各组间均无明显异质性（P> 0.1 且I2< 0%），应用固定效应模型。

图4 术后并发症的森林图

图5 术后残留复发的森林图

3.发表偏倚分析

观察本研究中各项指标对应的漏斗图，存在明显异质性的结果，其原因可能为不同术者手术操作熟练程度不同，使用器械存在差异，内镜入路未区分，与此相关而导致病人术后的恢复也不同，语言不同及发表年份差异等也会对发生偏倚产生一定影响。

4.敏感性分析

为保证结论的稳定性，采取敏感性分析，排除样本量较大(n> 200)、样本量较小(n< 20)及质量较低的文献。本研究中，文献质量水平相对较高，无样本量较大或过小的文献。说明本研究分析结果相对稳定，可靠性较高。

讨 论

本研究中存在明显异质性的结果为手术时间、术中失血、术中透视、切口长度、住院时间、术后2周、及术后1 个月VAS 评分。经分析，其主要原因为术者操作熟练程度及习惯不同，以及使用器械也不一致，同样的手术方式，术者间也存在明显差异，即使同样是孔镜进行手术，切口长度仍存在区别，更何况椎间盘镜；因此导致术中透视、术中失血、手术时间、住院时间均不同，但其结果仍然可靠。也因为如此，病人主观性更强的术后短期VAS 评分也存在异质性，但随着随访时间的延长，以上因素对VAS 评分影响的减弱（虽然各术者间的手术时长等均不同，但其长期手术效果均较理想），异质性也消失。

本研究的结果表明，PELD 和MED 均是治疗LDH 的有效微创技术。PELD 的切口长度更短，术中失血量更少，住院时间更短；PELD 术中透视次数更多；PELD 的手术时间并不比MED 长，两者的术后并发症及优良率及除术后3 个月的ODI 评分外的余术后VAS、ODI 评分均无统计学差异。

目前，PELD 和MED 是治疗单水平LDH 最广泛的微创手术。MED 是在传统开放手术的基础上，通过显微内镜，经由较小切口，使手术范围有效扩大，最大限度地减少对周围组织的损伤，并对椎管进行有效减压[20]。PELD 结合了内镜及射频技术，实现了在脊柱内镜直视下通过工作通道取出病变椎间盘，具有侵入性小、出血少、易麻醉、术后恢复快等优点[2,21～24]。因为两者技术上本身的差异，PELD 组的手术切口长度通常较MED 组的短。PELD 组的术中出量显著低于MED 组，这与两者本身的器械操作和步骤不同有关。虽然本研究结果提示两组的手术时间无显著性差异，但各组之间异质性较大(I2= 98%,P< 0.001)，结合我们本身经验，分析其原因主要与手术医师的熟练程度相关，有研究[25,26]也表明PELD 的操作难度更大，学习曲线更长，对术者的要求更高，但是50 例手术操作后时间则明显缩短。并且MED 的工作套管限制操作空间，术中出血多手术视野模糊，影响操作。近期大样本研究[7]的结果也提示，PELD 的手术时间明显短于MED。在本研究中，PELD 组的术后恢复比MED 组快（如住院时间所示）。这些有利因素使PELD 组病人可更早活动、更快康复和更短时间恢复日常生活。

结合我们实际工作中的经验，与MED 技术相比，PELD 技术的微创意义更明显，因为其工作通道更小，后柱结构如椎旁肌肉、椎板和黄韧带损伤较少[21,22]。与MED 不同，PELD 是在水介质下工作的，持续盐水冲洗有助于清除炎症因子，而炎症因子是导致LDH 腰痛的重要原因之一。此外，MED中的大部分黄韧带被完全移除，而在PELD 中，大部分黄韧带则被保留下来，而黄韧带可以防止瘢痕形成从而获得更好的临床效果[27]。本研究中术后3个月PELD 组的ODI 评分显著升高MED 组，且余术后随访时间点的腰痛VAS 及ODI 评分未见明显差异。考虑原因为入组的研究中，一项[19]的研究对象为老年病人，另外一项[14]术者的PELD 时间明显大于MED，可能存在偏倚，但所有研究的远期手术效果均令人满意。

在本研究中，两组的总并发症发生率较低，且无统计学差异，但PELD 的残留复发率明显高于MED。与既往研究结果一致[28,29]，较高的复发及翻修率与PELD 术中椎间盘切除不彻底及术后髓核残留密不可分。从两种术式的技术层面分析主要原因为：PELD 为全镜下操作，就处理椎间盘而言，使用的器械不如MED 高效；且MED 视野更大，处理椎间盘更彻底，而PELD 因防止神经根、硬膜囊损伤导致操作受限，使得处理椎间盘不够彻底的可能性增大[30]；同时，术中髓核脱出方向与术前不一致，甚至出现游离，PELD 因术中视野受限，部分髓核易遗漏，导致复发[28]。此外，我们提及PELD 的学习曲线相对于MED 要更陡峭，PELD 术后早期复发率与术者操作水平明显相关[26]，初学者缺乏经验，髓核摘除不彻底，术后活动量增加，导致残留髓核再次突出椎管，增加复发风险。

在本研究中，根据改良MacNab 标准，两组均获得了较好的优良率。本研究结果表明，尽管PELD 是一种更微创的技术，就复发及翻修率而言，它并没有显示出对比MED 的优势。综合所有结果，PELD 具有侵袭小、住院时间短、早期术后功能恢复快等优点，但其存在术中髓核摘除不彻底风险，及术后复发及翻修率更高。因此在治疗LDH 时，需结合病人具体情况，选择更适宜的手术方法。

尽管我们精心设计了此次荟萃分析，但也存在一些局限性：①入组研究本身的缺陷，如文章研究设计及执行的严谨性、经椎板间入路前瞻性研究较少、研究指标、样本量等；②不同的研究方法增加了异质性；③失访人员可能造成临床结构偏倚；④不同医师的手术水平可能会对临床结果产生偏倚；⑤其他国家纳入的研究较少，也可能对临床结果产生偏倚。即使存在这些局限性，但这仍是一次关于这个主题最新的研究。全面高质量的文献搜索、独立数据的收集和严格的纳入、排除标准，使得潜在偏倚最小化。

综上所述，本研究表明尽管PELD 和MED 在技术上存在差异，但两者都是治疗LDH 安全有效的方法。综合所有结果，PELD 在器械方面可能还需要进一步改进，若减少术后复发及翻修率，PELD可能是治疗LDH 的更好选择。但仍需要前瞻性大样本高质量的随机对照试验进一步验证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。