推拿联合肌骨超声介入治疗脑卒中后肩痛的疗效观察 *

张慧珍 余鸿斌 柯华菁

（九江市第一人民医院生命活水康复医院运动康复科，九江 332000）

近年来，随着老年社会的到来，脑卒中的发病率逐年上升。除相应的感觉和运动功能障碍外，卒中后中枢性疼痛(central post-stroke pain, CPSP) 已成为脑卒中病人常出现的临床症状[1]。肩痛是脑卒中病人常见的并发症之一，有文献指出其发生率高达70%[2]，且脑卒中后肩痛多数发生在偏瘫上肢功能恢复的关键时期[3]。脑卒中后肩痛不仅严重阻碍脑卒中病人手部及上肢功能的恢复，而且影响病人睡眠质量，导致病人产生较重的负性情绪，也会给家庭照顾者带来沉重的照顾负担。目前，临床常规的物理治疗及镇痛药物效果不明显[4]。因此，如何改善肩痛症状是目前临床研究重点。超声引导穿刺定位精准，同时穿刺全程可视[5]，操作安全。推拿是传统中医疗法，有疏经通络镇痛等作用。因此，本研究拟观察推拿联合肌骨超声介入治疗对脑卒中后肩痛病人的治疗效果。

方 法

1.一般资料

本研究通过九江市第一人民医院医学伦理委员会审核（伦理批号JJSDYRMYY-YXLL-2022-001），选取2022 年1 月至2022 年9 月期间收治的40 例脑卒中后肩痛病人为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各20 例。观察组男性13 例，女性7 例，平均年龄(58.15±12.6)岁；对照组男性15 例，女性5例，平均年龄(59.20±10.8)岁。两组病人的性别、年龄、病程、视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分、上肢运动功能（Brunnstrom分期）和肩关节屈曲、外展活动度等比较差异均无统计学意义（见表1）。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准：①符合全国第4 届脑血管病学会议制订的脑卒中诊断标准[6]，并经CT 或MRI 确诊；②年龄≥18 周岁；③肩关节活动受限并出现肩痛；④知情同意，能积极配合者。

排除标准：①依从性差，严重精神障碍；②伴有心脑肾等重大疾病；③其他疾病所致肩痛；④凝血功能不佳、局部感染、糖尿病病人。

2.治疗方法

（1）常规治疗：两组病人均遵医嘱给予常规非侵入性药物治疗、康复治疗、心理治疗等康复疗法。

（2）推拿治疗：对照组在常规治疗的基础上给予推拿治疗。具体操作方法为：病人取坐位；①以滚法、掌按揉法作用于肩关节前缘、外侧缘、后缘，同时配合肩关节的被动运动；②以指按揉法或一指禅推法作用于压痛点、肩井、天宗、肩髃、肩贞、肩内陵、曲池、外关、合谷等穴；③拿法作用于腋前壁、三角肌前部、肱二头肌和肩外侧、上臂外侧及腋后臂、三角肌后部、肱三头肌；④弹拔法弹拔肱二头肌及其长头肌腱、短头肌腱和肱三头肌及其肌腱，肩周及其他肌腱和韧带；⑤掌推法掌推上臂前侧、外侧和后侧；⑥摇法作用于肩关节，顺时针、逆时针各摇3～5 次；⑦肩关节前上举、外展、内收、后伸各扳3 次；⑧掌按揉法按揉肩部、肩背部和肩关节前缘、外侧缘和后缘；⑨搓法搓肩关节及上肢部；⑩抖法抖上肢；⑪勒法勒五指；⑫擦法擦肩关节周围。以6 天为1 个疗程，每疗程间休息1 天，共完成4 个疗程。

（3）肌骨超声介入治疗：观察组在对照组的基础上给予肌骨超声介入诊疗技术，采用飞利浦超声EPIQ5 诊断系统，探头选用L18-4 线阵探头（飞利浦，频率范围4～18 MHz）。治疗前对病人行常规超声探查，并根据病人病情选择超声引导下行介入治疗，包括肱盂关节腔注射治疗、肩峰下-三角肌下滑囊注射治疗、肱二头肌长头肌腱鞘注射治疗、喙突下滑囊注射治疗。注射药物配比为：复方倍他米松注射液（杭州默沙东制药有限公司，批号：0001420934，规格：1 ml/1 支，5 mg 二丙酸倍他米松 + 2 mg 倍他米松磷酸钠/1 ml）1 ml，盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，批号：2108191，规格5 ml:0.1 g）1 ml，0.9%氯化钠注射液（中国大冢制药有限公司，产品批号：2B91A1，规格：10 ml:0.09 g）1 ml，其中肩关节腔注射药物配比以上三种药物1:1:8 的10 ml 注射液。每2 周治疗1 次，1 次为1 个疗程，共治疗2 个疗程。

3.评定指标

（1）肩痛情况：采用VAS 评分对两组病人治疗前、治疗4 周后的肩关节疼痛程度进行评价比较，分值范围0～10 分，0 为无痛，10 为剧烈疼痛，分值的高低与疼痛程度呈正比例关系。

（2）上肢运动功能监测：采用Brunnstrom 运动功能评定法评价两组病人的上肢运动功能情况。1 期：弛缓性瘫痪；2 期：联合反应明显，出现协同运动；3 期：以协同运动为主，联合反应减弱；4 期：出现部分分离运动；5 期：随意、分离运动明显；6 期：正常、随意运动。Brunnstrom 分期在3 期及3 期以下定义为运动功能不良，3 期以上为运动功能良好。

（3）肩关节活动度监测：所有病人治疗前后分别进行肩关节活动度测定，取坐位或站位，肱骨长轴为移动臂，由专业医师使用通用量角器测量肩关节前屈（肩峰为轴心，体侧中线为固定臂）、外展（肩峰为轴心，体侧中线为固定臂）情况。

4.统计学分析

应用SPSS 24.0 软件进行数据分析，计量资料采用均数 ± 标准差(±SD)表示，组内比较采用配对样本t检验，两组间以独立样本t检验，P< 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人肩痛VAS 评分比较

两组治疗前VAS 评分比较差异无统计学意义，两组治疗4 周后VAS 评分均低于治疗前 (P< 0.05)，且观察组治疗后VAS 评分低于对照组（P< 0.001，见表2）。

表2 两组病人治疗前后VAS 评分比较(±SD)

表2 两组病人治疗前后VAS 评分比较(±SD)

***P < 0.001，与对照组相比；#P < 0.05，与治疗前相比

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 20 5.6±0.8 5.1±0.7#观察组 20 6.2±1.2 1.8±1.0***#

2.两组病人上肢运动功能比较

两组治疗前上肢运动功能比较差异无统计学意义，两组治疗后上肢运动功能水平均高于治疗前(P<0.05)，且观察组治疗后上肢运动功能水平高于对照组（P< 0.05，见表3）。

表3 两组病人治疗前后上肢运动功能比较(±SD)

表3 两组病人治疗前后上肢运动功能比较(±SD)

*P < 0.05，与对照组相比；#P < 0.05, 与治疗前相比

治疗前 治疗后对照组 20 2.4±1.2 2.7±1.1#观察组 20 2.3±1.1 3.4±0.7#t 0.403 -2.531 P 0.689 0.016*

3.两组病人肩关节活动度比较

两组治疗前屈曲、外展比较差异均无统计学意义，两组治疗后屈曲、外展水平均高于治疗前 (P<0.05) ，且观察组治疗后屈曲、外展水平均高于对照组（P< 0.001，见表4）。

表4 两组病人治疗前后肩关节活动度比较(±SD)

表4 两组病人治疗前后肩关节活动度比较(±SD)

***P < 0.001，与对照组相比；#P < 0.05，与治疗前相比

组别 例数 屈曲 外展治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 20 101.8±13.6 106.0±13.2# 99.0±12.7 113.3±13.4#观察组 20 100.8±13.8 143.0±26.5# 98.8±14.3 143.5±25.8#t 0.242 -5.581 0.058 -4.652 P 0.81 0.000*** 0.954 0.000***

讨 论

本研究的结果显示，与对照组相比观察组病人的肩关节疼痛、上肢运动功能和肩关节活动度方面有明显改善，表明推拿联合肌骨超声介入治疗能够更好地促进脑卒中后肩痛病人的运动功能康复，这与曹必伟等[7]的研究结果一致。脑卒中后肩痛是脑卒中最常见的并发症之一，常与软组织损伤、运动障碍和外周或中枢神经系统功能障碍相关。Lo 等[8]认为粘连性肩关节囊炎是脑卒中偏瘫肩痛的主要原因，50%病人有粘连性肩关节囊炎。卒中后肩痛病人肩关节不能进行主动活动，使得静脉血和淋巴循环受阻，易发生组织水肿，引起疼痛。肩关节半脱位也是引起肩痛的原因之一。卒中后患侧肩关节囊和韧带松弛、肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨下旋等均会引起肩关节半脱位，容易导致肩部软组织受损，在肩关节的外展、外旋时产生肩痛[9]。曾云华等[10]认为偏瘫肩痛的机理是肩关节正常机制被异常或不平衡的肌张力破坏，上肢屈肌痉挛模式占优势，肩胛骨肱骨节律丧失，肱骨外旋不充分以及在关节盂内肱骨头缺乏向下的滑动是造成偏瘫肩痛的主要原因。

临床上可通过各种影像技术去评估和诊断脑卒中后肩痛，如X 线、CT、MRI 等[11]，但这些检查存在辐射性、费用高昂、不能实时进行操作治疗等缺点。肌骨超声作为新型高效的诊断和治疗方法应用于脑卒中后肩痛病人，通过利用高频探头有效地对肌肉、肌腱、韧带、囊、周围神经和其他结构进行高分辨率成像，以识别和评估损伤，同时通过实时画面对病变部位进行精准治疗。肌骨超声由于有如此多的优越性，在临床中已经被广泛运用，更是目前疼痛治疗的热点和重点。范真珍等[12]认为在无创的情况下提高粘连性肩关节囊炎的诊断准确率和治疗有效性，可视化下精准操作是治疗粘连性肩关节囊炎的重要研究方向。本研究观察组也采取了超声引导下行局部注射治疗，治疗后病人上肢运动功能和肩关节的活动度明显高于对照组，且差异具有统计学意义，表明肌骨超声操作下提高了临床的治疗效果。另有多项临床研究证实了这一点，如谭可可等[13]采用超声引导下多点注射治疗腘肌损伤致膝部疼痛取得显著疗效。杨森林等[14]通过研究发现肌骨超声引导下治疗粘连性肩关节囊炎的短期疗效更佳，且操作更为快捷方便。吴军珍等[15]在改良超声引导下腰椎脊神经后内侧支阻滞治疗腰背痛的临床实践中，发现该方法有效解决了腰椎脊神经后内侧支阻滞靶点定位困难问题，而且进针过程中针尖的实时监测，提高阻滞的安全性和有效性。顾丽丽等[16]报道超声引导下选择性颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病，认为该方法不仅定位准确、并发症少，且安全有效。在康复领域中肌骨超声由于其独特的优势，引起了众多研究者的广泛关注[17]。所用药物复方倍他米松注射液具有作用时间长、对炎性组织有趋向性的特点，能在各种非感染性炎症组织中发挥持久的抗炎作用，但对全身影响极小[18]。

此外，推拿作为中医特色治疗方法之一，通过推拿刺激肩部经脉的经气也可起到缓解脑卒中病人肩痛的作用[19]。本研究提示对照组在治疗前后病人肩痛评分、上肢运动功能及肩关节活动度均有显著改善。有学者提出推拿疗法可抑制脊神经的过度兴奋，在缓解肌肉痉挛，消除损伤处软组织粘连，纠正解剖位置错乱，恢复机体活动功能等方面具有明显效果[20]。本研究也是尝试将中西医治疗手段联合起来对疼痛性疾病提供简便、安全、经济的治疗方法。

本研究由于研究时间的限制，收集样本量较少，有待进一步大规模研究，且观察指标缺少随访结果，今后临床研究应增加该指标。

综上所述，肌骨超声介入联合推拿疗法用于改善病人肩痛程度，促进肩关节的康复，提高病人的运动功能方面效果显著，并且肌骨超声介入结合推拿疗法临床可操作性强、安全性高，为脑卒中后肩痛病人的治疗提供了新思路。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。