3DT1-SPACE技术评价颈动脉斑块易损性的优势及颈动脉易损斑块的危险因素分析

李珍珍,刘建红（.北京市海淀区羊坊店社区卫生服务中心,北京 00089;2.北京怀柔医院,北京 0400）

动脉粥样硬化是血管内血液异常状态导致管腔及管壁受损的一类疾病，是心脑血管科一种常见的多发疾病，症状主要表现为反复发作性心绞痛、头晕，若不及时有效治疗会给患者的生命健康带来严重影响[1]。其发病机制复杂，与血管管腔的狭窄程度、炎症反应、动脉粥样硬化斑块的性质和遗传因素存在密切联系[2]。既往研究表明大部分动脉斑块为动脉粥样硬化导致，低密度脂蛋白是动脉斑块形成的原因之一，与冠心病的发病、病情进展过程中的颈动脉斑块易损性密切相关，冠心病患者体内低密度脂蛋白与疾病的治疗及预后密切相关，可以作为冠心病病情和颈动脉损伤的重要生物标记物，而斑块的性质同样与疾病高发性、炎症损伤和动脉重塑存在密切联系[3-7]。因此对动脉斑块易损性进行监测对于冠心病患者的病情评估、疗效监测具有重要意义。目前临床上[8]针对动脉粥样硬化的诊断大多仍以彩色多普勒超声和普通磁共振为主，3DT1-SPACE技术属于高分辨率、多对比度磁共振动脉管壁成像技术，为临床上高端影像设备[9]，在评价动脉粥样硬化患者颈动脉斑块易损性中具有较高准确性，能够较早发现斑块的性质。颈动脉易损斑块的危险因素的及时分析[10]，不仅对临床症状的控制有益，还可以有效测定斑块破裂的发生，能够预防动脉粥样硬化的反复发作和相关并发症发生，增强医务人员对患者诊疗的有效性。目前关于普通超声评价颈动脉易损斑块的危险因素分析已有研究报道，但3DT1-SPACE技术评价颈动脉斑块易损性的优势仍无相关研究，因此本文旨在探讨3DT1-SPACE技术评价颈动脉斑块易损性的优势及分析颈动脉易损斑块的危险因素，为临床提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择2019年9月-2021年9月来北京怀柔医院治疗并且确诊为动脉粥样硬化伴颈动脉斑块的256例患者，根据随机分组法将研究对象分为实验组和对照组，每组128人。对照组给予超声多普勒检查分析，实验组给予磁共振高分辨血管成像分析。其中，实验组年龄35-75岁，病程1-7年；对照组年龄38-77岁；病程1-6.5年。两组患者的性别、年龄、病程、病情严重程度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。所有患者及监护人均知晓该研究方案且签署同意书，该方案通过我院伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 选例标准 纳入标准：①均符合神经内科临床诊疗指南[11]组制定的动脉粥样硬化的诊断标准[12]；②临床症状表现为阵发性头晕、反复发作以及心绞痛[13]；③病情为动脉粥样硬化轻度、中度，无需急救措施；④家属可辅助患者进行影像学检查；⑤征得患者家属的知情同意。

排除标准：①合并严重肝肾功能不全者；②检查前3个月服用抗凝剂以及放过支架的患者；③对造影剂过敏者[14]；④检查依从性差，无法配合研究者。

1.3 干预方法

1.3.1 普通多普勒超声检查方法 对照组使用ESAOTE MP及GE LogiqS6型多普勒超声检查仪器。超声探头频率为6-16mHz，检查的顺序为颈总动脉干到颈部内外动脉分叉处，按顺序检查双侧颈动脉。普通超声多普勒可观察到血管内血流的速度，分别测量心脏收缩期颈动脉血流速度（peaksystolic velocity，PSV）以及心脏舒张期颈动脉血流速度（end diastolic velocity，EDV）[15]，并计算阻力值。根据斑块检出回声强度分型，分别为强回声、中等回声[16]、低回声等，无论回声强弱，有回声部位均记为斑块检出阳性，对于同一部位多发斑块者，取最大值记录分析。

1.3.2 3DT1-SPACE技术检查方法 实验组使用3DT1磁共振检查仪采集斑块照片[17]，并与8通道表面颈部控振线圈结合共同完成。检查的顺序为颈总动脉干到颈部内外动脉分叉处，按顺序检查双侧颈动脉。嘱患者采取放松体位[18]，可适当添加棉垫，然后用仪器包住患者颈部。检查过程中为了减少假阳性率，应禁止患者转动头部或吞咽口水。扫描序列分为3项，分别为：梯度回波3DTOF、自动旋转恢复T1W、自动旋转恢复T2W[19]。自动旋转恢复T1W在注射造影剂10分钟左右后进行扫描，参数同前，造影剂为钆喷酸葡胺6ml，运用组织抑制法将所有血管旁脂肪的干扰去除，全扫描过程大约30分钟。见表2。

表2 3DT1-SPACE技术检查扫描序列参数

1.4 观察指标 对影像学结果进行分析，组织3名经验丰富的高年资影像科医生对检查的影像图片及数据进行分析。根据外国心脏病协会（AHA）制定的颈动脉斑块分型标准[20]：管壁正常无斑块及厚度在正常范围的分为Ⅰ型和Ⅱ型；管壁部分增厚及出现小斑块但无钙化分为Ⅲ型；管壁有较大的坏死脂肪栓，有部分斑块且伴纤维帽性钙化分为Ⅳ型；不稳定型斑块（易损性斑块）为Ⅳ-Ⅵ型；斑块完全钙化分为Ⅶ型；未见脂肪型的陈旧性斑块分为Ⅷ型。使用MRI颈动脉斑块分析软件（VPD.VPDiagnosticslnc）细致描绘出血管腔及血管壁边界，以不同颜色区分斑块内的成分，并对图片进行详细分析。由影像学主任医师分析观察普通多普勒彩超图像中斑块的性质和管腔狭窄程度。不稳定斑块的表现[21]：①脂质斑块以脂质成分为主，普通超声图像表现为均质低或中度回声；②混合斑块内部回声明显不均匀，低、中、强回声混杂，斑块形态不规则，表面毛糙，血流充盈缺损，斑块面可见凸凹不平的龛影。颈部血管斑块新生血管的判断标准：斑块内无血流为0级；斑块内部点状血流信号为1级；斑块内部有条状血液信号为2级。1级和2级判定为不稳定斑块。3DT1-SPACE技术对管腔狭窄程度的判定均应用国外症状性颈动脉内膜切除试验计算斑块所致管腔的狭窄程度，狭窄率＝（1－最狭窄处管腔直径／狭窄远端正常血管直径）×100%。管腔狭窄程度判定标准：轻度：狭窄率1%-49%，中度：狭窄率50%-69%，重度：狭窄率≥70%，若同一颈动脉内存在多处狭窄，则以最严重处管腔进行分析，见表3。

表3 高分辨磁共振对颈动脉狭窄的分级

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS20.0软件分析。其中计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用例数（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，用U表示，均以P＜0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 常规超声多普勒中斑块形态及信号特征，超声多普勒发现122支血管有不同程度的颈动脉斑块形成，发生率47.66%；其中易损性斑块有50支，检出率40.98%，①27例颈动脉狭窄1级患者中共54支颈动脉血管，经过颈部血管超声和脑血流图检查提示有17支血管有颈动脉斑块形成，发生率31.48%，其中有不稳定斑块血管8支，总检出率14.81%；②30例颈动脉狭窄2级患者中共60支颈动脉血管，经过颈部血管超声和脑血流图检查提示有32支血管有颈动脉斑块形成，发生率53.33%，其中不稳定斑块血管10支，检出率16.67%；③40例颈动脉狭窄3级患者中共80支颈动脉血管，经过颈部血管超声和脑血流图检查提示有48支血管有颈动脉斑块形成，发生率 60.00%， 其中不稳定斑块血管17支，检出率21.25%；④31例颈动脉狭窄4级患者中共62支颈动脉血管，颈部血管超声和脑血流图检查发现25支血管有没有血流信号，发生率40.32%，其中不稳定斑块血管15支，检出率24.19%。

2.2 3DT1-SPACE成像技术中根据斑块信号改变，128例患者中发现有171个斑块，发生率66.80%，以颈内动脉起始部最多。其中不稳定性斑块有93支，总检出率54.39%，不稳定斑块在各序列上都表现为条索状和小斑片状的低信号。增强扫描可见有点状或者条形状血流信号，另有18例在T1上显示为明显的高信号，考虑有斑块内出血。①1级颈动脉狭窄患者共50支颈动脉血管，3DT1-SPACE成像技术检查提示26支血管有颈动脉斑块形成，发生率52.00%，其中不稳定斑块血管15支，检出率30%；②2级颈动脉狭窄患者共74支颈动脉血管，3DT1-SPACE成像技术检查提示49支血管有颈动脉斑块形成，发生率66.22%，其中不稳定斑块血管22支，检出率29.73%；③3级颈动脉狭窄患者共78支颈动脉血管，3DT1-SPACE成像技术检查提示54支血管有颈动脉斑块形成，发生率69.23%，其中不稳定斑块血管26支，检出率33.33%；④4级颈动脉狭窄患者共54支颈动脉血管，3DT1-SPACE成像技术检查提示42支血管未见血流信号，可见斑块至血管闭塞，发生率77.78%，其中不稳定斑块血管30支，检出率55.56%。

比较两组间斑块发生率及不稳定斑块检出率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 动脉粥样硬化患者超声多普勒与磁共振高分辨率检查比较

3 讨论

动脉粥样硬化属于中老年患者常见心血管疾病，是由管腔硬化、血管壁增厚和血液黏稠等多种因素参与、引起的慢性心血管系统疾病[22]，其发病机制复杂，而血管炎症、遗传因素以及血管重塑是中老年人动脉粥样硬化的重要因素。患者临床多表现为反复发作的胸痛、气促、胸闷和头晕等症状，急性发作期冠状动脉持续痉挛容易造成患者泵血功能障碍，若不及时正确地治疗，将严重威胁患者的生活质量和生命安全[23]。目前关于冠状动脉粥样硬化血管斑块易损性测定，国内外的诊断均推荐使用磁共振高分辨血管成像技术。其能够直接观测患者血管的局部形态，及时准确地观测出易损斑块，预防疾病急性发作时的斑块破裂，且操作简便无创，是诊断患者易损斑块的有效方法。

目前国内普遍采用颈动脉彩超和头颈CTA[24]检查动脉粥样硬化血管腔狭窄及增厚情况，并在脑血管病的预防和预后评估方面取得比较好的效果。脑缺血性疾病的发生机制较多，动脉-动脉栓塞机制逐渐增多，提示斑块的不稳定是脑血管病发现的重要判断标准[25]。颈部血管超声在斑块的检测率方面是比较高的，但因个体经验及手法的不同，对于斑块的性质及稳定性方面的判断不能准确报告。头颈CTA检查方法虽然能准确判断血管狭窄程度，但由于该检测属于有创性，有肾功能不全及甲亢或者碘过敏患者禁忌检查，且检测有风险及射线损害，因此不能普及开展[26]。而3DT1-SPACE成像能够显示血管内血流、血管壁厚度、斑块的性质、血管狭窄的严重程度[27]，同时对于斑块的成分或者斑块形成的原因及是否有夹层等均有较完善的判断。

本次研究高分辨核磁共振血管成像和超声多普勒在斑块诊出率和斑块易损性检出率方面具有良好的一致性。但从以上数据得出，除了1期和3期斑块发生率及斑块易损检出率两种指标无明显差异，总体上看高分辨核磁共振血管成像检出率均高于超声多普勒，差异值有统计学意义（P＜0.05）。高分辨核磁血管成像对于颈部血管斑块不稳定的判断及预后灵敏度高，但对于轻微病变的斑块检测的灵敏度可能不及超声检查。

综上所述，高分辨率MRI与超声多普勒在1期和3期血管斑块性质的诊断中有一致性。高分辨率MRI诊断血管斑块性质的准确度更高，可能超声检查的图像质量易受个体操作的技术及患者配合程度的影响。因此，应用高分辨率MRI能有效提高颈动脉斑块检出率及易损斑块的诊断准确性，评价颈动脉斑块易损性有较高的优势，对准确分析出颈动脉斑块易损性的危害因素有指导意义，推荐应用于临床。