严重创伤合并侵袭性真菌病的特点及危险因素分析

杨 婧,王倩梅,徐云云,虎晓岷,尹 文,赵 威

中国人民解放军空军军医大学第一附属医院急诊科,西安 710032

侵袭性真菌病(invasive fungal disease,IFD) 指真菌侵入人体,在组织、器官或血液中生长、繁殖,并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病[1]。IFD缺乏特异性临床症状及体征,发热可能为唯一症状,病情多进展迅速,短时间内引起严重的器官功能受损,病死率高[2]。严重创伤合并IFD严重威胁患者生命及肢体保留[3-4]。对于严重创伤合并IFD的特点及危险因素进行研究,有助于临床医师早期发现高危人群,尽早采取干预措施,提高治疗成功率。目前国内外IFD的研究主要集中在血液病、器官移植患者、慢性阻塞性疾病等内科疾病,严重创伤合并IFD的研究甚少[3-5]。本研究回顾性分析2013年1月—2021年12月西安市某三甲医院急诊重症监护室(emergency intensive care unit,EICU)收治的严重创伤合并感染的患者1 032例,对严重创伤合并IFD的发生率、继发真菌感染的特征、治疗方案及高危因素及进行分析,为发现严重创伤后真菌感染的特征及提高临床救治成功率提供循证医学依据。

资料与方法

1 研究对象

纳入标准:(1)年龄18～65岁;(2)损伤所致的急性严重创伤,严重创伤诊断标准:损伤严重度评分(injury severity score,ISS)≥25分;(3)多发伤需要紧急医学救治或手术;(4)发生感染,感染判定标准[6]:发热(体温>38℃)或<36℃;心率>90次/min;呼吸频率>20次/min,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg;实验室检查:外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或杆状核>10%;细菌或真菌培养呈阳性,真菌培养采用血平板+沙保弱培养基进行培养。如果符合上述标准中的2条或以上,则诊断为感染。排除标准:存在严重基础疾病,如:心、肺、肝、肾功能不全及恶性肿瘤。本研究经空军军医大学第一附属医院医学伦理委员会批准(KY20222279-C-1)。

2 方法

由急诊创伤外科专家牵头,成立20人研究小组。以“创伤、多发伤、损伤、感染、IFD”为关键词,在急诊电子病历系统中搜索相关患者资料,确定观察对象。由急诊创伤外科专家联合急诊重症专家确定观察指标,具体研究内容包括:一般资料、ISS、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA评分)、中心静脉置管、机械通气、连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗、影像学检查(胸部CT)、G试验、GM试验、真菌检查(血培养、肺泡灌洗液真菌涂片及培养、痰培养)等。由急诊科主管医师填写信息,指定专人核实并汇总数据,对严重创伤合并感染的临床资料进行统计学分析。诊断标准:IFD诊断及治疗依据中国侵袭性真菌病工作组《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)》[1],IFD诊断分为4个级别:确诊、临床诊断、拟诊、未确定。(1)确诊:骨髓/血液或无菌部位标本微生物学检查结果阳性;(2)临床诊断:具有≥1个宿主因素(粒细胞缺乏≥10d、接受糖皮质激素0.3mg/(kg·d)≥3周、IFD病史),有相关影像学表现,真菌血清学试验阳性或经呼吸道取得的标本微生物学检查阳性;(3)拟诊:有≥1个宿主因素,存在典型临床表现及影像学表现,但无微生物学阳性发现;(4)未确定:有≥1个宿主因素,但临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准。本研究将急诊创伤后感染患者分为IFD组和非IFD组,IFD组包括:确诊IFD、临床诊断IFD、拟诊IFD;其余患者均划分至非IFD组。所有患者在进行抗真菌治疗前抽取血样送检G试验及GM试验。采用真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测试剂盒(天津喜诺生物医药有限公司)与曲霉菌抗原检测试剂盒(Bio-Rad公司),全自动定量酶标仪(Bio-Rad公司)在405/620nm处读取吸光度值(OD值),严格按照说明书方法操作。参照美国FDA建议G试验≥60pg/mL为阳性,GM试验≥0.5μg/L为阳性。

3 统计学分析

结 果

1 一般资料

本组共1 032例创伤合并感染的患者符合纳入标准。其中细菌培养阳性者619例(59.9%),真菌培养阳性者154例(14.9%),细菌培养和真菌培养均阳性者13例(1.3%),培养阴性者246例(23.8%)。根据IFD指南[3-4]提出的诊断标准,IFD组346例(确诊组167例、临床诊断组123例、拟诊组56例),非IFD组686例。IFD组男性253例,女性93例,年龄19～63岁,平均48.3;非IFD组男性549例,女性137例;年龄19～58岁,平均47.8岁。两组患者年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。入EICU后ISS、SOFA评分、是否发生休克、是否接受有创机械通气治疗、有创机械通气时长、是否输血、是否使用激素、抗生素使用时间≥7d、是否接受中心静脉置管、是否进行床旁CRRT治疗、ICU停留时长等差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 IFD感染的部位特征

创伤后确诊IFD者共167例,其中呼吸道感染68例,所占比例最高,为40.7%;其余依次为泌尿道感染51例(30.5%)、消化道感染17例(10.2%)、血流感染12例(7.2%)、创面感染9例(5.4%)、眼部感染8例(4.8%)、颅内感染2例(1.2%)。结果表明创伤后IFD的主要感染部位在呼吸道、泌尿道及消化道。血流、创面及眼部感染也需要警惕。严重创伤后合并IFD的确诊时间在创伤后(16.8±5.7)d。

3 IFD的病原学特征

创伤后确诊IFD组共检出真菌167株。检出最多的为白念珠菌共89株(53.3%);其次为非白念珠菌共70株(41.9%),非白念珠菌中热带念珠菌数量最多,共46株(27.5%);其次为近平滑念珠菌,共15株(8.9%);克柔念珠菌9株(5.4%)。曲霉菌属共6株,其中黄曲霉、黑曲霉及烟曲霉分别为2株(1.2%)。脑脊液中检出隐球菌2株(1.2%)。见表2。

表2 创伤后IFD真菌病原学构成

4 真菌感染合并细菌感染的情况

创伤后IFD组346例,合并细菌培养阳性者194例(56.07%),其中最常见的细菌为金黄色葡萄球菌,共83例(42.8%),其次为大肠埃希菌,共42例(21.6%),同时合并2种细菌感染共31例(16.0%)。见表3。

表3 创伤后IFD合并细菌感染的构成

5 检出真菌的耐药情况

创伤后IFD患者中共检出真菌167株,检验科微生物室对其中155株真菌进行了药敏试验。试验涉及的临床常用的4种抗真菌药物分别为:5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑及伊曲康唑。共检出耐药或者中介的真菌菌株5株,其中对5-氟胞嘧啶耐药1株,对氟康唑耐药2株,对伏立康唑耐药1株,对伊曲康唑耐药2株;对5-氟胞嘧啶中介1株,对伏立康唑中介1株,对伊曲康唑中介3株。检验科微生物室未对曲霉菌及隐球菌做药敏试验。见表4。

表4 创伤后IFD检出真菌的耐药情况

6 真菌感染的临床表现

IFD组346例,其主要临床表现有发热、器官功能障碍、意识障碍、组织坏死、咯血、休克等,创伤后IFD患者的临床表现缺乏特异性,本研究发现创伤后IFD患者最多出现的临床表现为感染征象,如:发热286例(82.66%)、白细胞计数升高334例(96.53%)、1,3-β-D-葡聚糖升高263例(76.01%)、半乳甘露聚糖升高236例(68.21%),其次为器官功能障碍184例(53.18%)及组织坏死120例(34.68%)。见表5。与非IFD患者相比,两组发热、白细胞计数升高差异无统计学意义(P均>0.05)。1,3-β-D-葡聚糖升高、半乳甘露聚糖升高及器官功能障碍、组织坏死、咯血、休克、意识障碍发生等在两组间的差异有统计学意义(P<0.05)。在治疗过程中出现了难以用细菌感染解释的发热、白细胞计数升高时,血清1,3-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖、分泌物涂片及培养的结果、影像学检查有助于提供各种线索,帮助临床医师决策。

表5 创伤后IFD及非IFD的临床表现[n (%)]

7 真菌感染的治疗方法

为控制创伤后IFD,346例IFD患者中159例(45.95%)接受了手术清创;164例(47.39%)患者接受了拔除/更换体内导管的处置;346例(100%)患者均接受了抗真菌药物治疗。抗真菌药物治疗中使用比例最高的前三位药物分别为氟康唑147例(42.51%)、伏立康唑112例(31.34%)及米卡芬净52例(15.03%)。创伤后IFD的治疗以抗真菌药物、拔除或更换体内导管、手术清创等为主。见表6。

表6 创伤后IFD治疗方法构成比

8 严重创伤后IFD危险因素分析

将IFD组及非IFD组有统计学意义的11个指标进行二分类转化后,将上述11个指标纳入多因素Logistic分析,发现入室SOFA评分、中心静脉置管、使用抗生素≥7d、机械通气时长、ICU住院时长共5个指标比较差异有统计学意义(P<0.05,表7)。

表7 多因素Logistic 逐步回归分析结果

讨 论

感染是创伤最常见的并发症,也是创伤死亡的主要原因之一[7]。随着广谱抗生素的使用和各种侵入性操作的普及,创伤后真菌感染发生率逐年增高。McGraw等[8]认为创伤后真菌感染是导致患者死亡的重要原因。真菌感染的临床表现缺乏特异性,早期诊断存在困难,抗真菌治疗启动延迟会造成不良结局。早期识别并治疗创伤后真菌感染是降低IFD发病率和病死率的最有效方法[9]。目前严重创伤后IFD危险因素的临床研究较少见,本研究是国内较大规模针对严重创伤合并IFD的回顾性病例对照研究,从多方面对严重创伤后IFD进行研究。

严重创伤后IFD主要感染部位在呼吸道、泌尿道及消化道。血流、创面、眼部及颅内感染所占比例较低,但仍需警惕。严重创伤合并IFD与患者皮肤黏膜屏障受损、需要接受多种侵入性操作及多次手术治疗,机体抵抗力下降、长期使用抗生素、接受激素冲击疗法等因素有关[8-10]。呼吸道感染在创伤后IFD中所占比例最高,笔者推测这可能与严重创伤患者大多需要建立人工气道、使用呼吸机机械通气以及合并呼吸机相关性肺炎有关。吴继华等[11]研究发现普通住院患者真菌感染最常见部位为泌尿系统,研究结果不同多考虑为研究对象不同所致。严重创伤后IFD检出病原体最多见的是念珠菌属,其次为曲霉菌属和隐球菌属。念珠菌属中最常见的为白色念珠菌,非白色念珠菌中最常见的菌种为热带念珠菌。念珠菌耐药情况在临床较常见,白色念珠菌及热带念珠菌对氟康唑及伏立康唑已有耐药现象发生。目前临床研究尚未发现念珠菌对棘白菌素类药物耐药[12-13]。严重创伤后IFD合并细菌感染比较常见,其中最常见的细菌为金黄色葡萄球菌,其次为大肠埃希菌,与Ganesan等[14]的研究结果一致。

反复送检病原学及血清学检测,有助于及时发现真菌感染证据,为临床诊断及治疗提供依据[3]。国外文献报道有通过PCR检测真菌核酸来帮助诊断,因缺乏标准化试剂盒,这种方法目前并未在临床推广使用[1,15]。二代测序技术是近年来兴起的一种快速检测方法,与传统的检测方式相比,具有快速、高效等优势,有助于疑难病例的诊断[1],但因其费用高,很多医院无法开展,需要借助第三方检测机构进行检测,因此临床并未广泛应用。本研究结果提示,创伤后IFD的治疗以抗真菌药物、拔除或更换体内导管、手术清创等为主。临床实践中,医师需要根据创伤后IFD感染的疾病特点、患者特征、病原学特征、药物的药代动力学特点和药物经济学等因素综合考虑抗真菌药物的选择[1,12,16]。重症患者抗真菌治疗的常用药物有氟康唑、伏立康唑及米卡芬净。严重创伤合并IFD与入室SOFA评分较高、中心静脉置管、使用抗生素≥7d、机械通气时间较长、ICU住院时间较长相关。医务人员需要对上述患者提高警惕,尽早开展真菌相关的病原学检查,尽早启动包括预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗及目标治疗在内的不同级别抗真菌治疗方案[1];同时根据患者病情缩短抗生素使用时间、减少机械通气持续时间及ICU治疗时间,预防创伤后IFD发生。

作为单中心的回顾性研究,本研究纳入的病例数有限,仍需大样本、多中心的研究进一步验证。期望能在以后的研究中对严重创伤合并IFD的危险因素进一步细化并对其赋值,进一步构建创伤后IFD风险预警系统,为尽早识别真菌感染、启动抗真菌治疗提供可靠依据。

作者贡献声明：杨婧、王倩梅:患者筛选、资料收集、论文撰写及修改;徐云云:资料收集、统计学分析;虎晓岷:论文修改,全程质控;尹文:论文审校、经费支持;赵威:研究设计、论文审校