以旋髂浅动脉为血供的骨皮瓣修复足部复合组织缺损

雷辉卯,欧昌良,周 鑫,邹永根

1.泸州市骨病医院骨科,四川 泸州 646000; 2.西南医科大学附属中医医院骨伤科,四川 泸州 646000

足部复合组织缺损多见于道路交通伤、压砸伤,这类损伤导致软组织缺损的同时,往往伴有骨骼缺损,如楔骨、跖骨、趾骨缺损。骨骼缺损直接导致足部负重改变,从而影响整个足部功能,因此,修复时不仅要考虑覆盖软组织的问题,还要考虑足部负重的功能。髂骨瓣、旋髂浅动脉(superficial circumflex iliac artery,SCIA)营养髂骨的穿支丰富,文献报道用于股骨头坏死、四肢、颌面骨缺损的重建相对较多[1-4]。本研究回顾性分析2019年6月—2021年6月泸州市骨病医院应用SCIA为血供的髂骨瓣修复足部复合组织缺损17例,探讨其临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄5～65岁;(2)所有足部开放性损伤,具有明确的软组织缺损,清创后有明确的骨骼缺损;(3)无闭塞性脉管炎、糖足,愿意接受髂骨皮瓣移植;(4)无明显手术禁忌。排除标准:(1)术前评估髂骨皮瓣修复术后足部负重功能恢复欠佳或无修复意义的毁损伤;(2)不能接受牺牲腹股沟为供区。

本组应用SCIA为血供的髂骨皮瓣修复足部复合组织缺损患者17例,男性12例,女性5例;年龄32～63岁,平均40.2岁。道路交通伤9例,压砸伤8例;受伤部位均在踝关节以远。创面在Ⅰ期清创后均伴有皮肤、骨骼缺损,骨骼缺损最大达7.2cm×4.2cm×2.2cm,创面缺损面积6.0cm×5.0cm～22.5cm×12.0cm,皮瓣切取面积6.5cm×5.5cm～23.0cm×12.0cm。骨皮瓣供区均采用Ⅰ期美容缝合,骨皮瓣移植均行择期手术。本研究经泸州市骨病医院医学伦理审查委员会批准(KY2022139)。

2 手术方法

Ⅰ期行足部血管、神经、肌腱清创探查术,修复重要的血管神经,缝合断裂的肌腱,骨折脱位的跗骨予以克氏针固定。安置VSD负压材料引流2周后,根据创面清洁和肉芽组织生长情况行髂骨皮瓣移植术。

Ⅱ期行骨皮瓣移植修复,术前根据足部骨骼缺损的大小以及创面缺损的面积在腹股沟区域设计复合组织瓣。(1)皮瓣设计:于腹股沟韧带中点下方2.5cm处扪及股动脉搏动点,通过此点作髂浅上棘和耻骨结节的连线平行线,即为SCIA的体表投影,在此线上设计皮瓣。(2)骨皮瓣切取:先从腹股沟作斜形切口,切开皮肤、皮下及筋膜层,先解剖出腹壁浅静脉。然后解剖出SCIA的浅支及伴行静脉,根据SCIA浅支发出的位置适当调整皮瓣位置。确定有腹壁浅静脉、SICA及伴行静脉进入皮瓣,再往深层解剖,解剖出SCIA深支在髂前上棘附近发出的骨膜支,确认骨膜支可以营养需要的髂骨,用骨刀按预先设计凿取相应大小的骨块。注意凿取过程中不能损伤骨膜支血管及相连骨膜组织,以免影响髂骨块血运,观察髂骨瓣断端渗血良好后断蒂。(3)骨皮瓣移植:骨皮瓣移植足部创面,髂骨填充趾骨或跖骨后,予以克氏针固定。显微镜下将骨瓣蒂部即SCIA主干与足背动脉或足内侧动脉行端端吻合,伴行静脉与创面周围静脉端端吻合。

供区处理:凿取髂骨的供区用棉胶海绵或者骨蜡填塞,充分止血后,予以减张美容缝合。

3 术后处理

术后予以常规抗血管痉挛、抗凝、抗感染等治疗,足部受区予以抬高、保暖制动,术后3d内每隔4h观察皮瓣1次,定期换药。术后注意观察供区渗血情况,因凿取髂骨后,髂骨渗血较多,供区每日换药。术后7d骨瓣成活后行X线片检查髂骨填充情况。术后21d可指导患者行早期功能锻炼,术后30d后可嘱患者加强功能锻炼。术后6个月骨愈合良好时可取出克氏针。

结 果

骨皮瓣顺利成活15例;术后12h内出现动脉危象2例,经手术探查后血管再通畅,骨皮瓣完全成活。随访时间3～18个月,平均10.5个月,末次随访足部功能按美国矫形外科足踝协会评分标准评定[5]:优10例,5例,可2例。典型病例见图1。

图1 患者男性,45岁,压砸伤致右足疼痛、出血3h入院。a.髂骨瓣移植前创面情况;b.三维重建可见第三跖骨缺损;c.左侧腹股沟设计骨瓣;d.复合组织瓣断蒂前血供良好;e.复合组织瓣移植前;f.组织瓣移植创面后血供良好;g.术后7d X线片示髂骨填充情况;h.术后30d,皮瓣外观;i术后30d 供区外观

讨 论

1 腹股沟骨皮瓣的解剖基础

SCIA从股动脉前外侧壁发出,其或独立发出,或与腹壁浅动脉共干,向外上走形。SCIA在股动脉发出点处直径约1.33mm,在缝匠肌内缘直径约为0.96mm。在股三角内、近缝匠肌内侧之前,发出细小分支至腹股沟淋巴结。淋巴结分支100%存在,但直径因太细而不可测[6-8]。在缝匠肌内侧,有浅支直接穿过深筋膜,至皮下脂肪内向髂前上棘走行。浅支路径一般较短,通常情况下未能到达髂前上棘。SCIA在缝匠肌内侧时,发出肌支进入肌肉,然后主干在深筋膜下方、缝匠肌浅面继续前行一段。在缝匠肌中段或至缝匠肌外侧缘时,深支穿透深筋膜走行于深筋膜浅面,发出穿支进入皮下脂肪内。深支浅出筋膜后继续前行,在阔筋膜张肌浅面时可发出纤细的分支至髂前上棘。主干在髂前上棘的下方行向外侧至髂腰部位[9-10]。

旋髂浅静脉的路径与SCIA并不相同。旋髂浅静脉的起始点可与腹壁浅静脉共干,其在皮下脂肪浅层与腹股沟韧带平行走行,绕过髂前上棘至其后外侧。大部分情况下,旋髂浅静脉仅有一支,少数情况下可有两只,其中平行于腹股沟韧带者一般为优势支,从隐静脉窦直至髂前上棘。而非优势支则和SCIA关系更为密切,从隐静脉窦发出后行进至髂前上棘的外下方或外上方,然后再行向髂腰部走形[11-12]。

2 该术式的优缺点

以SCIA为血供骨皮瓣修复足部复合组织缺损有以下优点:(1)可以携带髂骨修复足部骨骼缺损,SCIA骨膜支为髂骨提供了丰富的血供,带血供的髂骨填充足部骨骼缺损,可以较好地恢复足部负重功能;(2)SCIA浅支比较恒定,位置表浅,易于解剖,联合腹壁浅动脉可以形成较大的联体皮瓣,修复足部大面积组织缺损;(3)腹股沟区域皮肤延展性好,脂肪相对较少,且供区可直接缝合,避免牺牲第二供区。

髂骨瓣的缺点:(1)凿取髂骨填充足部骨骼缺损,术后供区遗留疼痛可能;(2)SICA管径相对较细,且会存在解剖变异的情况;(3)供区无皮神经,感觉重建欠佳[13]。

3 手术注意事项

游离髂骨瓣修复足部复合组织缺损,术前设计非常重要,不仅要设计骨骼的大小,也要设计皮瓣的大小,以保证骨骼填充以及足部软组织的覆盖;术前若条件好,最好通过三维CT、血管造影来完善供区和受区的基本情况,如血管穿支、骨骼容量,以达到术中移植后最大限度的匹配,从而最大限度地恢复足部负重功能。其次,SCIA管径较细,术中切取时务必仔细分离,术中在断蒂前、断蒂后都应该避免血管痉挛。术后足部受区护理、血供观察都是骨瓣成活不可缺少的环节。当然,对于足部毁损达2/3以上的毁损伤,不建议移植此类皮瓣修复,供区牺牲太大,而足部受区功能恢复意义不大。因此,所有皮瓣重建应遵从皮瓣最优切取原则[14-15]。

作者贡献声明：雷辉卯:撰写文章及收集资料;欧昌良、周鑫、邹永根:术前设计及实施,审阅、校对文章