警惕野外的隐形杀手—低体温

姚 娟 ,向鹏程,袁俊强

陆军军医大学大坪医院重症医学科, 重庆 400042

由于暴露在高寒、潮湿环境,战创伤导致失血性休克以及溺水等常伴低体温的发生。低体温是一种创伤过程中常见的并发症,寒冷环境中的低体温更是致死的重要因素,在高寒战场地区中更应警惕。研究表明,各种原因导致的严重低体温病死率18%～80%,在朝鲜战争中,我军因低温所致的非战斗减员高达20%。因此低体温的致死性及严重性逐渐被重视,除此之外,国际战伤救治指南和我军战术中均强调战士在脱离战场火线到达掩体阶段时,要求实施必要的有效保温、复温措施。

1 低体温的现场识别与评估

面对恶劣的环境,且有限测评工具条件下,使用“冷卡”评估法应对伤员迅速评估,早期识别,尽早处理,可明显降低伤员的病死率。通过评估伤员对外界刺激有无反应、有无寒战、有无活动受限及意识是否改变等快速判断患者是否出现低体温及确定伤员低体温严重程度。“冷卡”评估适用于非专业人员。“冷卡”评估法引用田竞教授翻译版。 “冷卡”评估工具见图1。

图1 “冷卡”评估工具

1.1低体温的判断

1.1.1快速辨别是否发生低体温:(1)如果伤员清醒,可以简单询问,同时观察伤员有无寒战(全身发抖) 、肢体活动是否受限等。(2)如果伤员意识模糊或昏迷(呼之不应或者呼之对外界的注意力不集中、淡漠、语言不连贯等) ,面色苍白,肢端厥冷,伤员可能出现低体温,需采取急救措施。

1.1.2快速判断发生低体温的严重程度:(1)轻度(35～32℃):伤员意识清楚,自我感觉不舒适,对外界的刺激可以做出反应,并存寒颤,皮肤苍白湿冷、肢体活动轻度受限,如不及时处理,病情急速加剧,甚至可达危险状态。(2)中度(32～28℃):伤员意识水平逐渐下降,寒颤消失,四肢冰凉,对外界刺激无反应,肢体活动消失。若不能在数小时内进行有效的干预,体温难以恢复正常。(3)重度(<28℃):伤员无意识,全身木僵厥冷,昏迷,呼之不应,如不及时处理直接危及生命。

2 低体温的处理

2.1未出现低体温伤员的相关处理 首先脱离低温环境,并对脱离低温环境的伤员进行保暖。在条件允许下尽快更换伤员潮湿的衣物,将伤员放在绝缘表面,同时用干热毛毯、雨披衬垫、睡袋、医疗急救包等或任何干燥物品覆盖伤员。低体温的发生是一个动态连续变化的过程,初步评估期间尚无低体温发生的伤员,在远离低体温环境或救援人员到来之前可能会再次发生低体温的情况。因此,需动态评估伤员,并假设每个伤员都会出现低体温的情况。

2.2出现低体温伤员的相关处理

2.2.1脱离低温环境:在脱离火线到达掩体阶段,队员应在确保安全情况下迅速带离伤员。

2.2.2迅速保暖:将伤员放在绝缘表面,同时用干热毛毯、雨披衬垫、睡袋、医疗急救包等任何干燥物品覆盖伤员进行保暖。

2.2.3进行复温:在野外条件允许下尽快使用复温加热毯、热水壳等专用复温装备进行复温,如条件受限的情况下,将热水壶、热水袋等热源放在伤员腋窝、胸部和背部进行主动复温。

2.2.4动态评估伤员的低体温情况:应动态评估伤员的低体温情况,掌握患者低体温程度,掌握伤员情况。

2.2.5战术后送救护:在后送时,队员应轻柔地处理体温过低的伤员并继续保持患者水平卧位,使用保温袋加强对伤员的保温。重伤员和长途成批后送伤员应派卫生人员后送,并携带氧气、保护器材(如棉被、睡袋和保暖套等)、急救器材和热饮料。

3 低体温的急救方法

3.1被动复温法 被动复温法常用于轻度低体温伤员。该法是为了减少低体温恶化的必要应急措施,给救护者争取更多时间及为救治提供基础生命支持。

3.1.1防止进一步的热量损失:通过绝缘防止进一步的热量损失来维持核心温度。绝缘材料包括额外的衣服、毯子、被子、睡袋、绝缘垫等。绝缘的范围尽可能有效地覆盖伤员全身来最大限度地减少热量损失。见图2。

图2 用毛毯进行保温

3.1.2延迟锻炼:对于轻度低体温的伤员,有足够的能量储备,最有效的复温方式可以是让患者步行,增加产热,但对于(中)重度低体温的伤员禁止强烈运动。低体温的伤员应尽可能保持温暖,给予能量补充,并在运动前观察。首选让伤员坐立观察30min,若无其他不适,在这段观察期之后,可以让患者警觉性站立。如果患者能够毫无困难地站立,观察30min无其他不适,则加强运动,运动应从低强度开始,并在可耐受的情况下逐渐增加。整个过程应密切监测患者,若有不适,应停止运动并进行平卧等待救援人员的到来。

3.1.3救治伤员时动作轻柔以防止心脏停搏:当伤员处于严重的低体温(<28°C时) ,血液流向外周被冷却,并有可能在返回核心时冷却心脏,增加心脏骤停的风险。同时额外的血液回流也可能导致已经无效泵送的心脏负荷增加。因此避免任何干扰,切记禁止主、被动运动,尤其是可能导致心脏骤停的四肢运动。

3.2主动复温法 主动复温法是通过给予伤员外部热量以恢复体温的方法。

3.2.1全身复温法:全身复温法主要用于中、重度低温的伤员,包括加温毯、热水壳、红外体外照射灯、加温包裹、温水浴、复温机等。在野外环境有限条件下,加温毯使用方便,简单易行,且设施装备易携带,在我军较为常用。但加温毯不能直接作用于皮肤上,有可能会导致灼伤,因此需要毛毯、衣物等一些薄绝缘材料进行保护皮肤。见图3。

图3 加热毯复温法

3.2.2重要部位复温法:上躯干复温比四肢复温更有效,加热腋窝、胸部和背部,如果集中在腋窝、胸部和背部,外部热量最有效,这些部位是热传递最快的区域。队友应在伤员的胸部上方放置一个大的热垫或毯子,延伸到腋窝和背部下方,如果条件有限,可以通过在皮肤和热源之间放置一些薄绝缘材料来防止皮肤直接接触,以防止灼伤皮肤。见图4。

图4 局部复温法

3.2.3身体对身体的复温:一个低体温的伤员和另一个队友可以同时在一个睡袋里,通过身体对身体的复温来减缓伤员颤抖产热的增加,从而减少颤抖而使伤员更舒适,但最大弊端是延迟撤离。如果条件许可,环境安全,人员充足,并且不会延迟撤离及耽误伤员转运,身体对身体的复温可用于亚低温,以提高患者的热舒适度。见图5。

图5 身体对身体的复温

4 低体温预防

(1)采取一切措施进行保暖,避免自身热量散失。(2)及时补充能量,人体在寒冷环境中要维持体温,身体代谢必然增加,体力消耗增多, 只有增加营养物质的摄入量才能满足人体需要。(3)热身活动,通过运动,产生热量,抵抗外界恶劣环境。

总之,低体温在野外高寒地区发生率较高,我军战士应利用测评工具迅速的进行判断,尽早开始实施必要的预防措施、有效保温以及复温,从而提高我军战斗能力。

作者贡献声明:姚娟:文献检索、资料整理、论文撰写;向鹏程:素材收集、图片拍摄;袁俊强:选题、文章设计、论文修改