肾囊肿是如何发生的

戴沛霖　陈晓

肾囊肿为存在于肾脏内封闭的液体或半固体液体结构的囊性包块，通常通过腹部影像学检查来诊断。可分为单纯性肾囊肿、多囊肾、获得性肾囊肿和发育不良性多囊肾病等，本文重点阐述前两者。

单纯性肾囊肿

通常认为单纯性肾囊肿是一种良性获得性病变，由光滑的囊壁内衬单层上皮细胞组成，其进展速度缓慢，通常无临床症状。老年、男性、肾结石、尿蛋白阳性是肾囊肿形成的重要危险因素。

1.发生机制发生机制不明。目前普遍认为是肾脏缺血或损伤引起的囊肿异常增生，剩余肾单位代偿性的超滤过进一步导致肾单位减少。

2.临床表现肾囊肿早期一般无临床症状，无肾外并发症，肾功能无损伤。部分患者因血尿就诊，大多患者是在体检时发现。随着患者年龄增长，肾功能下降、囊肿较大或双侧均发现囊肿时，易并发高血压。老年男性、高血压、囊肿数量越多，越易并发肾功能不全。

3.诊断主要依靠B超或CT检查，超声为典型的影像学检查，其诊断标准包括囊肿为圆形或椭圆形，壁薄而光滑，后方增强，无内部碎片或分隔。一般位于皮质深层或髓质。

4.治疗（1）一般处理：单纯性肾囊肿多无临床症状，对周围组织和肾功能影响不大，一般不需要治疗，建议定期观察（每半年／一年复诊）。（2航生素治疗及B超引导下穿刺引流：当囊肿继发感染时，应首先采用抗生素治疗，选择可穿透囊壁的抗生素，同时行超声引导下穿刺引流，引流液做培养进一步明确致病菌群。（3）手术治疗：上述治疗效果不佳时考虑手术治疗。若明确囊肿发生癌变、合并肾脏恶性肿瘤，应尽早手术治疗。

多囊肾

多囊肾是一种常见的由单基因突变引起的肾脏遗传性疾病，致病基因位于常染色体，男女均可发病，以肾脏双侧多发囊肿为特征性病变。囊肿是由细胞增殖异常、液体分泌和细胞外基质缺陷所引起，导致肾脏进行性肿大和肾间质纤维化改变。随着疾病进展，肾脏结构和功能均受到破坏，最终发展至终末期肾病。多囊肾也可累积多系统器官，可伴肝、胰腺、脾囊肿以及心血管和肌肉骨骼异常。

1.发生机制

通常与PKD1和PKD2基因突变有关，其编码的蛋白为位于肾小管上皮细胞和初级纤毛上的相互作用的蛋白，分别定位于16号染色体短臂（16p13.3）和4号染色体短臂（4q21-23），其编码蛋白产物为多囊蛋白-1和多囊蛋白-2。其中基因突变以PKD1占多数，为85%～90%。PKD2多囊肾病起病、进展至终末期肾衰竭较PKD1晚，但两者肾脏病理改变相似，考虑其编码的蛋白产物之间存在相互作用。

2.流行病学

父亲和母亲均为多囊肾患者。常染色体显性多囊肾病子女患病的风险为50%，常染色体隐性多囊肾病为25%。因此，致病基因PKD筛查有助于早期筛查和计划生育。此外，约40%患者无明确家族遗传史，提示其产生的基因突变可能与环境等非遗传因素有关。

3.临床表现

多囊肾患者病程较长，进展相对缓慢，一般在35岁后出现症状，包括肾脏和肾外表现。起初患者肾内仅有少量小囊肿，不易被察觉，随着年龄增长，肾脏主要结构改变，表现为双侧肾脏皮质、髓质多发性液性囊肿。囊肿的大小以及数目随病程进展而逐渐增加，取代正常肾组织结构。囊肿分布较广泛，肾脏体积逐渐增加，肾功能逐渐下降。正常人肾脏不能触及，当肾脏增大到一定程度时，可在腹部触及。患者逐渐出现症状，在疾病早期即可出现夜尿，为肾脏浓缩功能减退的临床表现；可出现间歇性或持续性的腰背部及腹部胀痛，为增大的肾脏牵拉脏器包膜神经表现；当囊肿与集合系统相通时，可有镜下或肉眼血尿，蛋白尿较少见；可出现尿路感染；高血压在患者当中较常见，随着疾病的进展逐渐发展至终末期肾病，是我国慢性肾衰竭透析患者的常见病因之一。

肾外表现以肝脏囊肿常见，由迷路胆管扩张而成。部分患者还可并发血管瘤、颅内动脉瘤，如直径大于10毫米，危险性较高，易发生脑出血。

4.诊断

可根据患者家属遗传史、临床表现及B型超声等影像学检查，标准为15—39岁患者1个或2个肾脏3个囊肿；40～59岁者每侧肾脏≥2个囊肿；≥60岁者每侧肾脏≥4个囊肿。

5.鉴别诊断

常需与单纯性肾囊肿相鉴别，主要从患者年龄、家族史、囊肿数目、肾脏大小、残存的肾功能相鉴别。单纯性肾囊肿常无明确家族遗传史，通常累及单侧肾脏，临床症状相对较轻，一般无高血压和肾外表现。

对有阳性家族史的患者，年龄≥40岁时，B超发现肾囊肿<2个，就可以排除常染色体多囊肾；如果采用CT、MRI或更敏感的檢查，则推荐只计算直径>1厘米的囊肿，从而与单纯性肾囊肿相鉴别。对没有家族病史的患者，常染色体多囊肾的影像学诊断标准尚未统一，可对这些人行基因检测。

6.治疗

目前尚无特效药物，重点在于对症支持治疗，防治并发症，保护肾功能，延缓进展。

（1） -般治疗戒烟限酒，调整饮食结构，维持水电解质平衡，高血压患者应低盐饮食，蛋白尿患者应优质蛋白饮食。早期活动量及生活方式不受影响，尽量避免外界外力撞击，以期减少囊肿破裂出血风险。当囊肿较大产生压迫症状和疼痛时，可卧床休息、镇痛，可行囊内穿刺或引流减压，必要时手术减压或肾脏切除。

（2）对症治疗针对患者常见的并发症如高血压、血尿、结石、泌尿道和囊肿感染等。

①高血压。囊肿压迫肾脏，可发生缺血性损伤，机体代偿性激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，引起高血压；高血压会进一步加重肾脏损伤，须严格控制。针对高血压的治疗包括改善生活方式，如减重、运动、调整饮食结构，药物治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂（注意高钾血症、肾动脉狭窄、孕期等禁忌）。全球肾脏病预后组织指南建议：高血压患者血压控制目标：无蛋白尿患者≤140/90毫米汞柱，尿蛋白≥30毫克／天的患者≤130/80毫米汞柱。

②血尿。大多可自行缓解。可采取保守治疗如卧床休息，避免活动增加出血风险；适量饮水避免血凝块阻塞输尿管，以防肾积水。当患者出血量较大时可予输血、止血等对症治疗，必要时可行动脉介入栓塞或外科手术切除。

③泌尿道和囊肿感染。在应用抗感染方案前完善细菌培养及药敏试验，待药敏结果回报后调整抗生素方案。静脉或针对感染囊腔局部使用敏感抗生素，同时引流，且治疗时间≥1周，当患者体温恢复至正常，相应感染症状消失、两次尿培养结果均阴性时可停药。

④结石。增加液体摄入（可选择纯净水，减少矿物质摄入）、碱化尿液，必要时外科介入行体外碎石或经皮肾切开取石。

（3）靶向治疗如作用于钙离子信号通路的药物。雷公藤苷片可显著减少伴有大量蛋白尿的常染色体显性多囊肾病患者的尿蛋白，延缓肾功能进展；作用于环磷酸腺苷信号通路的药物托伐普坦，能显著抑制囊肿生长和减缓肾功能进展。

（4）其他早期可应用他汀类药物，改善炎症标志物、肾脏血浆流和内皮细胞功能障碍。当患者肾功能进展至终末期时需进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析，有条件者可行肾移植术，根据患者具体情况选择治疗方式。

（5）手术治疗可根据不同的囊肿类型选择手术治疗方案，如腹腔镜肾囊肿去顶减压术、超声引导下肾囊肿穿刺硬化、经肾动脉栓塞术。当出现难以控制的反复感染和血尿或伴发肾肿瘤时可考虑行肾切除术。

（6）基因治疗从基因层面治疗PKD突变，其研究正在进行中。