急性淋巴细胞白血病心脏浸润1例

初文慧 高娜 刘增艳 罗丽卿 谷文蓉 于文征

滨州医学院附属医院血液内科，滨州 256603

病例资料

患者女，14 岁，因“ 双下肢麻木2月余”于2021-12-07入住滨州医学院附属医院脊柱外科。患者2月余前无明显诱因出现双下肢麻木，呈间歇性，伴下肢乏力，就诊于当地医院，完善腰椎CT 示：T12-L1、L4 水平下椎管内、硬膜外病变。患者为行系统诊疗就诊于脊柱外科。入院查体：神志清、精神可，浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。腰椎曲度变直。四肢肌力及肌张力正常。病理征未引出。初步诊断：椎管内占位性病变。入院后完善血常规：白细胞计数7.9×109/L，红细胞计数3.6×1012/L，血红蛋白104 g/L，血小板计数76×109/L，淋巴细胞百分比71.2%。生化：尿酸677.4 μmol/L，乳酸脱氢酶1020.2 U/L，肝功能、电解质、凝血指标、免疫指标、乙肝5 项等均未见明显异常。心电图：窦性心动过速。心脏彩超（图1）：右心房增大，其余房室腔内径正常范围；右心房内探及一等回声团块，位于右心房顶部，大小约27 mm×21 mm×52 mm；室间隔及左心室游离壁厚度正常，室壁运动幅度及收缩增厚率尚可。因患者血常规异常，请血液内科会诊，完善骨髓穿刺术，骨髓细胞形态学：骨髓增生极度活跃，原幼淋占98.5%，考虑急性淋巴细胞白血病（ALL）骨髓象。流式细胞免疫荧光分析：送检标本流式分析符合急性B 淋巴细胞白血病。骨髓活检：结合组织形态及免疫组化，符合急性B 淋巴细胞白血病。染色体核型分析：镜下分析10 个中期分裂相，未见克隆性结构和数目异常。Ph 样ALL 相关融合基因筛查：阴性。BCR/ABL 1 分型定量：阴性。综上考虑诊断：急性B 淋巴细胞白血病（Ph 阴性）右心房浸润，脊柱旁浸润。于2021-12-12给予VDCLP方案（长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+培门冬酶+地塞米松）诱导治疗。治疗中期复查骨髓穿刺术，骨髓细胞形态学：骨髓增生减低，未见原幼细胞。流式细胞免疫荧光分析：未见免疫表型异常的原始/幼稚B 淋巴细胞。2021-12-28 复查心脏彩超（图2）：右心房内未探及异常回声，静息状态下心内结构及功能未见明显异常。腰椎MR：部分椎管内信号稍欠均匀。 患者于2022-01-06 好转出院。后多次返院行1 周期Hyper-CVAD（环磷酰胺+长春地辛+吡柔比星+地塞米松或甲氨蝶呤+阿糖胞苷）A 方案治疗，2 周期Hyper-CVAD B 方案治疗，1 周期CAM 方案（环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤）方案治疗。共行6 次腰椎穿刺+鞘内注射化疗药物预防中枢神经系统白血病。后于2022年8月行父供女单倍体异基因造血干细胞移植，血细胞顺利植活，但患者移植后并发重度移植物抗宿主病（皮肤、肠道、肝脏），给予积极抗排异治疗。同时其心电监护示持续窦性心动过速，并曾先后2 次出现房性心动过速，后期患者突发急性心力衰竭、急性肺水肿，复查心脏彩超射血分数为27%，B型钠尿肽前体>35000 ng/L，曾多次联系心内科协助诊治，虽经积极改善心功能、利尿、降低心率等综合治疗，但效果不佳。后患者出现胆红素、乳酸脱氢酶等指标进行性升高、肝大、腹水，考虑肝静脉阻塞病不能排除。患者及家属最后因个人原因自动出院，出院后患者数天内死亡。

图1 急性淋巴细胞白血病患者治疗前心脏彩超示右心房占位。A：胸骨旁斜四腔切面，B：大动脉短轴切面，C：四腔心切面

图2 急性淋巴细胞白血病患者诱导治疗缓解后右心房占位消失

讨论

急性白血病髓外浸润多见于肝脏、脾脏、淋巴结、中枢神经系统和睾丸，其他部位如肺、骨、卵巢、子宫、胸腺、肾脏、视神经等部位的髓外浸润则相对少见［1-4］。而白血病的心脏浸润则是一种极为罕见的髓外浸润表现，文献所述多为个案报道［5-6］，常表现为心包积液、心肌肥厚、心脏肿块或心肌梗死样表现等［7］，而冠状动脉的浸润性病变则是较为少见的［8］。在急性髓系白血病和ALL 患者之间，这些显微解剖或临床特征似乎没有显著差异［9］。Werner 等［10］曾报道1 例右心衰竭的38 岁男性患者，血常规示白细胞升高、贫血及血小板减少，完善正电子发射计算机断层成像（PET-CT）提示右心房高代谢，行心脏肿块及骨髓的活检，病理证实为急性B 淋巴细胞白血病的心肌浸润，他们认为这是一种极为罕见的表现。白血病的心脏受累在急性髓系白血病中更为多见［11］。李亚容和陈浩［13］报道1 例急性髓系白血病患者并发大量血性心包积液，行心包穿刺引流，经脱落细胞学检查发现原幼细胞，从而提示白血病细胞浸润心包。相较于心脏肿块，心包积液在白血病心脏浸润中更为常见［14］，大量心包积液亦可作为白血病心脏浸润的首发症状导致心脏压塞［15］，须快速识别并紧急进行心包穿刺引流等处理。Meyer等［12］报道1例患急性T淋巴细胞白血病的女性儿童，初诊时心脏彩超发现有室间隔肿块，经诱导化疗后复查心脏彩超提示肿块明显缩小，从而推测心脏肿块是白血病局部浸润所致。由于心脏浸润的特殊性，能直接获取病理证实髓外浸润的病例［6，16］是极为少见的，多数在死亡病例尸检时得以取得病理而证实［11，17］。同时，白血病心脏受累可能会导致发生心律失常的风险增加［18-19］，尤其是当伴随电解质紊乱时则需更为警惕。

我们报道1 例急性B 淋巴细胞白血病心脏浸润。通过本病例，我们有以下几点体会。（1）本例患者为青少年女性，初诊时并无心血管系统相关症状，但通过完善心脏彩超发现心脏占位性病变，经全身诱导化疗后肿块消失，间接证明了患者心脏肿块为急性白血病的髓外浸润，所以化疗前对心肺功能等重要脏器评估是非常有必要的［20］。而且，对白血病复发或进展的患者，无论有无心脏相关症状，同样需要强调心电图或心肌酶等检查的重要性［8，17］。同时，有报道称，与其他类型的癌症相比，急性白血病患者在接受蒽环类药物化疗后出现症状性心力衰竭和心源性死亡的概率更高［21］，而且，急性白血病患者治疗期间的心脏毒性已被广泛报道［22］。所以，白血病伴心脏浸润的患者在选择化疗药物时也须更为谨慎，同时，治疗过程中严密监测心功能。（2）本例患者经1 个疗程诱导治疗后，心脏肿块即消失，提示我们ALL的心脏浸润可能对常规的联合化疗反应敏感［7］，随着白血病的缓解，心脏浸润也会消失［18，23］。（3）本例患者前期化疗过程相对顺利，但在异基因造血干细胞移植期间合并心律失常、急性心力衰竭等严重心血管事件，虽经积极改善心功能等综合治疗，但效果不佳，心脏功能极差。我们推测前期患者虽经全身化疗后心脏肿块消失，是否仍存在心脏电生理功能异常等问题，但没有客观证据。（4）有文献报道指出，急性白血病患者的充血性心力衰竭的发生率高于其他癌症患者［24］。通过本病例，我们推测白血病心脏浸润的患者可能导致发生心律失常、心力衰竭等心血管事件的风险进一步增加，治疗期间需加强液体管理，密切关注电解质，注意维持水电解质平衡。希望本病例的相关诊疗经过能为临床工作提供一定的参考。

作者贡献声明初文慧：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；高娜、刘增艳、罗丽卿、谷文蓉：采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导；于文征：酝酿和设计试验，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，工作支持