骨形态发生蛋白联合甲状旁腺素评估血液透析联合血液灌流对血液透析肾性骨病患者疗效的效能

叶晓燕 于金兰 宋新霞 杨玲 李俊娟

烟台市莱阳中心医院血液透析科，烟台 265200

血液透析是慢性肾病发生到一定阶段以后，毒素不能排出来，利用半透膜的弥散、渗透、扩散原理，把患者体内血毒素排出，再把干净的电解质补充进去，进行交换。通过血液透析，可以有效提高患者的生活质量以及延长患者的生命周期，也是目前慢性肾病的主要治疗方式之一［1］。血液透析联合血液灌流治疗是临床针对该病常用的医疗手段。早期评估血液透析联合血液灌流治疗后血液透析患者无效风险，尽早实施医疗防治措施，使患者受益最大化成为临床关注焦点［2-4］。有研究指出，骨形态发生蛋白（BMP）升高是肾性骨病的危险因素［5］，BMP 会破坏肾功能，最终导致肾性骨病。甲状旁腺激素（PTH）是慢性肾病患者心血管疾病的新型生物标志物，PTH 水平升高与血液透析患者肾性骨病发病率和病死率关系密切［6］。基于前人研究，笔者认为BMP联合PTH同样也可作为评估血液透析联合血液灌流对血液透析肾性骨病患者的疗效的特异性标志物，但目前尚缺乏评估血液透析联合血液灌流对血液透析肾性骨病患者的疗效研究的相关报道。

资料与方法

1.一般资料

回顾性选取2019年1月至2021年6月烟台市莱阳中心医院收治的120 例血液透析肾性骨病患者为研究对象，其中男63 例，女57 例，年龄20.52～78.96 岁。本研究已通过医院伦理委员会审批通过。

（1）纳入标准：①符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》［7］血液透析肾性骨病诊断标准者；②知情同意；③年龄>18 岁者；④维持性血液透析治疗>3 个月者。（2）排除标准：①合并恶性肿瘤；②颈部放疗史或手术史；③心脑血管疾病；④肝肾功能损伤；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥合并肺结核、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统传染性疾病急性发作期；⑦甲状腺手术既往史；⑧凝血功能异常。

2.方法

2.1.收集资料 收集所有患者基本资料及行血液透析前的生化指标，包括性别、年龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、收缩压、白蛋白及BMP、PTH。

2.2.BMP、PTH 测定方法 患者血液透析前抽取静脉血5 ml，离心分离，收集，采用酶联免疫吸附法测定BMP、PTH，试剂盒购自美国BD公司。

2.3.血液透析治疗方案 一次性透析器膜材料为聚砜膜（面积为1.3～1.5 m2），标准碳酸氢钠透析液，血流量为200～300 ml/min，2 次/周，4 h/次，透析中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。

2.4.血液透析联合血液灌流治疗方案 透析前将血液灌流器（珠海健帆生物科技，型号：HA130）与一次性透析器进行串联，使用前先用5%葡萄糖溶液500 ml及含普通肝素12500 U 的3000 ml 生理盐水溶液充分冲洗血液灌流器及管路，然后将无肝素的生理盐溶液500 ml 冲入管路及灌流器内，首先采用血液透析联合血液灌流治疗模式治疗2 h，随后取下灌流器，继续常规血液透析2 h 共4 h/次。标准碳酸氢钠透析液，血流量为150～300 ml/min，1 次/周，透析中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。

2.5.疗效的评估标准 治疗后1年，患者长时间的低钙、高磷，继发性甲状旁腺机能亢进，PTH 分泌多，计入无效组，反之纳入有效组。

3.统计学分析

采用SPSS 26.0 软件分析数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，行独立样本t检验；计数资料以［例（%）］表示，行χ2检验，多因素logistic回归分析探讨血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者疗效的影响因素，以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析BMP 与PTH 评估血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效的价值，P<0.05 则差异有统计学意义。

结果

1.血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者疗效评估

120 例行血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者，有20 例（16.67%）无效，记为无效组，其余100 例（83.33%）有效，记为有效组。

2.无效组、有效组基本资料（表1）

表1 血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效组及有效组基本资料比较

无效组与有效组性别、年龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、收缩压、白蛋白对比，差异均无统计学意义（均P>0.05）；无效组BMP 高于有效组（t=3.538，P<0.001），无效组PTH低于有效组（t=19.018，P<0.001）。

3.血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效影响因素的logistic多因素分析（表2）

表2 120例血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效影响因素的多因素分析

以血液透析联合血液灌流治疗后无效为因变量（否=0，是=1），BMP、PTH 水平为自变量（上述计量资料自变量赋值为原始数值），进行logistic 回归分析（引入水准0.05，排除水准0.10），多因素分析显示BMP、PTH 水平是血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效的影响因素（P=0.032，<0.001）。

4.BMP 与PTH 评估血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效的价值（表3）

表3 BMP与PTH评估120例血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效的价值分析

ROC 分析结果显示，BMP、PTH 及二者联合评估血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效的灵敏度分别为73.91%、73.91%、86.95%，曲线下面积（AUC）分别为0.763，0.758，0.860。BMP 联合PTH 灵敏度高于BMP、PTH单一评估（均P<0.001）。

讨论

肾性骨病又称为肾性骨营养不良，多见于儿童、先天性肾畸形、进展缓慢的肾脏疾病患者，表现为骨痛、假性痛风、病理性骨折伴近端肌病和肌无力［8-13］。其发病机制包括：钙、磷代谢障碍：肾衰早期血磷滤过障碍、尿磷排出量减少、血磷潴留、血钙减少；甲状旁腺增生：PTH 分泌增加，钙质释放增多，肾衰加重，大量骨钙释放，导致纤维性骨炎；维生素D 代谢障碍：肾衰抑制1，25-二羟维生素D3 合成，肠钙吸收减少，血钙降低，继发甲状旁腺机能亢进［14-19］。目前，临床尚缺乏高效的实验室指标辅助早期评估血液透析联合血液灌流治疗后血液透析患者疗效［20-23］。探索出临床早期评估该类患者发生肾性骨病的特异性标志物，有望为临床防治工作提供新的靶点。

本研究显示，120例行血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者，有20 例（16.67%）无效，其余100 例（83.33%）有效。BMP、PTH 水平是影响血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效的因素，印证BMP、PTH 与血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效有关。血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者效果较好，血液灌流是将患者的血液引入带有固态吸附剂的灌流器中，对内源性毒素和外源性物质予以清除，将完成净化处理的血液送回患者体内。与血液透析方式相比，血液灌流器多由中性合成树脂制成，吸入能力好，与血液灌流器自身吸附容量和速率相结合，可有效清除BMP［24］。高水平的BMP 对脉管系统有毒性作用，血液透析联合血液灌流治疗可通过异常蛋白质代谢、活性氧化物质等途径促进内膜重塑、外膜炎症和内皮损伤，从而造成肾性骨病［25-27］。血液透析联合血液灌流治疗有助于降低对患者甲状旁腺功能的损伤，避免PTH 水平失衡对甲状腺功能相关激素的影响，有研究显示，外周血液循环中BMP水平与肾性骨病之间存在明显相关性［28］。PTH 水平降低与肾性骨病关系密切。ROC 分析结果显示，BMP、PTH 及二者联合评估血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效的灵敏度分别为73.91%、73.91%、86.95%，AUC 分别为0.763、0.758、0.860。BMP 联合PTH 灵敏度高于BMP、PTH单一评估，说明BMP 联合PTH 评估血液透析联合血液灌流治疗后血液透析肾性骨病患者无效的效能良好。

综上所述，BMP、PTH 水平与血液透析联合血液灌流治疗后血液透析患者并发肾性骨病有关，BMP 处于高水平时肾性骨病发生风险更高，二者联合评估血液透析联合血液灌流治疗后血液透析患者并发肾性骨病效能较高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突