肾上腺素生理盐水冲洗液在改善关节镜手术视野中的研究进展

孙悦 龚荣花

江苏省苏北人民医院手术室，扬州 225003

随着器械和手术技术的进步，各种关节镜治疗应用越来越广泛，足够的视觉清晰度对实施安全和成功的关节镜手术至关重要，关节镜手术过程中不受控制的出血是影响视觉清晰度的最常见因素［1］。为了提高关节镜的可视化，已开发了几种方法，包括射频消融术、低血压麻醉和泵灌系统等，使用肾上腺素冲洗液是另一种用于增强手术视野清晰度的常用方法［2-6］。早期动物研究显示在冲洗液中添加肾上腺素会导致小动脉局部平滑肌内层收缩，减少出血，从而提高视觉清晰度［7-8］。在临床研究中，使用肾上腺素可以代替膝关节镜手术中常规使用止血带，降低手术出血量，改善手术视野［9-10］。由于其肾上腺素能活性，在全身循环吸收增强的情况下也会引起潜在的血管和心脏并发症，早在1999年就报道了与使用肾上腺素相关的不良事件，包括室性心律失常等事件［4，11］。探索安全有效的肾上腺素生理盐水改善关节镜手术视野的方法，了解其最新临床研究进展，对关节镜手术的成功有重要意义。现对肾上腺素冲洗液配置及灌注方法、应用范围、应用效果、并发症、注意事项等进行综述，以期为改善关节镜手术视野的临床实践提供依据。

肾上腺素改善手术视野的作用机制

肾上腺素是一种拟交感神经药物，可直接作用于α和β肾上腺素能受体，作用于血管α肾上腺素能受体，引起皮肤、黏膜血管及内脏小血管收缩，减少出血以改善手术视野［12］。

肾上腺素生理盐水冲洗液的配置及灌注方法

1.肾上腺素生理盐水冲洗液的配置

生理盐水是应用最广泛的冲洗溶液，也是溶解其他药物的最基本溶液。Sardana 等［13］报道了在生理pH 值和温度更高的情况下，与生理盐水相比，作为冲洗液的林格氏液可提高软骨细胞的活力。现有研究中对肾上腺素生理盐水的浓度尚无统一标准，多数研究中采用在3000 ml 的0.9%生理盐水中加入1 mg 肾上腺素（0.33 mg/L）配置，部分研究中肾上腺素浓度为0.01 mg/L 或1 mg/L［11，14-16］。仅有一项研究对肾上腺素的总量设置了限制，要求每位患者使用的肾上腺素需<3 mg［14］。冲洗液总量没有确定的上限，Memon等［16］对205名肩关节手术中液体外渗患者的系统评价提出<20 L的灌洗液量可被视为安全。

2.肾上腺素生理盐水冲洗液的灌注方法

关节镜手术中常用灌注方法分为重力灌注和自动控制泵灌注2种。研究显示，灌注压与收缩压之差控制在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）才能有效减少毛细血管的出血，采用重力灌注方案时由护士将冲洗液悬挂在心脏水平上方1.0～1.5 m［17］；采用自动控制泵方案时控制泵压力一般设置为50 mmHg 以上，流速设置为0.8～1.0 L/min［18］。2 种灌注方案均根据术中实际情况，适当调节流速，以达到既可以止血，又可以防止液体外渗的目的［19］。近期研究显示，相比于重力灌注，在关节镜手术中使用压力控制泵灌注法，具有压力稳定、视野清晰、手术时间短等优点，但其操作效率也受到了不良故障报告的挑战，例如与压力瞬时升高相关的故障、不准确的压力读数以及未能提醒外科医生这些变化等［20-23］。此外，研究显示在肩关节镜手术中，相同的时间内自动压力控制泵可能会导致更多的液体潴留［24］。

肾上腺素稀释的冲洗液应用范围

肾上腺素生理盐水冲洗液适用于各类关节镜手术，主要在肩部和髋部关节镜检查中进行研究，如肩关节镜下肩袖修复术、髋关节置换术等，因为在此类手术中不适合使用止血带。

肾上腺素稀释的冲洗液对手术视野的影响

在冲洗液中添加肾上腺素会导致小动脉局部平滑肌内层收缩，减少出血，从而提高视觉清晰度［1］。剂量浓度在0.3～1.0 mg/L 之间的肾上腺素生理盐水已被证明对改善关节镜手术中的视野是安全和有效的［4］。Olszewski 等［9］的一项前瞻性、双盲随机对照研究结果表明，重力输送1 mg/L 的肾上腺素生理盐水冲洗可减少膝关节镜手术期间止血带的使用。王康和肖毅［25］的研究也显示，在前交叉韧带重建术中使用肾上腺素盐水可以有效止血并使视野清晰，缩短手术时间，对减轻术后关节肿胀及减少手术并发症具有积极作用，这与Kuo等［4］的系统评价中提出的使用肾上腺素可以代替关节镜膝关节手术中常规使用止血带的结果一致。国内学者研究发现在骨水泥型人工髋关节置换术中，肾上腺素不仅对髓腔微小血管有收缩作用，有效减少术中、术后出血量，改善手术视野，还可减少栓子进入血液循环［26-28］；低浓度的肾上腺素还可以刺激血管α-肾上腺素能受体，引起血管收缩，增加血压以对抗骨水泥所导致的低血压等心血管系统不良反应，从而稳定生命体征，并可以一定程度预防骨水泥植入综合征的发生。在肩关节镜手术中，使用肾上腺素稀释的冲洗液也可显著提高外科医生在关节镜检查中的视野清晰度。黄晓虹等［18］的研究结果显示在肩袖修补手术中使用肾上腺素冲洗液时，术中出血减少，视野清晰度更高，术后患肢肿胀减轻，更利于患者术后康复。低血压麻醉、压力/流量控制泵灌溉是关节镜下肩部手术中用于控制出血的常用方法，局部神经阻滞可通过阻断肩部手术期间手术操作引起的疼痛刺激来帮助稳定血流动力学变化，达到改善手术视野的目的。Kuo 等［4］回顾了3 项随机对照试验，共有238 名参与者，结果表明，即使结合使用所有上述因素，在关节镜肩部手术期间使用肾上腺素也可以提供更好的可视化效果，并减少了增加泵压的需要，且不会增加不良事件的风险和总体支出。尽管该系统评价显示可视化清晰度的改善未对手术时间或冲洗液量产生统计学差异，但是，对于与对局部阻滞和肩关节镜检查不太熟悉或进行较少量的关节镜肩关节干预的麻醉医师合作的操作者来说，这一优势仍然至关重要。

肾上腺素稀释的冲洗液的并发症及注意事项

目前，在关节镜检查中与肾上腺素稀释冲洗的肾上腺素效应相关的并发症很少报道，发生率尚不清楚。然而，肾上腺素与任何其他药物一样，由于其肾上腺素能活性而可能产生不良反应，在全身循环吸收增强的情况下会导致潜在的血管和心脏并发症。

在Cho 等［29］的研究中发现，肾上腺素效应相关的并发症发生率约为1∶1000（2000 例中有2 例），2 例患者在接受关节镜肩部手术（19 岁和49 岁）时，在开始输注肾上腺素后5 min（全身麻醉后35 min），发生了与肾上腺素相关的室性心动过速。Cho 等［29］提出肾上腺素与冲洗液混合不当会导致高浓度肾上腺素在短时间内快速注入关节，使机体肾上腺素浓度过高，引发心脏并发症。研究中通过将0.3 ml 肾上腺素和1 ml庆大霉素注射到1 L盐水袋中，发现盐水袋在注射后若没有充分摇晃，紫色试剂将集中在袋子的流出区域周围，这证明在短时间内将高浓度的肾上腺素泵入关节的可能［29］。将病例2 手术过程中使用的1 L 冲洗液袋中的900 ml 残留物送去实验室检查，结果显示没有留下肾上腺素，与研究假设相一致［29］。肾上腺素生理盐水配置过程中，护理人员一定要将肾上腺素充分混合，并设置合理的浓度。

Gicquel-Schlemmer 等［30］报道了1 名48 岁的女性，因关节镜冲洗液中的肾上腺素而患上致命的心肌病，并伴有急性肺水肿、严重心动过缓型心脏衰竭，并于术后第1 天死亡。Belkin 等［31］报道了2 例髋关节镜检查患者也出现类似的肾上腺素相关性肺水肿（高血压及心动过速）。内源性和外源性儿茶酚胺均可诱发肺水肿，α-肾上腺素能刺激增加肺动脉和毛细血管压力，炎症和肺泡-毛细血管屏障的破坏可以维持并加重这种压力。β-肾上腺素能刺激增加心输出量并导致全身血管舒张，从而导致肺部过度灌注［32］。相关研究者提出了几种机制来解释肾上腺素的全身作用。Gicquel-Schlemmer 等［30］观察到的心脏发病率可能与对α-肾上腺素能激动剂的超敏反应有关，但这尚未得到任何证据的证实。对于观察到的全身表现，研究者设想这是由于肾上腺素被吸收到全身血液循环中，即使是肾上腺素的剂量很小。Belkin 等［31］注意到他们在髋关节镜检查期间与骨软骨成形术相关的并发症，怀疑急性变化源于关节镜液中肾上腺素的全身作用，提出这可能与肾上腺素在循环中的全身吸收加强有关。Mazzocca 等［33］同样报道了在内侧半月板同种异体移植物的胫骨钻孔过程中需要注意的肾上腺素相关并发症，该病例手术开始15 min后，在胫骨隧道钻孔期间，出现了严重的高血压（240/150 mmHg）和心动过速。在这2个病例中，骨内通路可能在增强肾上腺素的全身作用方面发挥了作用。Nemani等［34］的研究显示他们在后交叉韧带重建期间与腘静脉切开术相关的并发症，也支持增强的全身吸收可能是一个促成因素。在关节镜检查过程中，如果出现急性高血压、心动过速和缺氧，应考虑肾上腺素引起的肺水肿，以便开始适当的治疗。麻醉师和外科医生在关节镜手术期间对肾上腺素及其潜在并发症的了解，对于在发生危及生命的情况下进行充分干预和复苏至关重要。

小结

综上所述，肾上腺素生理盐水冲洗液是增强关节镜手术中视野手术清晰度的有效方法。此外，虽然患者使用肾上腺素发生不良反应或并发症的概率罕见，但护理人员应掌握冲洗液和控制泵相关的手术配合，麻醉师和外科医生应了解并发症的临床表现，并具有快速识别和管理疾病的能力。这可能包括从关节镜液中去除肾上腺素，并对高血压和肺水肿提供支持性治疗等。