血管生成素样蛋白2与血管生成素样蛋白1比值与急性心肌梗死介入术后支架内再狭窄的关系

杨宁，司定然，梁彦丽，王金鹏，李芹

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva‑tion myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的一种类型，若不及时治疗，其可引发病人死亡［1-2］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术是治疗STEMI 的重要手段，但部分STEMI 病人PCI 术后仍可发生支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR），影响STEMI 病人生存［3-4］。因此，寻找可有效诊断STEMI病人PCI 术后ISR 的方法甚是重要。血管生成素样蛋白1（angiogenin-like protein 1，Angptl1）、血管生成素样蛋白2（Angptl2）与血管生成、炎症反应相关，且有研究报道，Angptl2/Angptl1 比Angptl2 更有效地评估血管损伤情况［5-6］。但Angptl2/Angptl1诊断STEMI病人PCI 术后ISR 的价值尚不明确。故本研究通过测定Angptl1、Angptl2在行PCI术的STEMI病人血清中的水平，旨在分析Angptl2/Angptl1 诊断STEMI 病人PCI术后ISR的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年1 月至2020 年9 月于濮阳市油田总医院行急诊PCI的221例急性ST段抬高型心肌梗死病人为研究对象，其中男性141例，女性80例，年龄（62.92±10.38）岁，范围为47~78岁。

纳入标准：①病人符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［7］中有关STEMI诊断标准；②病人均为急性ST段抬高型心肌梗死，发病至入院时间<2 h，均行急诊PCI 术，临床资料完整；③病人或其近亲属知情同意。排除标准：①合并瓣膜性心脏病、心肌炎、感染性疾病、肝肾功能障碍者；②合并血液疾病、肿瘤、免疫性疾病者；③近3 个月内使用免疫抑制剂、糖皮质类激素者；④先接受急诊PCI后又接受择期PCI 者；⑤用药不当所致的支架内狭窄者；⑥失访者。

分组：对所有STEMI 病人随访12 个月，若随访期间出现心绞痛症状，则立即行冠状动脉造影检查，否则术后12 个月行冠状动脉造影复查。按所有STEMI 病人术后12 个月内是否出现ISR 将STE‑MI 病人分为狭窄组（发生ISR 的STEMI 病人35 例）和未狭窄组（未发生ISR 的STEMI 病人186 例）。ISR 判定标准［8］：病人PCI 术后12 个月时行冠状动脉造影检查，支架内狭窄程度>50%时判定为ISR（包括距支架边缘≤5 mm 处的再狭窄）。另外，收集未狭窄组、狭窄组高血压占比、吸烟占比、高脂血症占比、冠心病家族史占比、支架长度、身体质量指数、梗死部位、糖尿病占比、支架置入位置等资料。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法样本收集： STEMI 病人在入院时，采集外周血5~6 mL，室温下静置29~30 min，分离血清（4 600 r/min离心7 min），分装，密封于-70 ℃冰箱中。

酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清Angptl1、Angptl2水平，使用人Angptl1、Angptl2 ELISA试剂盒（武汉菲恩生物科技有限公司）配制一系列浓度的Angptl1、Angptl2的标准样品溶液，解冻血清，用酶标仪（帝肯贸易有限公司，Infi‑nite 200 Pro）检测Angptl1、Angptl2标准品溶液、血清于450 nm 波长处的吸光度，绘制Angptl1、Angptl2 回归曲线，依据Angptl1、Angptl2的回归方程，计算血清Angptl1、Angptl2水平及Angptl2/Angptl1。

1.3 统计学方法利用SPSS 25.0 软件分析数据。计量资料以±s描述，行t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验；术后ISR 的影响因素以logistic 回归法分析；Angptl2/Angptl1 诊断STEMI 病人PCI 术后发生ISR 的价值以受试者操作特征（receiver oper‑ating characteristic，ROC）曲线评估。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较与未狭窄组相比，狭窄组STEMI 病人支架直径降低（P<0.05），年龄、高血压、吸烟、男/女比例、高脂血症、冠心病家族史、支架长度、BMI、梗死部位、糖尿病及支架置入位置，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 急性ST段抬高型心肌梗死221例临床资料比较

2.2 两组血清Angptl1、Angptl2 水平及Angptl2/Angptl 比值比较与未狭窄组相比，狭窄组STEMI病人血清Angptl1 水平降低（P<0.05），Angptl2、Ang‑ptl2/Angptl1升高（P<0.05），见表2。

表2 急性ST段抬高型心肌梗死221例血清Angptl 1、Angptl 2水平及Angptl 2/Angptl 1比较/± s

表2 急性ST段抬高型心肌梗死221例血清Angptl 1、Angptl 2水平及Angptl 2/Angptl 1比较/± s

注：Angptl为血管生成素样蛋白。

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2.3 STEMI 病人PCI 术后ISR 影响因素的logistic回归分析以STEMI 病人PCI 术后是否ISR 为因变量（发生=1，不发生=0），以支架直径、Angptl2/Ang‑ptl1 为自变量，行logistic 回归分析结果显示，Ang‑ptl2/Angptl1 是STEMI 病人PCI 术后发生ISR 的危险因素（P<0.05），支架直径是STEMI 病人PCI 术后发生ISR的保护因素（P<0.05），见表3。

表3 急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入术后支架内再狭窄影响因素的logistic回归分析

2.4 Angptl2/Angptl1 对STEMI 病人PCI 术后发生ISR 的诊断价值ROC 曲线分析显示，Angptl2/Angptl1诊断STEMI病人PCI术后发生ISR 的曲线下面积（AUC）为0.90，95%CI：（0.82，0.97），截断值为1.31，约登指数为0.70，其灵敏度、特异度分别为82.9%、87.1%。

3 讨论

STEMI 是心血管内科常见病变，是由冠状动脉持续性缺氧缺血所致的心肌坏死，以胸骨后疼痛为常见症状，其预后较差［9］。PCI术是治疗STEMI的首选方法，其可快速疏通阻塞血管，使心肌细胞短期内恢复血流供应，降低心血管事件发生率，但仍有部分STEMI病人在行PCI术后发生ISR，影响STEMI病人正常生活［10］。冠状动脉造影检查、血管内超声检查是判定PCI 术后ISR 的重要标准，但其确定病人ISR 时已错过最佳治疗机会［11］。因此，寻找与STEMI 病人PCI 术后ISR 有关，且可较准确诊断ISR的方法，对预防STEMI 病人PCI 术后ISR，提高STE‑MI病人生存质量十分必要。

Angptl1 是Angptl 家族的一员，其广泛分布于肾上腺、心脏、小肠等组织，具有发挥抑炎、抑癌、抑制血管生成等作用［12］。Angptl1可影响内皮细胞生长、凋亡，也可通过与酪氨酸酶激酶受体Tie-2结合进而调节血管形成，还可通过调控细胞与基质、细胞间的相互作用进而维持血管结构，防止血管渗漏，保护血管内皮功能，降低血管损伤［6］。研究发现，胎盘绒毛膜间充质干细胞可通过调节Angptl1 表达进而影响血管新生，进而改善AMI 大鼠的心功能［13］。本研究中PCI 术后发生ISR 的STEMI 病人较未发生ISR 病人血清Angptl1 水平降低，提示Angptl1 可能与STEMI 病人PCI 术后ISR 过程有关，推测低水平Angptl1可能通过影响血管结构完整性，使其不足以保护血管内皮功能，引起血管内皮损伤，促进血栓形成，从而影响STEMI 病人PCI 术后ISR 过程，但其具体机制仍需进一步探究证实。

Angptl2 也是Angptl 家族的成员之一，由血管内皮细胞分泌，具有促癌、促炎、促进内膜增厚的作用［14］。Angptl2可通过招募白细胞黏附于血管壁，升高血管通透性，引发炎症反应；Angptl2 也可通过影响核因子-κB 途径促进炎性细胞因子生成，诱导巨噬/单核细胞趋化，引发炎症级联反应；其还可通过干扰Angptl1 与Tie-2 结合，进而影响Angptl1 的活性，破坏血管结构及其稳定性，造成血管损伤［6，15］。研究发现，Angptl2 在心力衰竭病人中呈高水平，且其具有预测心力衰竭病人预后的潜在价值［16］；且Cao等［17］研究发现，Angptl2在AMI病人中水平较高，且与冠状动脉狭窄程度密切相关。但Angptl2 与STEMI 病人PCI 术后ISR 的关系尚不十分明确。本研究结果显示，PCI术后发生ISR的STEMI病人血清Angptl2 水平较未发生ISR 病人高，推测高水平Ang‑ptl2 可能通过促进炎症反应，或者干扰Angptl1 与Tie-2 的结合进而降低Angptl1 活性，损害内皮血管结构及稳定性，引发血管损伤，促进动脉粥样硬化，加速血栓形成，从而在STEMI 病人PCI 术后ISR 过程中起作用，其机制有待深入研究证实。

此外，Hansen 等［18］认为Angptl1 与Angptl2 可相互作用，且与有关受体结合，共同调节血管新生；且唐瑜等［6］研究发现Angptl2/Angptl1 在心绞痛病人发生AMI 后升高，其可辅助预测心绞痛并发AMI，但Angptl2/Angptl1 对STEMI 病人PCI 术后ISR 的价值仍未确定，故本研究探讨了Angptl2/Angptl1 与STE‑MI 病人PCI 术后ISR 的相关性，结果显示，狭窄组STEMI 病人Angptl2/Angptl1 显著高于未狭窄组，提示Angptl2/Angptl1 可能与行PCI 术的STEMI 病人ISR 病变过程相关。既往研究发现，血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是评估心肌缺血的重要标准，其可判定心肌梗死病人术后是否发生ISR，但检测FFR 要求高，诊断效能较低［19］；另外，赵玉君等［20］研究发现miR-143 可有效判定STEMI 病人PCI术后是否ISR，但测定miR-143 水平操作较为繁琐。而本研究利用ELISA 法可快速检测血清Angptl1、Angptl2 水平，计算比值，且经ROC 分析显示，Ang‑ptl2/Angptl1诊断STEMI病人PCI术后ISR 的AUC 为0.90，灵敏度为82.9%，特异度为87.1%，提示Ang‑ptl2/Angptl1 有望成为诊断STEMI 病人PCI 术后ISR的可靠指标，值得临床推广。

此外，本研究中支架直径是STEMI 病人PCI 术后ISR的保护因素，与陆志峰等［21］研究相似，且Ang‑ptl2/Angptl1 是STEMI 病人PCI 术后ISR 的危险因素，而支架直径是STEMI 病人PCI 术后ISR 的保护因素，提示支架直径较短（小），Angptl2/Angptl1 升高均可能会增加行PCI 术STEMI 病人发生ISR 的风险，临床应及早确定Angptl2/Angptl1，及时采取相应措施干预，预防STEMI病人术后发生ISR。

综上，Angptl2/Angptl1 在行PCI 术后发生ISR 的STEMI 病人中水平较高，确定Angptl2/Angptl1 有利于临床判定STEMI 病人PCI 术后是否发生ISR。但本研究未深入探讨Angptl1、Angptl2 在STEMI 病人PCI 术后ISR 过程中的机制，且研究样本较少，未动态分析STEMI 后不同时间点Angptl2，Angptl1 的变化，后续需扩大样本、并结合基础研究从多角度探究Angptl1、Angptl2 的作用机制及临床价值，为预防STEMI病人PCI术后ISR提供新思路。