儿童Miller-Fisher综合征和Guillain-Barré综合征的神经电生理对比分析

薛莹洁 赵伯杰

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院电生理室，郑州 450000

Guillain-Barré 综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一类急性自身免疫性周围神经病，以四肢对称性肌力降低及腱反射减弱或消失为主要临床表现。Miller-Fisher 综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）是以眼肌麻痹、共济失调和腱反射减弱或消失为主要特征，早期一直被认为是GBS 的变异型。随着在MFS 患者血清中检出抗GQ1b 抗体［1-2］，提示MFS与GBS的病理机制可能有所不同。2014年多国专家共同制定并发表了GBS 谱系疾病的诊断标准，将GBS、MFS 分别以不同的亚型纳入了GBS 疾病谱。神经电生理检查是GBS 诊断和分型的重要依据，GBS 主要以神经脱髓鞘和轴索损害为主要特征。目前，MFS 尚无明确的神经电生理诊断标准，其神经损害部位仍存在争议。多数研究认为，MFS的神经电生理以感觉神经传导异常为主，表现为感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅下降、感觉神经传导速度（sensory conduction velocity，SCV）减慢，运动神经传导和针电极肌电图检查常无异常改变［3］。Kuwabara 等［4］研究认为MFS 患者神经电生理表现为SNAP 波幅降低，部分患者H 反射也会有异常；孙瑞迪和江军［5］研究显示H 反射异常是MFS 神经电生理最常见的异常表现；朱莹等［6］研究认为MFS 神经电生理主要表现为单纯H 反射异常及单纯感觉传导异常。因此，本研究通过对儿童MFS 和GBS 神经电生理各项指标进行对比分析，探讨两者神经电生理的特点及差异，进一步明确MFS 的神经电生理特征，为MFS、GBS的临床诊断及鉴别诊断提供依据。

资料与方法

1.研究对象

1.1.病例选择 参照2014 年多国专家分类组制订的GBS-MFS 诊断标准［7］，回顾性收集河南省儿童医院自2013年1月至2020年6月住院确诊为MFS患儿33例和GBS患儿105例。33例MFS患儿中，男童23例，女童10例，男女比例为2.3∶1，年龄范围为17 个月～13 岁，年龄（78.15±43.22）个月；105 例GBS 患儿中，男童69 例，女童36 例，男女比例为1.9∶1，年龄范围为16 个月～13 岁，年龄（64.73±33.90）个月。两组患儿的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

本研究已通过河南省儿童医院伦理委员会审查，审查编号为2021-K-039。

1.2. 病例纳入与排除标准 （1）纳入标准 符合GBS-MFS 诊断标准且为初次诊断；年龄<14 岁。MFS 诊断标准：急性起病，病程呈单时相性，表现为共济失调、相对对称的眼肌麻痹、腱反射减弱或消失。支持诊断条件为发病前4 周内有前驱感染症状，脑脊液检查可见蛋白-细胞分离现象（脑脊液白细胞计数<50×106/L 且蛋白水平高于正常上限）和/或血清抗GQ1b 抗体阳性。GBS 诊断标准：急性起病，病程呈单时相性，表现为对称性肢体无力，腱反射减弱或消失，可伴有颅神经受累。支持诊断条件为发病前4 周内有前驱感染症状，脑脊液检查可见蛋白-细胞分离现象（脑脊液白细胞计数<50×106/L 且蛋白水平高于正常上限）及神经电生理表现为周围神经损害。（2）排除标准 MFS：肢体肌力明显降低及嗜睡的患者，以除外MFS 与其他疾病如GBS 或Bickerstaff 脑干脑炎叠加的情况，脑血管病、多发性硬化、重症肌无力等其他明确病因的患者。GBS：神经疾病后遗症患者，由于内分泌、肿瘤等其他明确病因的疾病引起的多发性周围神经病和遗传性周围神经病患者以及GBS变异型患者。

2.研究方法

（1）神经电生理检测指标及方法。所有入选患儿的神经电生理均应用丹麦丹迪牌Keypoint 4CH 肌电诱发电位仪进行检查，检查时患者体表温度保持在32 ℃以上。①感觉神经传导测定：至少行双侧腓肠神经检测，一侧正中神经和尺神经为选择性检测。感觉神经传导检测指标包括SNAP波幅、SCV 和起始潜伏时。②运动神经传导测定：行双侧胫神经、腓总神经、股神经以及一侧正中神经和尺神经的检测。运动神经传导测定指标包括末端潜伏期（distal motor latency，DML）、复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅、运动传导速度（motor conductive velocity，MCV）。③H 反射：行双侧胫神经H 反射检测，检测指标为潜伏期。④针电极肌电图：检测的肌肉包括胫骨前肌、股四头肌内侧头、腓肠肌内侧头、三角肌等。采用同心圆针进行记录，指标包括自发电位和运动单位电位时限。（2）神经电生理结果判断。所有神经电生理结果均与河南省儿童医院肌电图室年龄、性别匹配的正常参考值以（±s）进行判断。异常标准：①肯定的神经传导波形缺失；②神经传导速度、动作电位波幅降低>xˉ± 2s；③神经传导潜伏期延长>xˉ± 2s；④F波出波率<75%；⑤针电极纤颤电位及正锐波两处以上可见；⑥针电极肌电图肌肉轻度收缩时，运动单位电位平均时限超过正常值的20%。

3.统计学分析

采用IBM SPSS Statistic 26.0软件进行统计学分析，对符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布的以M（Q1，Q3）描述，符合正态分布且方差齐的两组比较采用独立样本t检验，如果不服从则采用秩和检验；计数资料用例数（%）描述，各样本间的比较采用χ2检验、连续校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.神经电生理检查情况分析

MFS 患儿感觉神经传导异常14 例，H 反射异常19 例，正常神经电生理9 例，运动神经传导和针电极肌电图所有患者均无异常表现。GBS 患者各项指标均有异常病例，其中运动神经传导异常98例，占比最多。见表1。

表1 MFS组与GBS组患儿神经电生理检查对比[例（%）]

2.感觉神经传导检查结果分析

MFS 患儿中，SNAP 波幅降低11 例，SCV 减慢5 例，未出现SNAP 未引出病例，而GBS 患者则SNAP 未引出38 例，发生率最高；两组患者感觉神经传导潜伏期延长、SCV 减慢异常率比较，差异无统计学意义（P>0.05），SNAP 波幅降低异常率MFS 组高于GBS 组（P<0.05），见表2。GBS 患者正中SNAP 波幅、正中SCV、尺SNAP 波幅、尺SCV、腓肠SNAP 波幅及腓肠SCV 均较MFS 患者SNAP 波幅降低、SCV 减慢（P<0.05），见表3和表4。

表3 MFS组与GBS组患儿正中、尺神经感觉传导对比[M（Q1，Q3）]

表4 MFS组与GBS组患儿腓肠神经感觉传导对比[M（Q1，Q3）]

讨论

神经电生理是周围神经病变的主要检查手段。本研究发现，MFS 与GBS 患儿的神经电生理检测结果存在明显差异，MFS 患儿主要表现为H 反射异常和感觉神经异常，运动神经和针电极肌电图均无异常发现，部分患儿神经电生理完全正常，而GBS患儿则运动及感觉神经均异常，且以运动神经异常为主。结合两者发病机制，有研究统计83%的MFS 患者血清可检出抗GQ1b 抗体［8］。目前，GQ1b 被认为是MFS诊断的标志性抗体，免疫组化显示GQ1b抗体选择性损害I a 类肌肉传入神经纤维和背根神经节而不在运动神经上表达［9］，I a类神经损害可导致H 反射异常，背根神经损害可表现为感觉神经异常，这与本研究的神经电生理结果相吻合。而GBS 的标志性抗GM1 抗体和抗GD1a 抗体分布在神经轴索、末梢及前根［10］，可导致GBS 患者运动神经损害。Rajabally 等［11］研究显示，GBS 神经电生理累及运动神经更为常见，与本研究结果一致。

H 反射本质上是由维持牵张反射的I a 类感觉神经传入，在背根神经节换元后进入脊髓后角，经过突触连接激活α 前角细胞，再由胫神经运动纤维传出而导致胫神经所支配的腓肠肌收缩，它是常规神经电生理检测的补充，主要反应周围神经近端的功能状。本研究中，MFS 患儿H 反射异常率为57.6%，在各项指标中异常率最高，说明H 反射对MFS 诊断有重要价值，与其他文献报道一致［12］。多项研究显示，H 反射异常是GBS 早期神经电生理改变的敏感指标［13-14］。本研究中，GBS 患者H 反射异常率为87.6%，仅次于运动传导异常，与以往研究相符。新生儿～1岁的儿童期H 反射可以在很多周围神经上引出，但在成人仅能在胫神经上引出，这个特点使H 反射成为了儿童患者的优势。有学者建议H反射可作为儿童MFS的诊断工具［15］。

MFS 患儿在感觉神经传导的各项指标中，SNAP 波幅降低的异常率最高，但没有SNAP 未引出的情况，这与MFS 患儿的临床症状相符合。MFS 临床表现为共济失调，可以出现感觉异常但并没有明显的感觉缺失现象。在GBS患儿感觉神经传导的各项指标中，未引出SNAP的发生率最高。考虑其有两方面原因：一方面，与临床症状中感觉缺失相对应；另一方面，GBS患儿严重的神经脱髓鞘，可导致SNAP明显降低或引不出肯定波形。GBS 患儿各SNAP 波幅、SCV 均较MFS 患儿波幅降低、速度减慢（均P<0.05），提示MFS 患儿感觉神经损害较GBS患儿轻。MFS患者的感觉神经传导的异常比例，不同实验室的结果有较大差异，异常率在32%～94%［16-18］。本研究异常率为42.4%，分析其差异主要原因为感觉神经传导的波幅个体差异较大，需要动态观察与自身对照结果才更有说服力，所以采用不同研究方法会造成感觉神经传导的异常比例有较大差异［19-20］。

综上所述，MFS与GBS均为周围神经自身免疫性疾病，有着相似的临床表现，但神经电生理的表现不尽相同。MFS 神经电生理异常主要为H 反射异常和感觉神经异常，感觉异常以SNAP波幅降低多见；GBS则表现为运动和感觉神经均异常，且以运动神经异常最显著。MFS 感觉神经损害程度与GBS相比较轻。目前，MFS的诊断手段相对单一，临床诊断较为困难，虽然神经电生理异常还未被纳入到MFS 的诊断标准中，但发现患儿神经电生理异常可以为疾病诊断及鉴别诊断提供更多的参考依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突