竹叶青咬伤患者综合治疗下凝血因子动态变化的真实世界研究*

卓振权,李奕鑫,张晓萍,罗 毅

1.联勤保障部队第910医院急诊科,福建泉州 362000;2.柳州市中医院急诊科,广西柳州 545001

全球每年约发生540万例蛇咬伤,死亡近13.8万例,导致相关后遗症或残疾40万例[1]。我国蛇类超过200种,剧毒蛇有10种,而竹叶青是十大毒蛇之一,广泛分布于福建、云南、台湾等地区。竹叶青属于管牙类毒蛇,其毒液成分以血液毒素为主,有研究表明,竹叶青蛇毒可导致凝血功能障碍和纤溶亢进,被咬伤的患者主要表现为伤口流血不止、周围瘀点瘀斑、局部明显肿胀,严重时可出现恶心、胸闷、咯血、便血、颅内出血、弥散性血管内凝血(DIC)等全身症状[2-3]。真实世界研究是一种集中研究有效结果指标的方法,通过选择有代表性的研究病例,基于真实病情和意愿进行非随机选择的治疗,挖掘数据并进行分析,从而为临床决策提供参考[4]。目前,临床上关于竹叶青咬伤后凝血因子动态变化的研究较少。因此,本研究采用真实世界研究方法,对竹叶青咬伤患者综合治疗下凝血因子的动态变化进行研究,分析竹叶青的毒理机制及对凝血功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月至2021年8月于联勤保障部队第910医院就诊的53例竹叶青咬伤患者为研究对象,其中男34例,女19例;年龄11～71岁,平均(40.65±12.28)岁;就诊时间1～17 h,平均(7.34±2.07)h。纳入标准:(1)患者明确被蛇咬伤;(2)通过给蛇拍照或将蛇带到医院由医护人员确认,或由患者辨认蛇的图片,确认咬伤患者的蛇种类为竹叶青;(3)伤口见明显的毒牙咬伤痕迹;(4)入院前未实施蛇咬伤治疗。排除标准:(1)虽被毒蛇咬伤,但无法明确蛇的种类;(2)就诊时间>1 d或住院时间<5 d;(3)合并血液系统疾病或器官严重功能障碍;(4)近期接受抗血小板或抗凝药物治疗;(5)临床资料不全。

1.2方法 解除伤口部位的包扎物品,以生理盐水、过氧化氢溶液、碘伏冲洗,并对咬伤部位消毒,伤口明显肿痛的患者采用硫酸镁外敷。在患者咬伤部位及上一关节采用地塞米松5 mg、利多卡因0.1 g行封闭治疗,皮试后肌内注射破伤风抗毒素1 500 IU,口服季德胜蛇药片(首次20片,之后每间隔6 h口服10片)和氯化钾缓释片(每次1 g,每天2次)。建立静脉通道,静脉滴注抗蝮蛇毒血清1支6 000 U,静脉滴注头孢类或大环内酯类等抗菌药物、地塞米松(10 mg/d)、呋塞米(20 mg/d)行抗感染、抗炎和利尿治疗,对于局部肿胀明显的患者静脉滴注甘露醇(125～250 mL)脱水消肿。

1.3观察指标 采用北京思塔高诊断产品贸易有限责任公司生产的全套凝血因子和D-二聚体检测试剂盒,检测患者在蛇咬伤后第1、3、5天内源性凝血因子(FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ)和外源性凝血因子(FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ)及D-二聚体的水平。

2 结 果

2.1临床资料分析 53例竹叶青咬伤患者经综合治疗后全部治愈出院,住院时间5～9 d,平均(6.70±1.32)d。患者被咬伤部位均在四肢,伴出血、疼痛、淤青、肿胀,均在治疗后第1～3天症状明显减轻。6例(11.32%)患者发生一过性丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平升高,3例(5.66%)患者发生轻度低钾血症,21例(39.62%)患者发生一过性肌酸激酶(CK)水平升高,4例(7.55%)患者发生一过性血肌酐(CREA)水平升高。共有30例(56.60%)患者发生凝血指标异常,表现为凝血酶原时间(PT)延长、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长和纤维蛋白原(FIB)水平降低。

2.2内源性凝血因子动态变化 竹叶青咬伤后第1天,FⅧ水平明显升高且高于正常范围,FⅨ、FⅪ水平接近正常范围上限;除FⅫ外,FⅧ、FⅨ和FⅪ水平均表现为第3天达到高峰、第5天回落的趋势,见表1、图1。FⅧ在第1、3、5天水平升高比例分别为62.26%、71.70%、56.60%,FⅨ在第1、3、5天水平升高比例分别为35.85%、58.49%、49.06%,FⅪ在第1、3、5天水平升高比例分别为20.75%、30.19%、24.53%,FⅫ水平在各时间点均在正常范围内,见表2。

图1 内源性凝血因子动态变化

表1 内源性凝血因子动态变化

表2 内源性凝血因子异常比例[n(%),n=53]

2.3外源性凝血因子动态变化 竹叶青咬伤后第1、3、5天,外源性凝血因子FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ水平均无明显变化,且53例患者外源性凝血因子均在正常范围内,见表3、图2。

图2 外源性凝血因子动态变化

表3 外源性凝血因子动态变化

2.4D-二聚体动态变化 竹叶青咬伤后第1、3、5天,D-二聚体水平分别为(1.24±0.63)μg/mL、(1.65±0.80)μg/mL、(1.58±0.77)μg/mL,D-二聚体水平正常参考值为0.0～0.5 μg/mL,D-二聚体水平升高分别有41例(77.36%)、51例(96.23%)和49例(92.45%)。

3 讨 论

竹叶青在我国南方地区分布广泛,由于其体色翠绿、体型较小,隐藏在草丛中可与周边环境融为一体,难以发觉,是常见的致人受伤的蛇种之一。竹叶青毒液属于中等毒性,成人致死量为100 mg,而竹叶青咬伤时的单次毒液排量为5.1 mg,因此致死率较低。竹叶青毒液的成分十分复杂,有效成分主要为血液毒素,包括出血毒素、磷脂酶、蛋白水解酶、促凝素、纤溶酶、类凝血酶、血小板聚集剂和抑制剂、纤溶酶原激活物等,患者被咬伤后将导致凝血功能障碍和纤溶亢进,出现PT、APTT延长和FIB水平降低[5]。

《2018年中国蛇伤救治专家共识》指出,毒蛇咬伤后使用抗蛇毒血清、预防破伤风、中医药治疗和应用糖皮质激素是治疗成功的关键[6]。结合本科室多年的临床工作经验,在处理伤口后采用激素局部封闭和系统抗炎治疗,并行抗感染、利尿、补钾治疗,口服季德胜蛇药片,使用抗蝮蛇毒血清,通过采用综合治疗措施取得了良好的疗效,53例患者全部治愈出院,平均住院时间(6.70±1.32)d。此外,少部分患者发生一过性ALT、AST、CK、CREA水平升高和轻度低钾血症,经综合治疗均可恢复,未引起严重后果。

人体血液凝固的正常生理过程包括3个阶段,即凝血酶原复合物的形成、凝血酶的激活及纤维蛋白的生成。第1阶段分为外源性和内源性凝血途径,其中外源性凝血途径在血管受损后启动,活化的组织因子FⅢ激活FⅦ,内源性凝血途径在血液接触异物或血管内皮受损后启动,活化的FⅫ激活FⅪ、FⅨ,继而FⅧ辅助激活FⅩ;第2阶段,在凝血酶原激活物的作用下,FⅡ被激活成有活性的凝血酶;第3阶段,在凝血酶的作用下,FIB转变为纤维蛋白。凝血过程存在多处正反馈作用,一旦启动就会迅速进行,最终在级联放大的瀑布效应下完成凝血过程。有研究指出,竹叶青咬伤导致的凝血功能异常在第3～5天达到高峰,第8～9天基本恢复正常[7],因此本研究选取咬伤后第1、3、5天作为观察时间点。本研究结果表明,竹叶青咬伤后第1天,FⅧ水平明显升高且高于正常参考值,FⅨ、FⅪ水平接近正常参考值上限,除FⅫ外,FⅧ、FⅨ和FⅪ水平均表现为第3天达到高峰、第5天回落的趋势,而外源性凝血因子在各时间点均无明显变化,表明竹叶青咬伤后主要激活内源性凝血途径。竹叶青咬伤后牙痕较浅,一般无明显的组织、血管损伤,因此对外源性凝血途径影响较小。内源性凝血因子水平升高提示血栓性疾病可能,在本研究中可能由于蛇毒导致促凝系统活跃,表现为内源性凝血因子升高[8]。此外,蛇毒中的类凝血酶可直接催化FIB特定部位的肽键裂解生成非交联的纤维蛋白,即直接在凝血第3阶段发挥作用,不在第1、2阶段消耗凝血因子,这可能是凝血因子FⅧ、FⅨ、FⅪ升高而非降低的原因[9]。何卫东等[10]研究表明,竹叶青毒液作用于大白兔血管内皮细胞,可引起凝血因子FⅤa、FⅧa、FⅨa和FⅩ水平降低,与本研究结果不一致,可能由于人体凝血系统更为复杂,具体原因仍有待研究。

本研究中D-二聚体在第1、3、5水平升高比例分别为77.36%、96.23%和92.45%,提示D-二聚体是诊断竹叶青咬伤较为敏感的指标。竹叶青咬伤患者后,内源性凝血途径启动并形成局部微血栓,通过活化的凝血酶、FXⅡa、FⅨa、激肽释放酶等激活纤溶酶原生成纤溶酶;竹叶青毒液中的纤溶酶原激活物可直接激活生成纤溶酶。上述两种途径的产物纤溶酶可使纤维蛋白降解为D-二聚体。此外,竹叶青毒液中的纤溶酶可直接将FIB水解,最终导致患者D-二聚体水平升高[11]。杨成彬等[12]研究发现,竹叶青咬伤后各类凝血功能指标中D-二聚体水平升高最为明显,且重伤组患者高于非重伤组,表明D-二聚体水平不仅有助于早期诊断,而且与病情严重程度有一定的相关性。

综上所述,竹叶青咬伤后可导致促凝系统活跃,部分患者内源性凝血因子水平升高,而对外源性凝血途径影响较小。竹叶青咬伤患者纤溶亢进,D-二聚体水平升高,对于早期诊断敏感性较高。但本研究仍存在许多局限性,如样本量较小,且由于患者住院时间较短,未能观察咬伤后7～9 d凝血因子的动态变化,结果不够全面,有待进一步深入研究。