高频超声对肩袖撕裂诊断效能分析

黄 艳，唐伟华

（太仓市第一人民医院超声科 江苏 苏州 214500）

肩袖是维持肩关节稳定性的重要结构，由肩关节周围肌肉的肌腱形成，肩袖撕裂（rotator cuff tear，RCT）是肩关节周围的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌等结构损伤，引起部分或全层断裂，是导致肩部疼痛和功能障碍的主要原因，约有30%～70%的肩部疼痛是由RCT 造成的，部分患者还伴有肌力下降、关节不稳定等，严重影响了日常活动和工作[1]。正确的诊断对RCT 的诊疗具有重要意义，目前常见的诊断方法有肩关节镜、肩关节造影、磁共振、高频超声，其中肩关节镜是诊断RCT 的金标准，能够较好地诊断全层撕裂及关节面或滑囊面撕裂，同时还可以进行关节镜下肩袖撕裂修补术，但属于有创操作，具有一定风险。肩关节造影能够有效反映关节腔面的撕裂，但难以分辨滑囊面及实质内撕裂，且为有创检查和有0%～8%的假阴性率[2]。磁共振对软组织分辨力高，能够从宏观上反映肩袖形态，但对部分撕裂敏感性不佳，加之耗时长，费用高，部分患者难以接受[3]。高频超声具有安全无创、经济适用、可重复性操作，动态检查的特点，近些年随着超声技术的发展，其在肩关节疾患的应用中越来越多。本研究以84 例疑似RCT 患者为研究对象，探讨了高频超声对RCT 的诊断效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2022年7月在太仓市第一人民医院就诊的84 例疑似RCT 患者为研究对象，男性44 例、女性40 例；年龄21 ～59 岁，平均（49.98±8.45）岁；体重指数17.8 ～25.9 kg/m2，平均（22.34±2.34）kg/m2；病程0.1 ～5.2 个月，平均（3.12±1.11）个月。纳入标准：①均接受磁共振、高频超声以及肩关节镜检查；②临床表现为肩部疼痛，活动无力和受限，Jobe 征阳性等；③自愿参与研究；④既往无肩关节手术史。排除标准：①存在肾功能不全、冠心病等无法耐受肩关节镜检查的患者；②其他原因导致的肩关节疼痛如肩关节骨折、类风湿关节炎等；③不愿意接受肩关节镜手术者。

1.2 方法

高频超声检查：应用美国GE 公司的Logiq E9 超声诊断仪，高频线阵探头（6 ～15）MHz。患者取坐位，根据欧洲肌骨放射学会发布的肌骨超声技术指南[4]，以肱二头肌腱作为超声检查的体位标志，确定好肱二头肌长头腱位置后，开始横向和纵向探查，并向内侧移动超声探头，获取肩胛下肌腱声像图。指导患者外旋上臂，继续横向和纵向探查。并向外上移动超声探头，同时指导患者极度内旋上臂，使得冈上肌腱从肩峰下延展出来，以充分显露冈上肌腱。将患肢搭建于健侧肩部，平行或纵断于肩胛冈下扫查以获取冈下肌腱及小圆肌腱图像。其余肩袖各肌腱均行纵向和横向扫查。

磁共振检查：采用德国西门子公司的Avantol 1.5T 磁共振仪进行扫描，层厚为4 mm，扫描视野16 mm×16 mm，间隔0.5 mm。患者仰卧，上肢分放于躯体两侧，包裹式表面线圈包绕患侧肩关节。分别采集肩关节斜冠状面、斜矢状面以及横轴面位置的图像，采集方法分别为自旋回波T1 加权成像、快速自旋回波T2 加权成像以及自旋回波T1 加权成像。其中斜冠状面扫描范围为肩胛下肌→小圆肌、冈下肌。斜矢状面扫描范围为肩胛骨体部→肱骨大结节。

肩关节镜检查：患者全麻，侧卧腋下垫软枕，患肢外展30 °，后伸10 °，并用牵引架对患肢进行皮牵引。常规消毒铺巾，于后方入路置入肩关节镜，检查肩胛下肌腱、肱二头肌长头腱等情况。然后前方入路采用探钩仔细探查是否有肩袖撕裂。接着后方入路置肩关节镜于肩峰下间隙，并于肩关节外侧建立工作通路，清理肩峰下滑囊组织，暴露滑囊面，探查是否有肩袖损伤，同时记录撕裂大小。若有撕裂缝合处理，没有则清理肩关节滑膜。

1.3 观察指标

根据肩关节镜诊断结果，计算并比较高频超声和磁共振诊断肩RCT 以及对不同类型RCT 的灵敏度、特异度以及准确度。另外，记录高频超声和磁共振测量的肩袖撕裂大小，并将结果与肩关节镜测量结果比较，观察组间差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法诊断效能比较

肩关节镜检查显示84 例患者有80 例存在肩袖撕裂。高频超声诊断73 例有肩袖撕裂，准确数72 例，误诊1 例，漏诊8 例；磁共振诊断76 例有肩袖撕裂，准确数74 例，误诊2 例，漏诊6 例，两组诊断灵敏度、特异度以及准确度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两种检查方法诊断效能比较[%（n/m）]

2.2 两种检查方法对不同类型肩袖撕裂的诊断效能比较

肩关节镜诊断80 例肩袖撕裂患者有38 例全层撕裂，42 例部分撕裂。高频超声诊断全层撕裂47 例，准确数34 例，误诊13 例，漏诊4 例；磁共振准确诊断全层撕裂47 例，准确数36 例，误诊11 例，漏诊2 例；高频超声诊断部分撕裂56 例，准确数35 例，误诊21 例，漏诊7 例；磁共振诊断部分撕裂54 例，准确数36 例，误诊18 例，漏诊6 例；两组诊断效能比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两种检查方法对不同类型肩袖撕裂的诊断效能比较[%（n/m）]

2.3 三种检查方法测量肩袖撕裂大小比较

高频超声与磁共振测量的肩袖撕裂大小比较差异无统计学意义（P＞0.05），两种方法与肩关节镜测量的肩袖撕裂大小比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三种检查方法测量肩袖撕裂大小比较（±s，mm）

表3 三种检查方法测量肩袖撕裂大小比较（±s，mm）

检查方法肩袖撕裂大小高频超声14.8 ～33.023.56±7.50磁共振15.8 ～32.924.87±5.66肩关节镜18.9 ～39.032.45±5.45 t/P高频超声与磁共振比较1.241/0.217 t/P高频超声与肩关节镜比较8.532/＜0.001 t/P磁共振与肩关节镜比较8.629/＜0.001

3 讨论

肩关节是全身最灵活的球窝关节，具有调节各关节协调运动、带动肌肉和骨骼运动的作用，在人类正常生活和工作中发挥着重要作用。肩袖位于肩部三角肌下方，是肩关节周围的一些肌腱复合体，包括有冈上肌、冈下肌、小圆肌以及肩胛下肌，对维持肩关节稳定和灵活有重要意义，同时还能够预防肩关节过度活动。间接暴力如手持重物导致肩关节扭伤、运动时突然摔倒，手掌着地后出现上臂内收的动作；以及肩袖退行性病变和肩峰骨质增生等均会导致RCT[5]。RCT 是导致肩部疼痛的常见原因，但在疾病早期仍有部分患者无明显疼痛和不适症状，容易被忽视，随着病情进展症状加重或经过治疗后未见明显成效方才引起重视，常常错过了最佳治疗机会，影响了预后。因此需要及早治疗，而早诊断是早治疗的前提，准确的诊断能指导临床精准治疗，从而改善患者预后，提高疗效。

高频超声是临床常用的辅助诊断工具，具有简便快捷、无创、无明显禁忌证等特点，可动态观察肩袖形态，能为临床医生诊断RCT 提供详细的影像学依据，从而为治疗方案的选择提供帮助。正常情况下，肩袖的超声回声是高于肌肉回声的稍高回声，纵切面可见肌腱纤维互相平行；横断面回声介于高低回声之间，类似于“蜂窝样 ”回声，且比神经分布的回声均匀。肩胛下肌腱长轴检查显示是略高回声，小结节止点呈锐角[6]。短轴检查显示为扁圆形，表面为弧形，由于肌腱和肌肉交替分布，该断面多不均匀。冈上肌肌腱长轴显示表面光滑呈弧形，横断面呈 “彩虹状”，大结节止点呈“鸟喙状”结构[7]。冈下肌肌腱超声显示为弧带形，略高回声。小圆肌起于肩胛骨外侧缘，止于大结节的尾侧端，是肩袖最小的肌肉，该肌腱长轴检查显示为薄的三角形，短轴检查为凸面伴中等回声带。RCT 有2 类，其中全层撕裂超声表现为肩袖不显示，肌腱连续性中断，三角肌和肱骨直接相邻；肌腱全层显示为低回声或无回声；肩峰三角肌下滑囊与肱二头肌长头腱鞘内同时存在积液。另外，有研究指出，全层撕裂急性期有明显渗出时可见强回声点漂浮[8]。若从关节面到滑囊面均为低回声或回声缺少；肩袖形态改变，局部变薄，动态扫查时未见肩袖，且无肌纤维剩余也为全层撕裂。部分撕裂表现为肌腱内部有不均匀回声，但未累及表面的腱内撕裂；局部肌腱纤维不连续，且肌腱正常弧度消失，同时浅部滑囊有下陷；局部低回声或回声缺失。此外，若仅滑囊面或关节面有低回声裂隙；局部回声减弱；相互垂直的切面，局部低回声或没有回声也可认为是部分撕裂。从撕裂部位来看，冈上肌肌腱撕裂较为多见，但冈上肌和冈下肌肌腱有腱纤维交织，通常难以分辨。故而超声将横断面上距离肱二头肌长头腱15 mm 以外的撕裂定为冈下肌腱撕裂，15 mm 以内是冈上肌腱撕裂。

本研究分析了高频超声对RCT 的诊断效能，结果显示灵敏度为90.00%，特异度为75.00%，准确度为89.29%，与柳曦等[9]研究结果基本一致。诊断效能同磁共振比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示高频超声同磁共振一样均具有良好的诊断效果。磁共振虽然也是目前诊断RCT 的常用工具，但费时、费用高，且有禁忌证，高频超声可以不同体位动态扫查，观察到肩袖各肌腱形态、肌腱纤维连续性、是否合并肩峰下撞击征、肩袖周围附属结构等多个内容，并借助典型的声像图表现对RCT 做出判断，加之方便快捷，价格适宜，可重复性操作，更适合用于术前RCT 的筛查。同时还可用于术后随访，排查有无肩袖再撕裂等并发症。本研究还比较了高频超声和磁共振对不同类型RCT 的诊断效能，结果显示差异不显著（P＞0.05），与袁红梅等[10]报道一致。但王蕾蕾等[11]、舒向挺等[12]指出高频超声对部分撕裂RCT 患者诊断效果不如磁共振，猜测可能与样本量有关。另外，肩袖撕裂大小比较，高频超声和磁共振均无明显差异（P＞0.05），与肩关节镜比较差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为撕裂口形状多不规则，前两种方法往往无法准确地测量撕裂口大小，尤其“L 形”“新月形”或“U 形”等复杂形状的撕裂口，通常只能在肩关节镜下借助探针等工具才能准确评估。

综上所述，高频超声对RCT 有良好的诊断效果，其诊断效能同磁共振相仿，加之操作便捷，经济适用，安全无创，具有重要的临床应用和推广价值。但在实际应用中仍存在误诊的情况，因此还需进一步加强管理以提高诊断准确率，为临床诊疗提供指导性意见。