DR 在肺部孤立性结节诊断中的应用价值

许 兵，李 强，谈瑞生（通信作者）

（1 镇江市京口区江苏大学社区卫生服务站 江苏 镇江 212003）（2 南京中医药大学镇江附属医院<镇江市中医院>影像科 江苏 镇江 212003）

肺内孤立性结节（solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺内边界清楚的、影像不透明的、长径≤3 cm 的单一圆形或类圆形病灶。一般无肺炎、肺不张，亦没有远处脏器转移改变，分为良性和恶性两类。SPN 癌前病变适时合理地治疗可避免其向恶性转变，可以明显改善病人的预后，而良性结节则可通过定期随访监测其生长情况，避免不必要的手术。虽然CT 检查能更好地显示肺底和心影周围的结节，但有研究者[1]发现，周围型小腺癌肿瘤结节，仍有30%的内高外低密度的结节和20%的低密度结节可以在DR 胸片上显示。目前大部分社区医院（或社区卫生服务中心）还没有条件配置CT 检查设备，另外在社区疾病检查以及我们国家十三五重大专项慢性病筛查中，DR 仍然是胸部最重要的检查，因此，本文主要讨论DR 肺部孤立性结节影像学特征，旨在提高DR对孤立性肺结节的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月—2022年12月镇江市京口区江苏大学卫生服务站经DR 摄片发现的孤立性肺结节患者100 例，对其影像与随访结果及病理进行对比分析。其中男性55 例，女性45 例，年龄35 ～85 岁，平均年龄（56.7±2.3）岁。82 例为社区卫生服务站就诊患者，18 例为社区胸部体检人员。就诊患者临床症状如下，咳嗽56 例、胸闷心慌10 例、发热4 例、喘气乏力12 例，社区体检人员多无症状。

1.2 方法

DR 采用韩国Mis 公司Digital Diagnost System 数字化摄影系统。设置摄影条件的时候结合短期曝光，严格按照X 线检查规范，常规采取后前位摄片，取患者平静吸气末屏气自动曝光。摄片条件：电流为250 ～320 mA，管电压为65 ～70 kV，1.25 mm 焦点，摄片距离是125 ～160 cm，曝光时间为0.2 s。检查结束后图像上传到PACS 系统。图像分析：由两名临床经验丰富的副主任医师进行DR 图像判读，存在争议时，取两名医师讨论后的结果为准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性一般；＜0.4 则表示一致性较差。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组病例情况

本组病例结节长径为0.8 ～2.9 cm，结节位于右肺上叶24 例（见图1），位于右肺中叶18 例（见图2），位于右肺下叶16 例，位于左肺上叶28 例（如图3），位于左肺下叶14 例。其中42 例为恶性结节，腺癌34 例（80.95%），鳞癌8 例（19.05%），充分说明周围型肺癌病理类型多为腺癌。恶性结节均经病理证实，采用支气管镜活检、经CT 引导下经皮穿刺活检或手术切除后病理证实。多数恶性原发肿瘤边缘有深浅不一分叶、细短毛刺征（如图3），占本组恶性结节61.90%，部分结节内有空泡征（9.52%），或伴有胸膜凹陷征（16.67%）、血管集束征（11.90%）。58 例为良性结节，结核球20例（34.48%），错构瘤3 例（5.17%)，炎性结节35 例（60.34%），其中10 例为病理证实，其余为随访复查得知。58 例良性结节多为密度均匀，边缘光滑，部分结节周围可见纤维化病灶，部分结节可见长毛刺。20 例结核球病灶在随访过程中有18 例出现点状钙化，3 例错构瘤均未见明显钙化，可见稍低密度影。部分炎性结节在治疗随访过程中有4 例出现细小点状钙化。见表1。

表1 58 例良性结节转归情况 单位：例

图1 错构瘤（白箭），男，37 岁，体检发现右肺上叶外带大小约0.9 cm×1.3 cm 结节，边缘光整，病灶中心见小点片状稍低密度影。

图2 结核球（白箭），女，59 岁，右肺中叶1.5 cm×1.7 cm 结节，边缘较光整，密度欠均匀，随访半年后出现点状细小钙化。

图3 肺癌结节（白箭），病灶位于左肺门下方，大小约2.2 cm×2.9 cm，密度不均，边缘不规则，见细短毛刺及浅分叶。

2.2 DR 对肺部孤立性结节良恶性的诊断结果

以病理穿刺及随访复查为金标准，DR 对肺部孤立性结节良恶性诊断的灵敏度为80.95%（34/42），特异度为72.41%（42/58），准确率为76.00%（76/100），Kappa值为0.5200，与金标准一致性一般。见表2。

表2 DR 对肺部孤立性结节良恶性的诊断结果 单位：例

2.3 良恶性结节DR 征象比较

良恶性结节的钙化、分叶及毛刺征象比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 良恶性结节DR 征象比较[n（%）]

3 讨论

尽管CT 在胸部的检查应用中越来越广泛，但是X 线胸片仍在肺部疾病的诊断，尤其是初筛过程中起着无可替代的作用。DR 胸片是一种直接的数字化成像，可以覆盖较大的动态范围、图像层次丰富、对比度高、图像细腻清晰等优点[2]。因为DR 应用高千伏摄影，所以对病灶和胸部密实结构的穿透性好，它能够清晰显示1 ～2 mm 的细小血管支气管影[3]。通常DR 能够检出长径为0.8 ～l.0 cm大小的肺结节，偶尔还可检出0.5 cm 的小结节，而SPN为长径在3.0 cm 以下的肺结节，本组DR 检出的肺结节长径为0.8 ～2.9 cm（如图1 ～图3）。肺部良性孤立性结节主要的DR 影像学特征：（1）炎性结节（炎性假瘤）：病灶形态多不规则，边缘粗糙，长径明显大于短径，伴条索影或粗长毛刺，结节内伴低密度。（2）错构瘤：结节内低密度或者爆米花样钙化，本组3 例错构瘤均出现结节内低密度影，未见典型的爆米花样钙化，可能跟结节内有脂性成分有关。（3）结核性结节（结核球）：圆形或者类圆形居多（如图2），密度较高，病灶边缘多光整，一般无分叶及毛刺，周围多伴卫星灶；病程中后期常出现钙化，且多为斑片状及层状钙化，本组有18 例结核球在为期1年的随访过程中陆续出现钙化。

肺部恶性孤立性结节主要的DR 影像学特征如下，（1）形态：①细短毛刺征（如图3）为肺癌的典型征象，即基底部略粗由结节边缘向周围伸展的放射状细短线条影，其病理基础为肿瘤细胞向外周浸润或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。②分叶征指肿块边缘呈花瓣样，其病理基础为肿块向各个方向生长速度不一，或受周围结构阻挡，而形成分叶状，分为深分叶、中分叶和浅分叶三种。分叶征是病灶恶化的征象之一，恶性病灶常呈分叶状，且分叶越深，恶性病灶越严重，本组恶性病例中有26 例出现深浅不一分叶，约占61.90%。③空泡征指病灶内夹杂的气体密度影或低密度影，直径一般0.1 ～0.3 cm，可为单个或多个，主要见于早期肺癌。其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的正常肺组织，本组有4 例，占比9.52%。④胸膜凹陷征，结节内纤维瘢痕收缩牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型小三角形或喇叭口状，是周围型肺癌常见的影像学特征之一，本组有7 例，占比16.67%。⑤支气管血管集束征，伴行的支气管血管受牵拉、侵犯，失去正常的走行方式而向结节方向聚拢。其病理基础是肿瘤增殖破坏和瘤体内纤维化导致肺支架结构的塌陷皱缩而对周围血管的牵拉，从而改变血管走向[4-5]，本组有5 例，占11.90%。（2）密度：磨玻璃样结节（groundglass nodule，GGN），是指肺内的直径小于3 cm 的亚实性局限性病灶，其特征是肺组织不完全实变，其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束，类似磨砂玻璃，是肺部结节的影像学表现之一。本组42 例恶性结节中，磨玻璃结节12 例，占28.57%。GGN 也可以是良性病变，当病灶呈多边形、不规则形，轮廓模糊是诊断非肿瘤性病变的重要征象。如局灶性纤维化、感染、出血及水肿可致GGN。本组58 例良性结节中，磨玻璃结节15 例，占25.86%。但良性病变大多在治疗后短期内可缩小、消散或长期不变，与有恶性倾向或恶性的GGN 不同[6-7]。（3）结节-肺界面：80%以上的恶性结节边缘毛糙，有细小突起，主要为结节呈蟹足样浸润生长所引起。

大于1.0 cm 的结节，边界清晰，有分叶及毛刺，多为恶性结节；亦有部分恶性结节生长速度较慢，很少发现有分叶及组织牵拉等征象[8-9]，这就要求做好密切随访。肺结节处理原则，DR 发现的孤立性肺结节，一般长径≥0.8 cm，应结合CT 检查结果进行下一步处理；未定性结节，3、6、12、24 个月分别进行随访复查，若无生长可视为良性；当影像学诊断怀疑恶性病变或病灶增大等情况，应当以肺部恶性肿瘤对待，进一步经皮肺结节穿刺，胸腔镜手术探查等[10-11]。相关文献报道[12]计算机辅助检测（computer-aided detection，CAD）胸片解读分析系统可对结节区域进行增强显示，使一些隐匿的可疑肺部结节从重叠的解剖组织区域凸显出来，可降低肺结节的漏诊率。

综上所述，本研究表明，DR 影像表现整体观比较强，能够较好地区分肺内孤立性结节的良恶性。DR 费用低、检查方便，在社区疾病筛查中仍是胸部检查的首选方法。不足之处DR对孤立性肺结节的细节观察仍然不够全面，密度分辨率不如CT。DR 对于肺小微结节的显示有比较高的难度，但对于≥0.8 cm 的孤立性肺结节仍然具有良好的显示。对于一些DR难以区分良恶性的孤立性肺结节，需要结合CT 检查来判定。