床旁超声测量膈肌移动度在儿科肺炎中的诊断价值分析

张 艳，李 艳

（1 泰安市妇幼保健院超声科 山东 泰安 271000）（2 泰安市妇幼保健院儿内科 山东 泰安 271000）

在儿童中，肺炎是最常见的一种疾病，也是最主要的致死治病。有资料表明，该病的病死率在五岁以下的儿童可高至14%[1]。肺炎是由于病原体感染、呼吸道异物或过敏反应导致的肺部感染所致，尽管新生儿肺炎会同时伴随发热、咳嗽、气促、发绀、肺部细湿啰音等一系列的临床表现，但是由于其临床症状并不是很明显，如果仅仅根据上述的临床表现和X 线胸片来诊断，很可能会造成误诊和漏诊[2]。小儿肺炎的确诊以病史、临床症状体征及胸部X 线、CT 等辅助检测为主，但均有其自身的缺陷[3]。胸部X 线的结果受儿童体位、报告医师等内外因素的干扰较大。尽管胸部CT 已被公认为“金标准”，但患儿仍要承担转运风险，且可能会造成严重的放射损伤和高昂的医疗费用[4]。近几年，因床旁超声的简便、低成本、无辐射等优势，在肺功能诊断的领域得到广泛的关注，在成人、新生儿和儿童等多种呼吸系统的治疗中扮演着举足轻重的角色[5]。有报道指出，利用床旁超声可以对小儿肺炎患者进行膈肌移动度的评估，可作为婴儿感染性肺炎的早期诊断依据[6]。另外有研究提出，应用床旁超声检查肺动脉压力、肺血管阻力等指标对婴儿肺动脉高压的判断是很有价值的[7]。然而，有关其敏感性与特异性的相关报道还很缺乏。因此本文床旁超声测量膈肌移动度在儿科肺炎中的诊断价值，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取泰安市妇幼保健院2021年1月—2022年12月收治的儿科肺炎患儿68 例作为观察组研究对象，另选取同期68 例健康儿童作为对照组研究对象。并将观察组患儿中按照病情严重程度分为轻症肺炎组（n=40）和重症肺炎组（n=28）。观察组中有男性患儿34 例，女性患儿34 例，年龄28 d ～14 岁，对照组中有男性儿童40 例，女性儿童28 例，年龄26 d ～13 岁。两组儿童一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。观察组的纳入标准：①经诊断确诊为儿科肺炎，诊断标准参照儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）[8]；②临床症状，如呼吸困难、体温异常、咳嗽等；③肺内闻及湿啰音；④胸部X 射线平扫，发现有不规则的、不一致的斑片状。对照组的纳入标准：①具有完备的临床数据；②为健康体检儿童。排除标准：①缺乏相关数据；②有其他合并症，如肺出血或气胸；③有气道阻塞症候群；④由于有较大的胸壁包扎或有较大的皮肤气泡等不能进行床旁超声检查的患者。

1.2 方法

采用迈瑞M9 便携彩超机对所有儿童进行床旁超声检查，选择高频线阵探头，频率（5 ～10）MHz。将患儿体位换成仰卧位，在静息的情况下，把探头放在右边腋前与肋弓下缘的交汇点上，用肝脏作为声窗，来检测右边的膈肌的移动程度[9]。当在二维超声波扫描下，发现一个膈肌后，采样线与膈肌相平行，然后转换成M形的超声波，来检测膈肌的活动范围，并在3 个呼吸循环中，将最大与最小的活动范围之间的间隔进行比较，最后得出的平均值就是最后的结果。以上步骤完成后，将儿童置于左侧卧位，收集三尖瓣反流及肺动脉瓣反流的频率，并测定三尖瓣最大反流速度（tricuspid systolic regurgitation velocity,TRV）及右室流出道时间-速度积分（time velocity integral of the right ventricular outflow tract，TVIRVOT）；用改进的伯努利（Bernoulli）公式计算了三尖瓣反流方法的肺血管压力[10]，并计算了三尖瓣反流峰值速度[ΔP=4V2=右心室收缩压-右心房压，V=三尖瓣反流峰速度]；以右心房大小来估算出右心房压力，具体情况包括：右心房大小是正常，下腔静脉内径正常（＜15 cm）[11]。深吸气时下腔静脉管腔塌陷率如超过50%，那么就说明右心房压为5 mmHg（1 mmHg ≈0133 kPa）。右心房轻度扩大的情况下，下腔静脉内径临界15 ～20 cm，如果深吸气时下腔静脉管腔塌陷率没有超过50%，则表示右心房压=10 mmHg。肺血管阻力=（TRV/TVIRVOT）×10+0.16[12]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对采集的数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，使用t检验进行分析；计数资料采用频数和百分率[n（%）]表示，使用χ2检验进行分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组儿童膈肌移动度、肺动脉压力和肺血管阻力对比

和对照组相比，观察组患儿的膈肌移动度更高，肺动脉压力更高，肺血管阻力更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组儿童膈肌移动度、肺动脉压力和肺血管阻力对比（±s）

表1 两组儿童膈肌移动度、肺动脉压力和肺血管阻力对比（±s）

组别膈肌移动度/cm肺动脉压力/mmHg肺血管阻力/wood观察组（n=68）0.95±0.2338.74±12.342.56±0.66对照组（n=68）0.80±0.0319.23±4.321.87±0.21 t 5.21212.4564.674 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同病情程度儿科肺炎的膈肌移动度、肺动脉压力和肺血管阻力比较

与轻症肺炎组患儿对比，重症肺炎的患儿的膈肌移动度、肺动脉压力和肺血管阻力更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同病情程度儿科肺炎的膈肌移动度、肺动脉压力和肺血管阻力比较（±s）

表2 不同病情程度儿科肺炎的膈肌移动度、肺动脉压力和肺血管阻力比较（±s）

组别膈肌移动度/cm肺动脉压力/mmHg 肺血管阻力/wood轻症肺炎组（n=40）0.89±0.1230.45±6.742.24±0.36重症肺炎组（n=28）1.23±0.2352.67±9.343.41±0.52 t 6.83416.72313.895 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 诊断效能分析

依据AUC 及标准误，采用Z检验AUC 差异：肺动脉压力与肺血管阻力的AUC 比较，差异有统计学意义（Z=3.35，P=0.001）；肺动脉压力与膈肌移动度的AUC 比较，差异有统计学意义（Z=6.85，P＜0.001）；肺血管阻力与膈肌移动度的AUC 比较，差异有统计学意义（Z=3.77，P=0.001），见表3。

表3 膈肌移动度、肺动脉压力、肺血管阻力诊断新生儿肺炎的效能分析

2.4 预测效能分析

依据AUC 及标准误，采用Z检验AUC 差异：肺动脉压力与肺血管阻力的AUC 比较，差异无统计学意义（Z=1.31，P=0.190）；肺动脉压力与膈肌移动度的AUC 比较，差异有统计学意义（Z=2.29，P=0.022）；肺血管阻力与膈肌移动度的AUC 比较，差异无统计学意义（Z=1.38，P=0.167）。见表4。

表4 膈肌移动度、肺动脉压力、肺血管阻力预测新生儿肺炎的效能分析

3 讨论

过去，小儿感染性肺炎的诊断主要是X 线胸片和胸部CT[13]。但临床应用中，临床上常会发现，儿童肺炎如果肺部实变化量很少（10 cm 以下），胸部X 光机对疾病的确诊可能会有一定的误差，且疾病发展迅速，且X光机具有强烈的放射源，不能重复应用。目前，在临床上，以胸部CT 为“金标准”，但是，这种检查方式，由于其辐射量过大，不适用于小儿。随着床边彩超检测儿童肺泡间质综合征、A 线消失、胸膜线和B 线的改变，可为儿童肺泡间质综合征的诊断和治疗奠定基础[14]。这一技术应用于治疗新生儿性肺炎，是一种很有前途的方法。

通过对儿科肺炎的临床研究，我们认为利用床边彩超检测膈肌移动度对于儿童性肺炎的诊断是非常有用的。膈肌是人体最重要的一块肌肉，它可以在人体内形成呼吸的力量，为人体的静息肺部通气。儿童在平稳呼吸时，其膈肌的活动程度较一般成年人较差，初步认为这是由于儿童的呼吸系统还没有成熟，所以其肺部的通气性较差。本研究结果显示，重度肺炎患儿与普通儿童相比，其膈肌移动度明显增加，表明小儿肺炎患儿膈肌移动度可能发生改变。本研究还发现小儿肺炎患儿膈肌移动度与正常儿童相比较高，提示膈肌移动度在儿科肺炎患儿中会发生改变，但差异无统计学意义，说明儿科肺炎早期时无明显缺氧，膈肌移动度的变化就不明显，但随着病情的家中，缺氧状态加重，膈肌移动度也会随之越来越增加。因此，当小儿膈肌移动度扩大时，应注意小儿肺炎病情的加重可能。但是，如果是轻度的小儿肺炎，诊断起来会有一些难度。此外，有研究显示，肺炎患儿的呼吸频率不规律可能会影响膈肌移动度的测量准确性，故不宜将其作为儿童期肺炎的一个独立的检查指标。根据有关文献，儿童肺炎发生发展过程中，炎症因素可减少肺部弥漫的区域及弥漫的时间，从而产生一系列的缺氧、酸中毒等症状，这些症状的出现会使肺部细胞肿胀，血管痉挛，造成肺部血管内压增加[15]。因此，测定肺血管内压在小儿肺炎的临床应用中是很有意义的。目前，临床上主要通过右下静脉置管来测量肺血管内压，但这是一种有创伤性的方法，在儿童中很难进行此类有创的测试。

床旁超声检查利用三尖瓣反流的差异，结合肺动脉的频率分析，可以对患儿进行肺动脉压力的评估，并可以对患者进行肺部血流动力学评估。本研究结果显示，观察组患儿的肺动脉压力明显升高，而重症患儿比轻症患儿更有升高的趋势这表明，肺动脉压力测定对于新生儿肺炎的临床诊治具有一定的指导意义。此外，我们还观察到，在使用床旁超声测定肺血管阻力时，由于肺动脉压力过大，肺血管阻力也随之增大；基于此，我们提出：应用床边超声监测小儿肺动脉压及肺血管的动态改变，可以快速、准确地评估小儿肺炎的病情改变，从而为小儿肺炎的临床诊治奠定基础。

综上所述，床旁超声在儿科肺炎的检查中对膈肌移动度、肺动脉压力和肺血管阻力都有着较高的实用价值，且灵敏度和特异度都较高，在临床中可以运用推广。